HISTOLOGIE
Nous ferons précéder la description histologique du sarcome lipoblastique myxoïde, de quelques brèves données sur l'origine des tumeurs du tissu adipeux : la souche lipoblastique.
Nous décrirons ensuite l'aspect microcopique de ce lipome embrÿonnaire. Puis nous envisagerons la place de ce lipome parmi les tumeurs du tissu adipeux. Enfin nous étudierons les problèmes que pose son diagnostic histologique.
I. — L'origine commune des tumeurs du tissu adipeux, la souche lipoblastique.
Envisageons d’abord l'histogénèse normale. du tissu adipeux. De même que les autres éléments différenciés du tissu conjonctif, il provient d’une souche commune : la cellule du mésenchyme ‘embryonnaire. Il est d’autant plus intéressant d'étudier ici ce mésenchyme, que le lipome embryonnaire que nous avons en vue, est fait précisément de cellules néoplasiques très jeunes, encore peu différenciées, et qui ne sont souvent pas très éloignées dans leur évolution, de la cellule originelle.
Le mésenchyme se différencie de très bonne heure chez l'embryon. C'est un tissu de remplissage fait de cellules habituellement étoilées, et qui comble les espaces laissés entre les feuillets épithéliaux. Ces cellules étoilées sont anastomosées entre elles en un réseau dont les trabécules s'orientent en tous sens. Entre les mailles de ce réseau, une substance interstitielle mucoïde. La cellule mésenchymateuse primitive peut évoluer dans des sens très divers : Elle possède des potentialités variées et étendues. Du mésenchyme primitif dérive aussi le tissu conjonctif, la cellule mésenchymateuse donnant le fibroblaste. D'autre part, un élément cellulaire particulier du mésenchyme, l'hémohistioblaste de Ferrata est à la base des systèmes myéloïde (souche de la lignée rouge et blanche du sang)
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lymphoïde (souche de la lignée lymphoïde et des lymphocytes) ainsi que du système réticulo-endothélial, ou histio-monocytaire.
Mais la plus grande partie du mésenchyme donnera le tissu cconjonctif, tissu de soutien, aussi tissu plus « noble » : graisse, cartilage, os.
Dans les cultures de tissus, tous les éléments qui sont d’origine mésenchymateuse, retournent rapidement à un état analogue à celui du mésenchyme primitif.
Aüinsi, parmi les diverses fonctions que va assumer la cellule mésenchymateuse, l'une d'elles sera la mise en réserve de graisse. Cette graisse apparaîtra sous forme de grains, puisde globules, et au cours de cette différenciation progressive de la cellule mésenchymateuse, on parlera de lipoblaste, puis de lipocyte.
Où et comment apparaît le tissu adipeux ?
Il se forme à partir d’ébauches, les lentilles adipeuses, dont le nombre et la situation semblent ie pour chaque espèce animale. Dans les premiers temps de la vie embryonnaire, on ne le trouve que dans le tissu conjonctif sous-cutané.
À ce niveau, dans le mésenchyme, apparaît uné assise spéciale, représentée par de nombreuses ébauches vasculaires sanguines. C'est la couche panchoroïde. De sa partie profonde partent peu à peu des capillaires qui s’enfoncent dans le mésenchyme plus profond et indiquent le lieu de formation des ébauches adipeuses.
Là se rencontrent de petits groupements cellulaires, dont les éléments se sont détachés des lamelles du réseau mésenchymateux en voie de transformation: Ce sont des cellules polyédriques ou arrondies, à cytoplasme parfois d'aspect spongieux, pourvu d’un abondant chondriome. C'est la période d'activité cellulaire maxima en vue de l'élaboration lipidique. Ce sont les spongiocytes (dont Geschickter. dans sa classification des tumeurs graisseuses fait le point de départ de ce qu'il appelle le lipome embryonnaire).
Ces cellules, fait essentiel, sont en étroite liaison avec les capillaires sanguins. Elles sont rangées le long des vaisseaux, offrant ainsi un aspect épithélial. Le système capillaire se développe richement entre les cellules qui restent longtemps de petite taille et contiennent encore un peu d’enclaves graisseuses sous forme de quelques petites vacuoles claires. Parfois ces cellules sont disposées en cordons pleins le long des capillaires, et rappellent la structure des glandes endocrines.
Puis certaines cellules deviennent plus volumineuses, tandis qu'apparaissent de fines gouttelettes, qui sont dissoutes par les solvants
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habituels des graisses en laissant des alvéoles claires. Ces gouttelettes, séparées par de minces bandes de cytoplasme, finissent par confluer, refoulant le noyau à la périphérie, contre la membrane cellulaire dont f' interprétation est d’ailleurs bien discutée.
Nous n’entrerons pas dans le détail des nombreuses Re que soulève la question de la membrane de la cellule adipeuse. Il semble bien actuellement qu'il ne s'agisse pas là d'une véritable pellicule entourant la cellule. Une couche de cytoplasme persiste autour de la grosse goutte de graisse, et un filet de fibres grillagées, formant une sorte de panier réticulé enveloppe le tout. Ces fibres, qui anastomosent entre elles les cellules adipeuses, naissent au voisinage des fibroblastes du tissu conjonctif environnant, et sous leur action.
Outre les cellules adipeuses adultes, ou vésicules adipeuses, on trouve chez l'embryon au voisinage des capillaires, d’autres éléments cellulaires, les mastocytes, tantôt globuleux, tantôt présentant des prolongements. Îls forment de petits groupements cellulaires à granulations cytoplasmiques basophiles caractéristiques. À mesure que ces granulations spécifiques se développent, les cellules se détachent, et parfois, à leur voisinage, le long du capillaire, on peut observer de longues traînées de grains basophiles; peu serrés et libres.
Mais ces mastocytes sé distinguent des cellules adipeuses non seulement par leurs granulations basophiles, par l’absence de graisse, mais par leur siège. Ils sont en effet uniformément répandus dans le derme, les muscles, le tissu cellulaire sous-cutané.
Signalons enfin que les mitoses, bien entendu, ne se produisent que dans les cellules encore indifférenciées. On ne trouve pas de division dans les cellules adipeuses en cours de différenciation et de détachement. C’est là la phase de pleine activité élaboratrice spécifique. Alors elles ne se divisent pas. Une fois parvenue à l'âge adulte la cellule adipeuse ne se divise pas non plus.
Ces notions d’histogénèse sont intéressantes à rappeler à plus d'un de vue
1°) elles expliquent l'aspect histologique néoplasique ;
2°) l’histogénèse du tissu graisseux permet de comprendre le groupement des cellules néoplasiques au sein de la tumeur, notamment leur aspect presque épithélial, leur disposition particulière qui rapelle les ébauches graisseuses de l'embryon ;
3°) au point de vue cytologique on retrouve dans ces néoplasmes la présence de mastocytes, l'existence d’un éticulum en panier
4) enfin s'explique la possibilité de rencontrer des éléments cellulaires évoluant dans le sens hématopoïétique.
II. — Aspect microscopique des sarcomes lipoblastiques ‘ myxoïdes. . 0
A première vue, rien né permet de penser à une tumeur du tissu graisseux. En effet les techniques habituelles d'un examen histologique : inclusion à la paraffine, colorations courantes, dissolvent les graisses, et ainsi un tel sarcome lipoblastique risque d'être méconnu. D'autant que les cellules graisseuses qui le constituent n arrivent pas à un degré de différenciation tel qu’elles soient plus facilement reconnues sans l'emploi de techniques particulières, comme cest le cas pour le lipome banal, dont l'aspect est caractéristique et peut se passer de coloration spéciale des graisses.
Ainsi, à un premier examen, sans technique particulière, on est en présence d’un tissu mésenchymateux peu différencié, dont l'aspect d'ensemble fait penser, selon l’abondance de la substance intercellulaire et le groupement des cellules, tantôt à un myxome, tantôt parfois à un sarcome fibroblastique en collagène.
Au microscope, on voit partir de la mince capsule qui entoure la tumeur, des axes conjonctifs qui délimitent plus où moins des lobules de tailles diverses. Ces axes sont empruntés par de nombreux vaisseaux dont les ramifications forment un riche réseau capillaire.
La densité des cellules est dans l’ensemble faible. On a parfois l'impression d’un tissu cellulaire lâche infiltré par l’œdème. Mais les cellules sont très inégalement réparties. Elles sont beaucoup plus nombreuses en 2 points
1) autour des capillaires ;
2) sous la capsule, car elle est elle-même microscopiquement bien vascularisée.
En s’éloignant de ces deux localisations principales, on les voit s’espacer et se disperser dans une substance fondamentale séro-muqueuse évoquant le liquide d'œdème, et ne présentant aucun élément
différiencié. C’est cette substance fondameñtale gélatineuse, parfois même liquide, qui donne sa consistance particulière à la tumeur, et qui peut s’écouler de la tranche de section laissant au reste un aspect pseudo-kystique. Les axes conjonctivo-vasculaires, revêtus d’amas cellulaires denses, donnent ainsi macroscopiquement, l'aspect par places, de végétations anfractueuses.
La cellule tumorale est assez polymorphe : arrondie, ou polyédrique par pression réciproque, ou allongée, ou encore souvent étoilée, avec des prolongements rameux. Elle mesure en général
15 à 20 u. Elle est seulement un peu plus petite que la cellule de la graisse fœtale. ,
Le cytoplasme présente des vacuoles, petites gouttes claires, tantôt nombreuses et fines, tantôt peu nombreuses et volumineuses. Parfois ce sont de petits amas uniformes, par confluence de plusieurs gouttelettes. Cet aspect évoque le stade primitif, lipoblastique, du développement de. la cellule adipeuse normale.
Le noyau, mesurant 5 à 7 y, est ovoïde, régulier, très colorable, parfois il est hypertrophié, atteignant jusqu'à 15 y. Les monstruosités nucléaires, indice morphologique de malignité, sont très rares. [l est possible que quelques noyaux nonstrueux soient le fait de cellules macrophagiques lipophages.
Ces cellules sont réunies par un feutrage très fin de fibrilles. formant une sorte de panier réticulaire qui est argyrophile, et colorable par l’hématoxyline au fer. Il ne donne pas les réactions du, collagène. Pour Shaw, une telle disposition existe dans le tissu graisseux embryonnaire, mais n'est plus retrouvée dans le lipome ordinaire, ni dans le tissu adipeux du nouveau-né et de l'adulte. Elle serait caractéristique de l'origine des cellules dans le tissu graisseux.
A côté de ces éléments tumoraux d'aspect embryonnaire on rencontre en petit nombre des éléments plus évolués, pouvant aller jusqu'à l'aspect de la vésicule adipeuse adulte, caractéristique même avec les techniques courantes, avec son aspect de bague à chaton. De telles vésicules adipeuses, de dimension plus grande que les autres cellules néoplasiques, mais plus petites que la cellule adipeuse normale, sont isolées, ou groupées en petits amas, au sein de la substance intercellulaire, à distance des capillaires. C’est en effet autour des capillaires, ainsi que sous la capsule, que se rencontrent les cellules les moins différenciées. C'est seulement dans ces zônes d’indifférenciation cellulaire que l'on peut trouver des mitoses. Les cellules plus évoluées ne se divisent plus.
Insistons sur la richesse de la tumeur en vaisseaux capillaires sangums. Les cellules les plus jeunes sont accumulées autour de ces néo-vaisseaux. Cette disposition rappelle les ébauches graisseuses de l'embryon. Lorsque les cellules sont régulièrement alignées le long des vaisseaux, l'aspect évoque celui d’un épithélium.
Au sein de la tumeur, dans la substance mucoïde inter-cellulaire, peuvent se rencontrer des lacunes lymphangiectasiques. Cette associa-
tion d’un liposarcome avec des lymphangiectasies serait fréquente — et elle serait surtout l'apanage des tumeurs périnerveuses.
Au total, en utilisant les techniques courantes, on risque de méconnaître cette forme myxoïde du sarcome lipoblastique, et d'en faire une tumeur conjonctive peu différenciée, ou un myxome. Cependant l'aspect cellulaire particulier : la cellule à protoplasme finement alvéolaire (le spongiocyte graisseux) le réticulum péricellulaire, la disposition des amas cellulaires autour des vaisseaux, doivent attirer l'attention.
L'emploi des méthodes de recherches particulières aux graisses fait faire immédiatement le diagnostic. On utilise des coupes faites par congélation, puis colorées par les réactifs habituels des graisses (rouge Soudan, Soudan III, rouge Scharlach, noir Soudan, etc.).
L'aspect cellulaire est exactement superposable à celui obtenu au moyen des techniques courantes, mais presque toutes les cellules tumorales apparaissent sous leur véritable nature. Les granulations, les vacuoles claires trouvées dans les coupes faites sans coloration des graisses, apparaissent alors électivement colorées. Tous les stades de l'histogénèse des cellules graisseuses peuvent être retrouvés, depuis la cellule mésenchymateuse encore indifférenciée, jusqu'aux vésicules adipeuses adultes. Les cellules les plus nombreuses sont celles qui sont très jeunes et peu différenciées, de petite taille.
Dans le cytoplasme de ces éléments les plus Jeunes, on peut ainsi voir apparaître des granulations dispersées, électivement colorées. Puis elles s’accroissent, confluent, avec un aspect muriforme,. tandis que le noyau, encore peu déformé, reste au centre de la cellule. Enfin les gouttelettes fusionnent en une seule, qui remplit la cellule devenue sphérique, tandis que le noyau est refoulé à la périphérie
Il est fréquent de rencontrer, à côté de cellules subissant l’évolution adipeuse, quelques mastocytes, avec leurs granulations baso-
- philes, colorées par le bleu de méthylène. Ceci est conforme à ce que l’on observe dans l’histogénèse du tissu adipeux normal.
La substance fondamentale est toujours colorable par le mucicarmin, plus ou moins vivement selon les régions, ce qui indique une concentration du mucus très variable et inégale.
Cette substance, la mucine, définie par ses réactions colorantes (colorabilité par le muci-carmin, métachromasie par la thionine), ne se retrouve pas dans le cytoplasme de la cellule tumorale, ni dans ses inclusions. C’est là un fait important, qui permet d'éliminer le myxome, et d'envisager la production de mucus par ces tumeurs
comme secondaire. Ce qui est essentiél, c’est la présence de graisses intra-cellulaire élaborée par des cellules néoplasiques bien vivantes.
L'étude histochimique de la cellule néoplasique montre qu'il s'agit soit de graisses neutres (c’est-à-dire de glycérides, composants principaux du tissu graisseux) soit de mélanges lipo-lécithino-cholestérimiques, colorables en noir par la réaction de Smith-Dietriech.
Au point de vue histo-chimique, les sarcomes lipoblastiques peuvent donc être différents les uns des autres. Il semble cependant que les éléments adipeux indifférenciés, donnent des réactions histochimiques moins nettes, que certains éléments plus avancés dans leur différenciation.
On ne sait pas s’il y a un rapport entre la variété de matière grasse et le type histologique. À vrai dire, ce domaine de l'histochimie à été encore fort peu exploré.
Tel est l'aspect histologique de ces sarcomes lipoblastiques myxoïdes. En examinant de nombreuses coupes on trouve parfois, à côté des aspects cellulaires décrits, et qui sont la règle, quelques formes aberrantes. Elles traduiraient les potentialités de la cellule mésenchymateuse vers le fibroblaste du tissu conjonctif commun. Ce
I) un aspect parfois rencontré, rappelle. l’évolution de la cellule mésenchymateuse vers la fibroblaste du tissu conjonctif commun. Ce sont des cellules fusiformes, ressemblant au fibroblaste. Mais, fait caractéristique, elles contiennent encore des gouttelettes de graisse. La structure change parfois davantage : la graisse disparaît, les cellules sont entrelacées, ou séparées par des bandes de collagène, caractéristique du tissu conjonctif commun. C’est l'aspect d’un sarcome fibroplastique fuso-cellulaire. 4
2) un autre aspect aberrant est celui réalisé par des cellules épithélioïdes atypiques, à grand noyau parfois monstrueux, et abondamment pourvu d’un protoplasme acidophile.
3) Parfois l'évolution de certains éléments mésenchymateux se fait vers les types mycloblastique et érythroblastique, Cet aspect, pour rare qu'il soit, témoigne de la plasticité de cette cellule néoplasique de souche mésenchymateuse.
Enfin certains auteurs (Goormaghtigh) ont insisté sur les modifications que subit le tissu adipeux normal où se développe la tumeur. Ces phénomènes régressifs aboutissent à une atrophie parfois des plus
nettes. Il en résulterait un dépôt de fibrine qui amorcerait la formation de fibrilles collagènes au moment ‘où les lipoblastes mésenchymateux envahissent le territoire envisagé. Le aspect myxomateux serait ainsi
préparé par l’atrophie du tissu au sein duquel évoluera le processus néoplasique.
Caractères morphologiques de malignité
Nous les étudierons en nous plaçant uniquement au point de. vue histologique, faisant abstraction des données cliniques (qui ont une part des plus importantes dans la détermination de la malignité de telles tumeurs).
Les cellules de ce lipome sarcoblastique myxoïde, gardent tous les traits morphologiques du stade embryonnaire. Ce sont des cellules très jeunes. C’est seulement parmi elles que l’on peut rencontrer des figures de division. Les anomalies et monstruosités cellulaires et nucléaires, pour rares qu’elles soient, n’en finissent pas moins par être trouvées, et donnent un caractère de malignité incontestable à ces tumeurs. On les trouverait d’une part dans les cellules les plus jeunes, d’autre part dans l’endothélium des capillaires. Mais, encore une fois, ces monstruosités sont extrêmement rares,
De plus, la densité des cellules au voisinage des vaisseaux .et de la surface, semblent ‘conférer un caractère de malignité supplémentaire. Si, en s'en tenant aux données histologiques, on essayait de poser un pronostic, celui-ci paraîtrait plus sombre pour les lipomes embryonnaires que pour des lipômes plus complètement évolués, dont la structure semble de tout repos. En réalité, il n'y a pas, semblet-il, de parallelisme entre la malignité morphologique et l’aggravation du pronostic. C’est là une leçon tirée de la clinique. Certains lipomes profonds, très différenciés, dans la plus grande partie de leur étendue, sont cliniquement d’une malignité incc"testable, alors que des formes peu différenciées, telles que ces lipomes embryonnaires sont quelquefois d’une malignité clinique moindre. Il n'en reste pas moins que ce sont des tumeurs dont le pronostic doit toujours être des plus réservés.
La place du lipome embryonnaire parmi les tumeurs malignes
du tissu adipeux :
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Toutes ces tumeurs sont caractérisées par la secrétion intracellulaire de graisse par des éléments néoplasiques bien vivants. Mais ce caractère appartient à plusieurs variétés structurales. On Deë distinguer 3 variétés :
1) le sarcome lipo et fibro-blastique ;
2) le sarcome lipoblastique myxoïde (ou lipomé embryonnaire myxoïde) ;
3) les liposarcomes, ou lipomes malins.
Les 2 premières variétés sont très voisines. La graisse y est en effet secrétée par des-cellules très peu différenciées, qui rappellent les éléments des ébauches graisseuses de l'embryon, et qui atteignent rarement le stade adulte.
__ Ces 2 formes ont été désignées par Delachanal, sous le nom de. tumeurs métatypiques « sarcomateuses » et (« myxomateuses ».
Le sarcome lipo et fibroblastique, qui représente la première variété est d’une grande ressemblance avec un sarcome fibroplastique pur, pauvre en collagène. Cependant, on peut mettre en évidence, par l'emploi des techniques particulières à la recherche des graisses, des gouttelettes graisseuses très fines dans ces cellules fusiformes qui ressemblent au fibroblaste. Mais même sur les coupes ordinaires, les cellules ont un protoplasme alvéolaires, leur donnant un aspect spumeux que ne possède pas la cellule sarcomateuse fibroblastique pure. Les noyaux monstrueux y apparaissent plus fréquemment que dans la forme myxoïde.
La deuxième variété est cette forme myxoïde que nous avons décrite. |
La troisième variété est constiuée par un groupe assez peu homogène de sarcomes dits lipoblastiques, ou lipomes malins. Il est fait de toutes formes de sarcomes secrétant de la graisse, dont les cellules ont dépassé le stade embryonnaire, et sont souvent d’une atypie extrême. Sur les coupes, la tumeur offre par place l'aspect d'un lipome bénin, avec sa structure typique. Mais ailleurs on trouve des zones complètement atypiques. Si le plus souvent on peut y mettre en évidence des gouttelettes graisseuses intracellulaires, il est des zones où les éléments néoplasiques sont complètement dépourvus d'encläves graisseuses. C’est le groupe des tumeurs atypiques, telles que les a défini Delachanal, On ne peut les rattacher à des productions tumorales du tissu adipeux, que lorsqu'on peut y trouver des zones encore typiques, ou métatypiques au sens de Delachanal.
Toutes ces tumeurs ont dans l’ensemble une structure homogène. Parfois elles renferment les divers types histologiques énumérés cidessus. Il y a lors plusieurs centres de prolifération dont la vitesse est variable. C'est ainsi que dans des zones différenciées, ayant la structure . d’un lipome, persistent souvent des bandes cellulaires embryonnaires, qui sont faites d'éléments fertiles, point de départ de nouvelles vagues de multiplication lipoblastique, ou lipoñibroblastique, qui se substituent peu à peu à ces plages purement lipomateuses.
Parfois même, la structure est encore plus polymorphe. Des éléments néoplasiques, toujours d'origine conjonctive, mais provenant d'une souche mésenchymateuse ayant évolué dans un sens différent, se développent conjointement, On peut ainsi avoir à faire à des lipomyxomes, à des thondroliposarcomes, etc...
