RO DIE

petit que 6°. L'’angle * devient, par l’ablation de la rotule, 90°--6° — 84°. Cela fait une diminution relativement faible de 1/15°. Cette diminution apparaîtra plus minime encore si nous considérons le sinus, car, au voisinage de 9°, une variation d’arc de 6° se traduit par une variation de sinus pratiquement nulle.

2° Dans un deuxième cas, nous supposerons le fémur mobile autour du tibia fixe. Reprenons la position d'équilibre de l’étude précédente : la cuisse à

angle droit sur la jambe, conformément à la figure 2.

lreure II

À l'extrémité proximale du fémur s'applique une force

P représentant le poids du corps. Pour lutter contre P, le quadriceps utilise une force étalée sur toute la longueur du fémur et dont la composante est appliquée en F. Nous voyons que F se transmet à la tubérosité antérieure du tibia grâce à la corde tendineuse

passant sur la poulie fémorale. Or nous savons que,

NS SEC de chaque côté d’une poulie en équilibre, les forces sont égales. F égale donc Q. Et nous retombons dans le cas précédent.

3° Envisageons la position d'extension, le membre à angle droit sur le bassin, conformément à la troisième figure. Dans cette position, les surfaces de contact

Fieure TITI

fémoro-tibiales sont élargies, la partie intérieure des condyles présentant une surface sensiblement plane ou tout au moins à circonférence de grand rayon d’après les mensurations de Weber. Par ailleurs, l’épine antérieure du tibia apporte un point de contact supplémentaire et reporte en avant le point d'appui du levier : nous avons pu nous en convaincre sur le cadavre. La force Q du quadriceps lutte ici contre le poids de la jambe. Décomposons cette force en deux

résultantes : l’une Q, pas ou peu efficace, paral-

HR

lèle à l’axe du membre, l’autre Q, perpendiculaire à cet axe et parallèle à la force P mais de sens contraire : Q, — Q sinus *. Nous voyons que cette force dépend, ici encore, d’un angle v. Si l’angle égale 0, la force est nulle. Plusieurs facteurs contribuent selon nous, à ouvrir cet angle. C’est tout d’abord la masse musculaire qui fait un relief en avant des os ; c’est la trochlée qui fait une avancée légère sur le plateau tibial, mais c’est aussi la rotule qui participe pour une bonne part au relief. Les mesures, nécessairement très approximatives que nous avons prises tant sur le cadavre que sur des radiographies, nous donnent un angle : égal à 20° environ. La contribution de la rotule à cet angle est, d’après nos estimations précédentes, encore valables pour cette position, de 6° environ, soit à peu près le tiers. La diminution d’angle garde dans le cas envisagé, toute sa valeur, car pour les petits angles, les variations de sinus sont proportionnelles à celles des angles.

Il est évident qu'ici encore nous pouvons retourner le problème et,-considérant le système poulie-corde en équilibre que constitue le tendon quadricipital passant sur la trochlée fémorale, appliquer le même raisonnement à l'extension de la cuisse sur la jambe immobile dans la position debout.

C’est ici, à notre avis, que la rotule joue son rôle principal. On conçoit l'importance que prend l’agrandissement de l'angle “ dans l'extension forcée. © donnant son maximum par le jeu d’une impulsion nerveuse poussée à son paroxysme, Q, ne dépendra

plus alors que de l'ouverture de l’angle * et par con-

Re

séquent, pour un tiers, de la présence ou de l’absence de rotule. Sans doute, dans la vie courante, dans l’accomplissement des actes journaliers, ce déficit passera inaperçu et sera négligeable. Mais il pourra se manifester chez la danseuse qui fait des pointes, chez le sportif qui, dans un saut, ne quitte la terre qu’en fin d'élan, chez le skieur qui se livre aux prouesses du saut sur tremplin. Cette épreuve du saut nous paraît être la pierre de touche de l'utilité de la rotule. C’est

aussi l'avis du docteur Jacques Roux.

Ce même chirurgien nous écrit que la rotule « règle la tension élastique optima du quadriceps en vue de la meilleure utilisation de la force de traction du quadriceps, laquelle force est alternativement une force extensive et une force de freinage (lors de la flexion), ces deux forces jouant alternativement lors du saut (à skis) », et il conclut en disant, par une nouvelle comparaison mécanique d'inspiration très moderne « que la rotule est un peu comme une boîte de vitesse ». Nous laissons à son auteur la responsabilité de sa con-

ception originale et de sa métaphore hardie.

Malgré les rôles divers qu'on lui attribue et que nous lui avons reconnus, la rotule laisse l'impression d'un organe sinon inutile, comme l'écrit Poirier, du moins peu utile. Par contre, le rôle du surtout ligamenteux et des ailerons en particulier, apparaît primordial à tous les auteurs pour la conservation du mouvement d'extension. La rotule peut être fracturée,

extirpée, absente, l’extension restera bonne si les aile-

Sf'JpeS

rons rotuliens sont intacts. Les faits le prouvent surabondamment, Pour nous en convaincre, nous allons étudier les cals fibreux consécutifs aux fractures de la rotule mal ou non traitées.

C'est Chaput qui, dans sa thèse publiée en 1898 et dans un article de la Semaine Médicale de 1891, a mis au point cette question des cals fibreux. Il en fait une analyse très précise, trop précise et trop schématique aux dires de certains. Sa classification n'en a pas moins un avantage didactique indiscutable et garde sa place dans tous les livres classiques. C’est l’allongement de plus de 5 cms que nous voulons étudier, c’està-dire le cas cinquième de Chaput. Dans cette hypothèse, la rotule est divisée en deux fragments, un fragment supérieur qi, ascensionnant avec le tendon du quadriceps rétracté, perd tout contact articulaire avec la trochlée fémorale, et un fragment inférieur retenu par le ligament rotulien. Entre les deux, un lons cal fibreux plié en accordéon, trop long pour que les mouvêments de traction du quadriceps appliqués au fragment rotulien supérieur soient transmis au fragment inférieur. La rotule est devenue inutile, le genou est comme « érotulé », pour reprendre un vocable que nous n'avons trouvé que sous la plume du docteur Roux, et qui nous a paru particulièrement heureux. On s'attend à ce que, dans de telles conditions, la fonction d’extension du genou soit très compromise, et cela arrive. Mais il arrive aussi qu'il n’en est rien. L'extension peut persister, réduite fréquemment il est vrai, mais parfois entière. Chaput note déjà cette possibilité dans son étude et il l’attribue, d’une part à la

conservation, au cours du traumatisme qui a brisé la rotule, d’un surtout fibreux suffisant, tendineux et aponévrotique, d'autre part à l'intégrité des ailerons rotuliens chargés de brider, d’appliquer le système tendineux quadricipital sur les condyles fémoraux à la manière, disait-il, de la jugulaire sous le menton. Aussi conseille-t-il en 1903, alors que la doctrine de l'intervention chirurgicale s’est déjà imposée, de traiter les fractures de la patelle par l’abstention, si la clinique montre que les ailerons ne sont pas déchirés, dût un cal fibreux s’interposer entre les fragments ; et il termine son article par cette boutade: « Le Roi Edouard VII se fit une fracture de la rotule. Les chirurgiens ne firent pas la suture. Le Monarque marche cependant de façon très satisfaisante. On ne s’étonnera pas, je pense, dans notre pays démocratique, si je demande pour les gens du peuple un emploi plus fréquent des méthodes aui réussissent aux Rois. » Les auteurs continuent à attribuer une très grande importance fonctionnelle aux ailerons rotuliens. Leür conservation, et leur restauration s’il y a lieu, restent la grande préoccupation du chirurgien qui intervient sur le genou. Et nous verrons, en rapportant notre observation princeps, quelle a été celle de Monsieur le

Professeur Leclerc ‘

Les exemples de cals démesurés coïncidant avec un bon usage du genou sont légion. Routier rapporte le cas d’un boucher qui, avec un écartement de 18 à 20 cms, continue à porter ses quartiers de viande ;

Bazy celui d’un homme de 57 ans qui, avec un cal