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agit par arrachement plus que par pression et, en raison de son mode d’action et de sa forme, en fonction de sa surface d’action et de sa vitesse, fait de graves délabrements dans ces mêmes tissus. L’éclat d’obus en question, qui a « fracassé la rotule » et « pénétré dans le genou par sa face antérieure », a dû mettre les tissus fibreux péri et pré-rotuliens dans un piteux état.

En second lieu, l’observation signale que, six semaines après la sreffe ostéo-fibreuse, la flexion atteint 30°. Elle a gagné 10° en un mois et demi. Est-ce bien le fait de la rotule qui est un organe d’extension? De celle-ci, d’ailleurs, il n’est pas question.

Enfin, si le blessé, quatre ans après la greffe, court, « arrive un des premiers » quand il s’agit « de faire un pas de course pour arriver au train », il lui reste des craquements articulaires, mais surtout une limitation de la flexion à 90° alors que le rétablissement de cette flexion semblerait, à relire l’observation de Delrez, avoir été le but de l'opération tentée. En face de ce résultat limité, nous allons rapporter des cas où la patellectomie a été suivie d’une restauration totale de la flexion et de l'extension.

En conclusion, si nous jugeons l’opération du point de vue de la greffe ostéo-fibreuse, nous la trouvons « admirable ». Si nous la jugeons du point de vue fonctionnel, nous ne pouvons pas nous dispenser de faire les restrictions qui découlent tout naturellement de l’exposé même de Delrez. Et c’est du point de vue fonctionnel que nous devons la juger ici,

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Cet historique nous a, semblera-t-il, détourné et même éloigné de notre dessein qui est de contribuer à la réhabilitation de la patellectomie. Il est donc temps qu'après avoir dénombré et-analysé ses échecs, nous relations ses succès.

Et en premier lieu, nous rapporterons les beaux résultats d’une de ces patellectomies de guerre qui ont fait un si mauvais renom à la méthode. Nous en avons retrouvé l'observation dans la thèse de Marty, plusieurs fois citée. I] s’agit d’un jeune aspirant blessé par un éclat d’obus qui, après avoir fracturé la rotule, se loge dans l’articulation. L'’orifice d'entrée n'est pas grand pour un éclat d’obus : (« comme une pièce de deux francs ». Les dégâts tendineux et fibreux doivent être peu importants, car le blessé a pu marcher et faire environ deux kilomètres, appuyé toutefois sur un camarade. L'opération est faite un peu tardivement après un premier pansement au poste de secours, 36 heures après la blessure. Le chirurgien fait l’ablation de la rotule, lave à l’éther la cavité articulaire et termine par la suture primitive de la synoviale avec quelques points libres seulement, malgré les 36 heures qui séparent la blessure de l'opération. Il a eu la main heureuse, car …l ne s’est produit ni réaction générale, ni réaction locale.

Au sortir de la gouttière où le membre a été immobilisé pendant un mois, la mobilisation passive, puis active, complétée par des massages, rend très rapidement sa mobilité au genou : en un mois environ. Quelques mois plus tard, le blessé retrouve ses compagnons d'armes dans les tranchées,

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Vingt-six mois après, son état est le suivant : il a récupéré tous les mouvements de son genou sans limitation aucune, (« il monte et descend les escaliers avec la plus grande facilité, il prend la position accroupie, s’en relève, se tient à cloche-pied, sans s’apercevoir de façon bien sensible d’une infirmité de son membre ». « Retour intégral de la flexion et de l’extension du genou. C’est seulement après une fatigue, à l’occasion d’un effort, que l'infériorité de l’article se manifeste : dans les actes habituels de la vie, elle passe inaperçue ». Le genou privé de sa rotule se fatigue pius vite et ne supporte guère des marches de plus de 10 kilomètres. L’atrophie du quadriceps est de 4 cms. environ. C’est probablement en raison de la fatigue relativement facile de l’article et de la diminution de volume du muscle extenseur, que le blessé, après un court séjour aux tranchées, a été versé dans le service auxiliaire.

Sans doute le retour des fonctions n’est pas intégral, comme l'indique l’auteur de l’observation. Il n’en est pas moins excellent, on en conviendra facilement. C'est le plus ancien cas heureux de patellectomie que nous ayons retrouvé et il est relaté dans une observation parfaitement détaillée, accompagnée des réflexions suivantes auxquelles nous ne pouvons que souscrire :

1° « Le blessé a marché après la blessure, donc le surtout rotulien devait être complètement ou à peu près, intact. Or, avons-nous dit, au point de vue fonctionnel, l’état de la rotule est peu, l’état de l'appareil ligamenteux est tout ».

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2° « Malgré l'intervention tardive, trente-six heures après la blessure, pas la moindre réaction, ni générale, ni locale, par conséquent infection nulle ou extrêmement légère, si bien qu'aucun phénomène d'’arthrite n’a modifié la séreuse. Il semble que ces deux éléments donnent la raison principale de l'excellence des ré-

sultats ».

Après la guerre, les cas de rotulectomie sont rares dans les annales de la chirurgie. Nous en avons trouvé quelques observations épisodiques qui trouveront mieux leur place au chapitre des indications, car les résultats fonctionnels ne nous en ont pas été indiqués ou

ne l’ont été que d’une façon trop imprécise.

Et nous passons immédiatement à une observation très curieuse que nous avons retrouvée dans le Bulletin de la Société des Chirurgiens de Paris (février 1931). Cette observation semble avoir échappé à ceux qui ont fait, dans leurs communications, un court rappel historique de la patellectomie en France. Blanc y rapporte le cas d’une femme de 70 ans, atteinte d’arthrite chronique des deux genoux. Peu de signes fonctionnels de nombreux craquements, mais ni douleurs, ni troubles de la marche, ni limitation des mouvements. Dans l’ensemble, par conséquent, pas la moindre gêne, quand, brusquement, la rhumatisante fait un blocage de son genou gauche, blocage irréductible. En vain s'y efforce, nous raconte l'observateur avec quelque malice, le gendre de la malade, qui est médecin. Une hydarthrose survient. Le gendre condamne sa belle-

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mèr au repos absolu au lit et, « avec un bel optrnisme, s en remet au temps et aux massages pour arranger les choses ».

Le chirurgien est appelé six semaines après l’accident. La jambe est restée en flexion à angle droit sur la cuisse, le genou est sec, mais l’atrophie quadbricipitale est très marquée. L'examen ne réveille aucune douleur. La radiographie montre avec netteté un corps étranger logé dans l’espace intercondylien à la face postérieure de la rotule.

L'opération est décidée. Mais les efforts du chirurgien sont vains. Malgré une incision en U qui, toutefois, « respecte les ailerons rotuliens », il n’arrive pas à mobiliser la rotule, bien moins encore à enlever le corps du délit. La main forcée, « approuvé par le médecin gendre de la malade », soutenu par l’idée « qu’en prévoyant le pire, c’est-à-dire l’ankylose, une jambe raide valait mieux que le membre impotent actuel », il fait l’ablation de la rotule et, grâce à cette fenêtre ouverte sur l'articulation, :il peut enlever le corps étranger et vérifier l’état des surfaces articulaires : il note la présence de productions ostéophytiques particulièrement nombreuses dans la région intercondylienne et à la face postérieure de la rotule. L'opération se termine par la reconstitution « presque complète » du surtout fibreux antérieur.

Le rétablissement se fait rapidement, dans une gouttière d’abord, sur la chaise longue ensuite, une genouillère enserrant l'articulation. « Seule l’atrophie musculaire paraissait par la faiblesse qu’elle avait en-

traînée, un obstacle à la sortie ». Et, « à sa grande

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joie », le chirurgien constate « que loin de s’ankyloser, le genou récupère peu à peu ses fonctions et que la flexion qui s’ébauche ne nuit en rien à la solidité du membre ». Au bout de deux mois, la malade reprend ses sorties, ayant retrouvé progressivement «tous les mouvements de son articulation, malgré l'absence de rotule ». Et Blanc conclut en disant : « si je vous ai retenus quelques instants avec cette observation, c’est d’abord qu'il est bon de montrer, de temps en temps, qu’une rotule n’est pas indispensable à la mobilité du genou ; mais mon but est aussi... ».

Nous ne retiendrons que cette conclusion qui illustre notre démonstration. Le cas paraissait peu favorable à une rotulectomie : il s'agissait d’un genou malade, le sujet était âgé et risquait de mal reconstituer un surtout tendineux que l'âge avait, sans doute, affaibli. L'opération avait été pratiquée très tard, alors que l’atrophie du quadriceps s'était déjà constituée. Le résultat fonctionnel reste cependant parfait. Et c’est ce qui importe à notre thèse. Le chirurgien eût-il fait mieux en relevant, par une incision des ailerons, tout le complexe rotulien : ligaments et os? Il eût eu du jour pour extraire le corps étranger. Mais peut-être a-t-il évité par une patellectomie qui ne se proposait manifestement pas d’être curatrice et dont les résultats fonctionnels ont été une surprise, la possibilité de blocages ultérieurs.

Ce sont les chirurgiens de langue anglaise, et

Brooke en particulier, qui ont exploité à fond cette

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idée, restée théorique, que la patelle n’est pas une pièce osseuse nécessaire à la locomotion.

Les Américains Blodgett et Fairchild, en 1936, se sont occupés de la question dans un article de The Journal American Medical Association. Ces auteurs parlent du traitement des fractures de la rotule en général et comparent les différentes méthodes utilisées jusqu à ce jour. Ils laissent de côté les. fractures qui guérissent sans intervention sanglante et ils rangent dans cette catégorie les fractures à trait unique sans déplacement et, avant tout, les fractures sagittales. Pour les autres, ils recommandent l'intervention.

Ils rappellent tout d’abord les inconvénients du cerclage et de la suture. Ils leur reprochent de ne pas réaliser constamment l’affrontement exact des surfaces articulaires postérieures, de provoquer la raréfaction de l’os autour du matériel de suture et de nécessiter, de ce fait, une deuxième intervention au cours de laquelle les fils doivent être enlevés, de favoriser enfin des adhérences de la rotule au fémur. Pour pallier à ces inconvénients, ils proposent l’excision, totale ou partielle, de la rotule.

Nous avons rappelé, au début de cette étude, leur conception du rôle protecteur de l’articulation dévolu à la rotule entière, mais plus spécialement au tiers inférieur de cet os. En application de cette idée, ils font l’excision du ou des fragments supérieurs et laissent, attaché au ligament rotulien, le fragment inférieur à condition que sa surface leur paraisse suffisante pour jouer le rôle qu'ils lui assignent. Et c’est sur ce

fragment inférieur qu'ils amarrent le tendon quadri-