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C'est ce qu'a constaté Hepp qui, « en restant au contact intime de la face superficielle des fragments », a réalisé une patellectomie sous-périostée. « Des ossifications importantes, dit-il, sont apparues dars le surtout prérotulien aux endroits où se trouvaient dispersés les fragments de la rotule éclatée. Allons-nous voir se constituer un ostéome pré-articulaire susceptible de faire attelle et de limiter la flexion ? ». Brooke qui, lui aussi, dissèque la rotule fracturée au scalpel en restant au contact intime de l'os, signale fréquemment la production d’ostéomes chez ses opérés. Sur dix observations nous en retrouvons trois exemples chez des sujets dont l’âge varie de 34 à 56 ans. Mais Brooke ne semble pas autrement s'inquiéter de la gêne aue peuvent apporter ces néoformations osseuses au libre jeu de l'articulation.

Si l'expérience montrait que les craintes de Hepp sont fondées, nous pensons que l'opération extrapériostée constituerait un traitement préventif à la production de ces concrétions osseuses, bien supérieur à la radiothérapie préconisée par ce chirurgien et dont l’idée a été retenue avec faveur par le rapporteur Antoine Basset.

La patellectomie extra-périostée crée une large brèche dans l’appareil extenseur : comment la combler ? Nous avons vu que Brooke s'efforce de rapprocher les tendons extenseurs ; s’il n’y arrive pas, il prélève un lambeau de fascia lata pour doubler les fibres insuffisantes du surtout prérotulien. M. le Professeur Leclerc propose dans sa communication à l’Académie de Chirurgie, « de s’aider, s’il le faut, de

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l’incision en accordéon du tendon rotulien ou de celui du quadriceps ». Mialaret a utilisé avec succès « des tendons conservés destinés aux greffes tendineuses ». L'éloge de cette dernière méthode n’est plus à faire Regard, dans sa communication à l’Académie de Chirurgie le 20 décembre 1922, a montré le parti qu'on pouvait tirer de la sreffe des tendons morts dans le traitement des paralysies. M. le Professeur Tavernier ente une greffe morte de tendon de veau, longue de 8 cms. entre les deux bouts d’un long extenseur du pouce sectionné et rend, en huit jours, les mouvements d'extension active à son blessé. On admet généralement que les greffons morts réimplantés suivant le procédé de Nageotte, favorisent moins les adhérences cicatricielles que les lambeaux aponévrotiques vivants. Nous devons cependant faire remarquer que Brooke, qu: comble la brèche avec un lambeau de fascia lata prélevé sur le blessé, ne signale pas d’adhérence dans les suites opératoires, alors que Mialaret, qui a utilisé les greffons morts parle d’une « cicatrice des plans superficiels adhérant aux plans musculaires profonds ».

En résumé, chez l'enfant, il faut faire l'opération sous-périostée et chercher à obtenir une néorotule, sans rapprocher les éléments tendineux. À partir de quinze ans, nous suggérons d'enlever en bloc la rotule et son surtout fibro-périostique et de rapprocher éner. giquement les éléments tendineux dans l'espoir d'obtenir un genou actif sans rotule et sans ostéome.

Le chapitre des indications générales de la patel-

lectomis est assez difficile à préciser. Il sera forcément