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un peu théorique, car nous manquons d'observations personnelles. Il nous semble cependant qu'on peut envisager la possibilité de pratiquer l’opération daas tros sortes de cas

{° dans les fractures,

2° dans les lésions inflammatoires,

3° dans les tumeurs.

La patellectomie dans les fractures de la rotule.

Il y aurait certainement lieu de lui reconnaître des indications plus larges que celles qui lui ont été reconnues jusqu'ici. Les méthodes de traitement employées jusqu'à ce jour ont-elles donné toute satisfaction 2 Il ne le semble pas à lire Maisonnet : « L'évolution de la fracture de la rotule et l'existence de complications rendent le pronostic toujours réservé, et il est rare, même après un traitement chirurgical parfait, que le blessé ne présente aucune faiblesse du membre, aucune limitation de mouvements, aucune gêne pour monter un escalier, s’accroupir ou se relever de cette position, On a longtemps expliqué l'existence de ces troubles fonctionnels par la formation d’un cal fibreux. Ils existent cependant après une consolidation parfaite. [I] ne semble pas y avoir un rapport étroit entre la consolidation de la fracture et l’impotence fonctionnelle, d'autant plus que certains blessés guéris avec un cal fibreux très long, ont récupéré tous les mouvements }).

L'accord n'est pas fait sur la supériorité du cerclage sur la suture et inversement de la suture sur le

cerclage. Chaque chirurgien reste fidèle à son procédé. Il semble cependant que le cerclage soit en général réservé aux fractures comminutives, tandis que la suture’ serait préférée dans les fractures à deux fragments. On a accusé le cerclage de mal affronter la face postérieure des fragments et par là de favoriser l’arthrite. Brooke cite le cas d’un de ses opérés chez qui 1l a observé à la radiographie ce défaut de juxtaposition des fragments à la suite d’une fracture itérative, et qui est venu le voir parce qu'il souffre et qu'il a la jambe raide.

On sait que le matériel de suture peut se briser sous l'effort avant que la soudure des fragments ne soit assurée. M. le Professeur Tavernier écrit : « Le cerclage se faisait autrefois au fil d’argent qui n’est pas assez solide ; on emploie plutôt maintenant le fil de bronze d’aluminium plus résistant. Pourtant, à la longue, ce fil lui-même se laisse cisailler par les mou vements des tissus fibreux dans lesquels il est inclus. On a la surprise de le voir sur les radiographies se fragmenter. Le fragment se déplace quequefois, j'en ai vu pénétrer dans l’articulation après plusieurs années et y provoquer un état inflammatoire qui avait été pris pour une arthrite tuberculeuse ; l’ablation du fil a amené une guérison rapide ».

Nous ne voulons évidemment pas conclure que tous les cas de fracture relèvent de la patellectomie. Il faut

: : > CSA envisager diverses éventualités.

a) LES FRACTURES FERMÉES RÉCENTES

La réparation osseuse par cerclage ou par suture,

suivant les habitudes du chirurgien ou les exigences

ILPRATES

du cas à lraiter, garde incontestablement tous ses droits en cas de fracture par un seul trait vertical ou transversal. Elle a fait ses preuves. Il n'est pas question de Ja discuter ici.

Mais nous croyons que dans les cas de fractures comminutives, de fractures en étoile, le traitement chirurgical classique donne des résultats peu brillants. La difficulté de coapter parfaitement les fragments favorise certainement la production de ces gros cals, de ces rotules augmentées de volume, dont parle Chaput, qui, formant attelle, gênent la flexion. Elle favorise aussi la production des cals fibreux et la consohdation imparfaite, et prédispose par là aux fractures itératives. Les fractures comminutives à nombreux fragments, insérés ou libres, ‘seront traiiées au mieux par la patellectomie. C'est ici que cette opération trouve une indication majeure. Garder des débris osseux avec l'espoir de voir se reconstituer une rotule

saine nous paraît chimérique.

b) LES FRACTURES OUVERTES

: Quant à la fracture ouverte, il nous faut faire la distinction, aujourd'hui de règle, du cas où l'accident date de moins de 6 à 12 heures et de celui où la plaie a été exposée un temps suffisant pour que l'infection n'en soit pas douteuse.

Le premier cas relève des mêmes indications que la fracture fermée. Encore que, si la plaie est grande, si l'articulation communique larsement avec l’exté-

rieur, s la synoviale a subi des contacts hypersep-