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lement, par résorption de la cloison séreuse interarticulaire, les deux cavités entrent en communication. Et Gegenbaur a bien montré que le ligament adipeux était le vestige, plus ou moins important, plus ou moins cloisonnant, de cette disposition embryonnaire.

Patel et Marion ont bien précisé le sens de cette évolution du processus tuberculeux suivant l’âge du malade.

Chez l’enfant au-dessous de 15 ans, chez qui le noyau osseux est environné de tous côtés d'une même épaisseur de cartilage, et chez l’adulte au-dessus de trente ans chez qui tout est ossifié, la tuberculose évolue indifféremment vers la superficie ou vers le superficie ou vers la profondeur.

Entre 15 et 30 ans, l’évolution est manifestement dirigée par le développement de l’os ; de 15 à 18 ans, la couche cartilagineuse antérieure disparaît et l’évoution des lésions se fait vers l’avant en dehors de l'articulation ; de 20 à 30 ans, la couche cartilagineuse postérieure disparaît et l’évolution se fait du côté de l'articulation, mais, de toutes façons, cette atteinte synoviale est tardive et secondaire à la phase initiale d'ostéite localisée.

L'importance de l'acte chirurgical variera avec l'importance des lésions et le sens de leur évolution. Dans les formes limitées à évolution antérieure, le traitement classique est l’évidement à la curette. C’est là une opération simple. Cependant par cette méthode la guérison n'est pas constante et, d’après Patel, 45 sa seulement de bons résultats sont notés. Dès lors, étant

donné ce que nous savons des résultats de la patel-

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lectomie, pourquoi ne pas substituer cette dernière cpération à l’évidement trop souvent incomplet ? Le résultat final sera sûrement meilleur et plus rapide.

Dans les formes où la synoviale est atteinte, ou si elle risque de l'être comme c'est le cas entre 20 et 30 ans, la patellectomie amènera le plus souvent Ja guérison définitive. C’est d’ailleurs là une indication classique.

Mais dans ces cas, la seule ablation de la rotule risque parfois d’être insuffisante. Aussi a-t-on proposé de lui adjoindre systématiquement la synovectomie toutes les fois qu'on verra que la synoviale n’est pas indemne. L'insuffisance de la patellectomie dans ces conditions est bien montrée par l'observation de Rochet que nous avons retrouvée dans la thèse de Forget. Ïl s’agit d’une fillette de onze ans présentant une fistule ancienne à hauteur du genou. L’exploration au stylet aboutit à un point osseux dénudé. « I] y a intégrité absolue des mouvements du genou ». La patellectomie est pratiquée et complétée par la suture de la synoviale. Celle-ci paraissait déjà très vascularisée et épaissie. L’extirpation de la rotule n’a pas été suffisante pour enrayer le mal et l’arthrite s'est déclarée. La résection du genou a dû être faite pour guérir complètement le foyer de tuberculose.

Nous avons déjà dit que l'opération doit être différente suivant l’âge : avant 15 ans, il faut laisser le périoste pour permettre à la rotule de se regénérer, après 15 ans il faut faire une exérèse extrapériostée.

La présence de trajets fistuleux et d’un envahisse-

ment des tissus fibreux prérotuliens créera des diff-

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cultés au chirurgien qui sera conduit à enlever en bloc les tissus malades et la rotule et ouvrira, ce faisant, une large brèche sur l'articulation. Cette brèche pourra être comblée par le procédé recommandé par Murphy ; ce chirurgien dissèque un lambeau dans l'épaisseur du tendon rotulien et, au besoin, y adjoint une lame aponévrotique prise sur le vaste externe ou le droit antérieur, rabat ce lambeau fibreux et le rattache au ligament rotulien. Du même coup, :l aveugle l'ouverture articulaire et rétablit la continuité fibreuse du quadriceps.

En résumé, la patellectomie a de larges indications dans la tuberculose. Il est parfois cependant nécessaire de la compléter par la synovectomie. Ce n'est que dans les formes graves, avec d’épaisses fongosités, qu on devra abandonner les opérations limitées

pour recourir à la résection du genou.

: b) SYPHILIS DE LA ROTULE

Nous serons très bref sur la syphilis de la rotule dont nous n'avons retrouvé qu'un cas présenté par Mayet à la Société des Chirurgiens de Paris, en 1914. Il s'agissait d’un adolescent qui s'était fracturé la rotule. À l'opération Mayet trouve des géodes importantes dans le tissu osseux. Il enlève le fragment inférieur très petit, amarre le ligament rotulien au fragment supérieur. L'analyse histologique lui démontre qu il s’agit de gommes syphilitiques, le père de l’enfant est manifestement syphilitique, les lésions osseu-

ses ont guéri, par la suite, par traitement médical,

es

c) L’OSTÉOMYÉLITE PRIMITIVE DE LA ROTULE.

Bien que rare, est cependant plus fréquente. C’est pour la traiter que Ducuing a proposé une variété de patellectomie qui ressemble plus à une résection qu’à une véritable excision de l’os. L'auteur résèque l’os en avant du cartilage arthrodial qu'il s'efforce de ne pas perforer pour ne pas contaminer l'articulation. Quant aux directions de propagation du pus, elles seront variables suivant l’âge du sujet, comme dans la

tuberculose de la rotule, pour les mêmes raisons.

La patellectomie dans les tumeurs de la rotule.

Elles sont relativement assez fréquentes et nous en avons vu rapporter plusieurs exemples. Il s'agissait toujours de tumeurs bénignes à myéloplaxes. Ce sont les seules que nous envisagerons ici, les sarcomes malins nécessitant un traitement par amputation d’emblée.

Chalier en présente un cas à la Société de Chirurgie de Lyon en novembre 1926. La tumeur était survenue en trois ou quatre mois chez une femme de 36 ans et s’accompagnait de douleurs assez vives et d’une gêne de plus en plus importante de la marche. Il n'y avait pas de réaction articulaire. La tumeur et la rotule ont été enlevées d’un bloc. Les parties molles de la région, y compris le tendon rotulien, commençaient à être envahies. Les résultats fonctionnels ne nous

sont pas indiqués et nous n'avons pas pu en obtenir