SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA ROTULE

L'anatomie de la rotule est parfaitement au point. Ï] n’en va pas de même de sa physiologie. Les traités s'étendent longuement sur le mécanisme du genou, sur les mouvements de glissement et de rotation des condyles, sur ceux des ménisques, mais ils sont toujours très succincts sur le rôle de la rotule quand ils ne le passent pas complètement sous silence.

Tous les traités sont unanimes pour faire de la rotule un os sésamoïde. Tout concourt à faire de cette proposition un axiome : les connexions intimes de ce petit os avec les expansions fibreuses du quadriceps, son isolement du squelette. La rotule, os sésamoïde, résulterait des frottements répétés du tendon du quadriceps contre l'extrémité distale du fémur. En elle se vérifierait « la loi que tout tissu conjonctif, sous les influences mécaniques qu'il subit et en fonction de ces influences, peut se transformer en cartilage et os » (Testut et Latar. jet), comme elle se vérifie à la partie postérieure de la même articulation, où se rencontre, surtout chez les animaux sauteurs, un os sésamoïde dans chacun des

deux jumeaux, dans l’interne plus fréquemment encore

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que dans l’externe (chez l’homme respectivement 29 et MAC

L'hypothèse qui fait de la rotule un os sésamoïde, semblait pouvoir se passer de démonstration et avoir force de vérité première ; elle trouva cependant ses adversaires. Bernays en 1878, Kazzander en 1894, Mile Bertha de Vriese én 1919, tentèrent de démontrer que la rotule, loin d’être une résultante mécanique, était une pièce constituante du squelette, mais une pièce que son inutilité condamne à disparaître.

Ils reprennent l’hypothèse de Von Bardeleben suivant laquelle la jambe aurait été primitivement constituée par trois pièces osseuses : une pièce tibiale, une pièce fibulaire ou péronière, et une pièce intermédiaire. Celle-ci serait en voie de régression et il n’en subsisterait que deux vestiges, l’os trigone à l'extrémité distale et la rotule à l’extrémit{ sroximais Ces savants tirent leurs preuves de l'anatomie comparée et il faut bien avouer que leur argumentation ne manque ni de force ni d'ingéniosité. Pour eux, la rotule ne naît pas dans le quadriceps : elle lui est préformée chez l’embryon. Par ailleurs, les fibres tendineuses du muscle ne s’insèrent pas sur l’os, mais passent en pont en avant de lui. La rotule est bien une pièce osseuse inutile en voie de régression : dans une classe auinials donnée, elle est plus grande chez les ancêtres que chez les contemporains, plus grande aussi dans les espèces éteintes que dans les espèces actuelles. Elle n’est pas la résultante d'un frottement, puisqu'elle est, toutes proportions gardées, plus grande chez l’embryon que chez l'adulte. Son volume n'est pas fonction des frottements mécani-

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ques : Mile de Vriese, qui a fait un énorme travail sur la question et qui a mesuré, pesé et comparé les os d’une quantité incroyable d'espèces disparues et contemporaines, constate que les mammifères à mouvements lents ont de grandes rotules, tandis que les animaux coureurs en ont de petites. Le kangourou, animal essentiellement sauteur, n’en a pâs.

Dès 1910, Retterer et Vallois, dans une série de communications à la Société de Biologie, prennent le contrepied des propositions de Mile de Vriese et puisent leurs arguments aux mêmes sources de l'anatomie comparée. [ls montrent que les singes sauteurs, les lémuriens, loin d’être sur le point de perdre leur rotule, en possèdent deux à chaque membre : l’une inférieure, articulaire, enclavée dans le tendon du quadriceps ; l’autre supérieure incluse dans le tendon du droit antérieur. Huit jours après, ils apportent à la même Société la constatation du même fait chez les rongeurs qui se meuvent par saut : lapin, écureuil, gerboise. Et ils concluent que force est bien de voir dans cette rotule supplémentaire un os sésamoïde développé à la faveur d’actions mécaniques, répétées et forcées comme l'implique la démarche favorite de ces animau: sauteurs. Pourquoi ne pas l’admettre pour la rotule inférieure ?

Grynfelt, de son côté, s'attache à démontrer que la rotule n’est pas préformée au tendon, mais bien le tendon à son sésamoïde.

Il nous est impossible de prendre parti dans cette discussion. Nous devons nous en rapporter à l’opinion commune qui a pour elle la vraisemblance. Moins

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heureux que Galilée, les courageux partisans de la mort prochaine de la rotule et de son actuelle inutilité n’ont pas réussi à ébranler la conviction générale. Et les anatomistes continuent à faire de la rotule un os sésamoïde.

La rotule sert donc, au tendon du quadriceps, de coussinet de frottément, « frotteur ou frottoir », comme

nous écrit le docteur Roux.

Elle lui sert aussi de guide. Ce rôle paraît évident à considérer l'existence de deux facettes articulaires encroûtées de cartilage lisse s’opposant aux facettes de la trochlée fémorale, et d’une synoviale primitivement propre à cette articulation fémoro-rotulienne. A elle reviendrait, en partie au moins, le soin d'empécher le tendon quadricipital de dévier latéralement et de s'échapper de la poulie fémorale comme :l fait dans la luxation de la rotule.

De par sa situation, elle a un rôle protecteur vis-àvis de l'articulation du genou. Grâce à elle, le plateau tibial, les condyles fémoraux surtout, la synoviale articulaire également, seraient moins exposés aux chocs directs ou indirects. Les auteurs américains insistent beaucoup sur ce rôle protecteur qui serait dévolu plus particulièrement au tiers inférieur de la patelle. Cette conception un peu finaliste les conduit, dans les fractures comminutives de la rotule, à garder la portion inférieure si, par sa surface, elle peut encore jouer son rôle protecteur, tandis qu'ils font l’excision totale si le fragment le plus volumineux appartient au tiers supérieur, N'y a-t-1il pas là quelque exagération ?

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Wuth a dit que la rotule était le levier du tendon du quadriceps et Wimart qu'elle en était la poulie de réflexion. Nous avouons que ces comparaisons, pour imagées qu'elles soient, ne nous paraissent guère exprimer la réalité. Un levier est fait de deux bras. l’un appliqué à la force, l’autre à la résistance, et d’un poin d'appui. Or, nous savons que, la rotule s’appliquant par deux faces articulaires, le point d'appui devient une surface et occupe toute la face posténeure. Où sont les bras du levier ? —— Point davantage la rotule n’est une poulie : elle fait partie de la corde et glisse avec elle.

ÏÎl faut en effet, au quadriceps et à son tendon, une poule de réflexion. Dans l’attitude de flexion de la jambe, sans poulie qui change la direction de sa force de traction, le quadriceps ne peut qu’acceutuer la flexion. De même, le meunier, s’il veut monte: une charge au premier étage, ne tire pas directement sur le sac dressé à ses côtés : il n’arriverait, ce faisant, qu'à le tirer par terre. Mais, par le moyen d’une corde passant sur une poulie fixée au-dessus du premier étage, il transforme une force d’abaissement en un mouvement d'exhaussement. La poulie du tendon du quadriceps est constituée par les condyles fémoraux qui, par leur réunion en avant, constituent la gorge ou trochlée de la poulie. La rotule peut donc être supprimée, la poulie nécessaire persistera.

Nous croyons, comme dit Cuilleret dans le Traité d'Orthopédie d'Ombredanne, « que la rotule surélève le point d'application de la force » et s’il nous fallait exprimer cette idée par une image tirée de la