OBSERVATIONS

Observation I.

Péritonite sacculaire exsudative d’origine appendiculaire simulant un étranglement herniaire (due à l’obligeance de MM. René Villar et Courbin).

11 s’agit d’un homme de cinquante-huit ans, Pierre C.…., porteur d’une hernie inguinale droite depuis quinze ans. Cette hernie, parfaitement réductible, n’incommodait que fort peu le malade, lorsque survinrent, en mai dernier, les accidents suivants : le 14 mai, vers quatre heures de l’après-midi, le malade éprouva des douleurs abdominales diffuses, plus marquées cependant, dans la fosse iliaque droite et au niveau du sac herniaire. Le lendemain, ces douleurs spontanées devinrent plus intenses; l’abdomen se montrait ballonné, tendu à droite, et douloureux à la pression. Cependant le malade, dont la température reste normale, ne présente ni constipation, ni vomissements. La bourse droite était plus tuméfiée qu’à l'habitude, et la hernie à collet douloureux semblait devenue irréductible. Le 16 mai enfin, les douleurs abdominales se montrent moins violentes, mais la constipation apparut, non accompagnée de vomissements ni de nausées. Devant ces quelques signes d’occlusion intestinale, le diagnostic d’étranglement herniaire fut posé par le médecin traitant, et le malade dirigé sur l'hôpital Saint-André dans la matinée du 17mai.

- À son entrée, le malade présente une température de 380, son pouls bat à 88; sa langue est saburrale, humide. Il ne présente ni vomisse-

ments ni hoquet, mais n’a rendu ni selles, ni gaz par l’anus depuis le

el

15 mai. On constate, au niveau de la région inguino-funiculo-scrotale droite, l’existence d’une tuméfaction rénitente, mate à la percussion, et qui se continue du côté de l’abdomen par un large pédicule, douloureux à la pression. Cette tuméfaction est irréductible. L'état général est mauvais. Dans ces conditions, et tenant compte du passé herniaire du malade, nous confirmons le diagnostic précédemment porté de hernie inguinale étranglée et intervenons chirurgicalement.

À l'opération nous trouvons un sac volumineux, qui à l’inspection et même à la palpalion se présente comme s’il s’agissait d’une hernie étranglée banale. Æ

Cependant ce sac, incisé, laisse échapper un liquide citrin, légèrement louche, qu’il contenait sous pression. Le sac est épaissi, rouge, tomenteux. Nous avions donc affaire à une péritonite sacculaire exsudative, Mais ce sac est vide d’intestin et d’épiploon : il ne s’agit donc pas d’une hernie étranglée. Bien plus, il n'y à pas communication du sac avec la cavité abdominale; car on perçoit, en effet, du bout du doigt un diaphragme complet qui obture son orifice péritonéal. Ce diaphragme est mou, dépressible, et donne l'impression qu'une anse intestinale est adhérente à l’orifice profond du trajet inguinal. Nous détachons du bout du doigt cette anse adhérente, et alors s’écoule de l’orifice interne un flot de pus. Nous pensons aussitôt à la possibilité d’un abcès appendiculaire. Débridant largement l’orifice inguinal profond — pratiquant ainsi une véritable herniolaparotomie — nous découvrons ainsi un foyer de péritonite enkystée de la fosse iliaque droite, que nous nettoyons légèrement à la compresse. L’appendice, induré, est perçu par le toucher; mais, craignant que sa libération n’entraîne la rupture d’adhérences protectrices, nous préférons établir un simple drainage au point déclive de ce fover purulent — fétide, d’odeur fécaloïde, mais qui ne contient pas de matières fécales, — réservant pour une date ultérieure l'appendicectomie.

La suppuration abondante les premiers jours, se tarit peu à peu. Le drain est retiré le cinquième jour après l’intervention; les crins sont enlevés le douzième jour. La plaie opératoire se cicatrise lentement. Le malade se lève le 8 juin.

Observation II.

Appendicite perforante avec périlonite purulente généralisée simulant

un élranglement herniaire (Mlle Gordon).

Alphonse R.…., 8 ans, entré salle Denonvilliers le 22 juillet 1895, décédé le 24 juillet. Pas d’antécédents héréditaires, ni personnels. L'enfant fut pris brusquement le 20 juillet de douleurs violentes dans Ia région inguinale droite. Puis, peu après, apparut une petite tumeur à ce niveau, accompasnée de nausées et de vomissements alimentaires qui deviennent rapidement bilieux. Le lendemain, même étal, mais il ny a-ni arrêt de matières fécales, ni de gaz. L'enfant va à la rgade-robe. Un médecin, appelé, fait appliquer un cataplasme laudanisé. i

A l'entrée, état général mauvais, teint pâle, muqueuses décolorées, yeux cernés. Il existe, dans la région inguinale droile, une petite

tumeur de la grosseur d’une noix, douloureuse à la palpation, et à la partie inférieure de laquelle on sent le testicule. D'ailleurs le Lesticule gauche est seul descendu dans les bourses. Le reste de la tumeur est également douloureux à la pression et non réductible.

A l’incision, on trouve le testicule en ectopie, el un sac plein de pus sans intestin. Ce pus vient de la cavité abdominale par le canal vagino-péritonéal persistant. Le pelil doigt, introduit avec précaution ne sent pas de cavité limitée; le pus coule en abondance avec une odeur infecte. Drainage, pansement iodoformé.

Le 23 ,vers six heures du soir, symptômes de péritonite plus accentués. Ballonnement du ventre, vomissements, température élevée, pouls faible et rapide. Laparotomie latérale et médiane. Toilette du péritoine, drainage, pansement. Mort.

A l’autopsie on trouve un péritoine plein de pus, aussi bien à droite qu'à gauche, sans foyer localisé. Cœcum normal. L'appendice est long, libre dans la fosse iliaque, et possède un méso assez développé. Au-dessus de la partie malade, l’appendice contient un calcul gros

comme un volumineux grain de raisin.

Eertbes

Observation III.

Appendicile simulant une hernie étranglée : appendicile gangréneuse

avec périlonile généralisée conséculive (de Pindray).

Anne R.…., domestique, âgée de 55 ans, entre d'urgence à l’hôpital Lariboisière le 6 septembre 1898. Depuis longtemps atteinte de cons- Lipation opiniâtre, qui nécessilait l’usage répété de purgatifs et de laxatifs. Elle attribue cel état à une hernie droite irréductible qu’elle porte depuis quinze ans, et sur laquelle elle ne peut appliquer de bandage. Il y à huit jours apparurent des phénomènes d’obstruction gastro-intestinale. L'état général s'étant considérablement aggravé depuis 24 heures, la malade est transportée à l’hôpital où est porté le diagnostic de hernie étranglée. Les vomissements ne cessent plus et sont devenus fécaloïdes; le faciès est très altéré, le pouls est petit, dépressible et rapide (120). La température est de 3802.

A l'examen on trouve le ventre ballonné, bien que la malade rende quelques gaz par l'anus: il est douloureux sur toute son étendue, mais surtout dans la fosse iliaque droite. On trouve en outre, à la percussion, une zone de matité très nette à ce niveau. La hernie, du volume d’un œuf de dinde, occupe le canal inguinal droit; elle est molle, rénitente, mate à la percussion, et absolument indolore. Aussi, en raison de l'élévation de la température, de la matité de la fosse iliaque droite, de la persistance de l’émission des gaz par l’anus, el de l’examen physique de la hernie, on élimine le diagnostic d’étranglement herniaire, porté Lout d’abord, et l’on pense à une appendicite.

L'opération est portée dans ce sens : on fait l’incision classique de Roux, el, après avoir traversé une paroi œdématiée, on donne issue à une quantité considérable d’un liquide infect, mêlé de grumeaux el de boulettes de matières fécales durcies. On trouve, libre dans le ventre, l’appendice sphacélé sur toute sa longueur, avec une large ouverture du cœcum à son insertion. On fait aussitôt une incision symétrique, à gauche, el une incision médiane, sous-ombilicale. Après un lavage prolongé de la grande cavité péritonéale, on draine soigneusement avec des Lubes en caoutchouc et de la gaze stérilisée.

Mais, malgré les injections sous-cutanées de sérum, répétées à hautes

doses (2 litres par jour) et tous les adjuvants utilisés en pareil cas,

la malade succomba le troisième jour.

Au cours de ces manœuvres, on avait reconnu que la hernie inguinale droite ne contenait qu’une masse épiploïque épaissie et adhérente au fond du sac.

Observation IV.

Appendicite simulant une hernie inguinale droite douloureuse; lapa-

rolomie. Guérison (Guinard, in Thèse de Pindray).

Marie L.., domestique, âgée de 23 ans, entre le 25 février 1897 à l’hôpital Lariboisière. Cette femme demande a être débarrassée d’une hernie inguinale double, de la grosseur d’un petit œuf de poule, qu’elle porte depuis deux ans. Elle n’est pas venue, dit-elle, réclamer plus tôt Ie secours du chirurgien parce que jusqu'ici sa hernie ne l’a nullement incommodée, el si, à l’heure actuelle, elle désire une intervention, c’est que, depuis une quinzaine de jours, elle souffre du côté droit du ventre au point de ne pouvoir continuer son travail.

Le diagnostic de hernie droite irréductible et douloureuse étant porté M. le docteur Guinard fait, le 1er mars, la cure radicale de la hernie. A l’ouverture du sac, il trouve l’épiploon solidement adhérent à la paroi séreuse; il sectionne ces adhérences, et altire au dehors en masse sous uné double soie passée en anse au niveau du pédicule; ce dernier est refoulé dans la cavité adbominale. On s'aperçoit alors qu'il s'écoule par l’orifice herniaire une quantité considérable de sang,

M. Guinard, supposant que la ligature de l’épiploon n’a pas été suffisamment serrée et qu’il s’est produit une hémorragie intra-péritonéale au niveau du pédicule épiploïque, agrandit aussitôt, avec les ciseaux, la première incision pour aller à la recherche de ce pédicule dans le ventre. Au cours de ces manœuvres il rencontre l’appendice cœcal turgescent et dur — comme en érection, — et contenant deux calculs allongés. il s'aperçoit en même temps que le moignon épiploïque ne saigne pas, el qu'il avait pris pour une hémorragie l’effusion

d'une sérosité péritonéale teintée de sang.

Rip

Il résèque alors l’appendice au ras du cœcum sous un fil de soie; puis, après avoir réséqué le sac, il referme soigneusement, plan par plan son incision de la paroi abdominale. La guérison étant parfaite sans aucun incident, la malade quitte l'hôpital.

A l'examen, l’appendice ouvert montre des parois épaisses avec une muqueuse rouge couverte d’arborisations; le méso-appendice est dur, comme infiltré et retracté. Les deux calculs contenus dans la cavité de l’appendice ont la forme de petits novaux de dattes el sont cons-

Litués par des sels.

Observation V

Appendicile el hernie inguinale; hernio-laparolomie (Prof. Tixier,

publiée dans Lyon médical, 1901).

I s’agit d’un homme de trente an$, qui avait déjà fait un séjour dans le service du professeur Tixier en 1907 pour péritonite bacillaire, guérie depuis. Quinze jours avant son entrée dans le service, le 29 novembre 1909, une hernie inguinale droite, que le malade por- Lail depuis longtemps, devint irréductible. En même temps apparaissaient de vives douleurs abdominales, sous forme de coliques, avec arrêl des matières et des gaz. Le diagnostic porté fut celui de hernie inguinale étranglée, et le malade envoyé à l'hôpital.

On s’aperçut alors qu’en réalité il ne s'agissait pas de hernie étranglée, mais bien d’une appendicite. La hernie, quoique irréductible, n’était que modérément Lendue; la douleur maxima siégeait au point de Mac Burney, l’arrêt des matières et des gaz n'étant pas absolu.

Le 20 décembre 1909 le malade fut opéré à froid. M. Tixier pratiqua une hernio-laparolomie : incision classique de la cure radicale de la hernie inguinale, remontant très loin en dehors, jusqu’à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. On isole le sac, qui est intra-funiculaire; puis le fendant sur sa paroi antéro-externe, on entre dans le péritoine et on pratique l’appendicectomie. Fermeture de la paroi à trois plans, Bassini; guérison complète et aseptique. Paroi très solide.