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Les signes observés du côté de la hernie viennent parfois renforcer la présomption d’étranglement herniaire, et c’est celte éventualité qui s’est produite dans le cas de l’observalion 1 : la tumeur herniaire avait un peu augmenté de volume et n'était plus réductible; elle était mate à la percussion, et présentait un collet douloureux. I était donc difficile de penser que la hernie était rentrée et qu'il n'y avait là qu'un pseudo-kvste sacculaire, d'autant plus que la péritonite herniaire, aussi bien que les kystes ou les pseudo-kystes sacculaires, donne une rénitence moins marquée que dans l’étranelement, de lempâtement plutôt que de l’inflammation, qu'en général quelques gaz ont été évacués par l’anus et quelquefois même le malade a eu plus ou moins récemment une garde-robe assez copieuse.

Le pouls est moins fréquent, plus ferme dans la péritonite herniaire que dans l’étranglement vrai.

Il existe également une série de signes qui permettraient peut être de déceler ces appendicites particulièrement frustes et d'en faire le diagnostic avec l’occlusion intestinale qui en impose pour l’étranglement herniaire :

Dans la péritonite appendiculaire, l'arrêt des matières et des gaz est en général moins absolu que dans l’occlusion aiguë; l’arrêtides gaz est d’ailleurs un signe bien plus important que l'arrêt des matières, une selle pouvant traduire simplement l'évacuation du bout inférieur de l'intestin. D'autre part, il s'agit parfois d’occlusion partielle, temporaire, si l’état général n’était pas inquiétant, l’expectative permettrait de le reconnaître : c’est le cas, rapporté par Rochard dans son Trailé des hernies, d'un malade de Ricard entrant à Lariboisière avec un syndrome d’occlusion, et qui, cependant eut à l'hôpital des gaz et une selle copieuse; il s'agissait d’une occlusion partielle qu'on reconnut due à un pincement latéral.

Le signe de Mathieu permet d’ailleurs de reconnaître ces occlusions incomplètes. Il se recherche de la façon suivante : si, le malade étant dans le décubitus dorsal, on déprime brusquement avec la pulpe des doigts la région ombilicale, on y

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perçoit un clapotement, dû au mélange de gaz avec des liquides hypersécrétés par l'intestin. Ces liquides, libres dans la cavité intestinale, suivent les déplacements imprimés au malade, donc, en décubitus latéral, le liquide s’accumule à la partie déclive, d’où matité en ce point, comme dans l’ascite : « Il faut, pour que ce signe puisse se produire, qu’il n’y ait pas surproduction de gaz, ni de surdistension intestinale, conditions qui se trouvent réalisées dans les occlusions incomplètes de l'intestin, que ces sténoses soient le résultat de lésions chroniques ou d'une lésion aigue » (Ricard).

Les vomissements sont plutôt porracés que fécaloïdes, dans la péritonite, mais dans le cas rapporté observation I comme dans ceux des observations IV et V, les vomissements manquaient, et l’évolution particulièrement fruste de ces appendicites rend le diagnostic complet véritablement difficile.

Dans la péritonite, les anses intestinales sont moins dessinées, immobiles, sans contractions péristaltiques, ce qui résulte de la paralysie précoce de leur musculature, de l’ileus paralylique décrit par Henrot.

D'autre part, si l’attention est attirée par quelque chose d’anormal dans le tableau clinique présenté par le malade il faudra rechercher bien soigneusement si la douleur est généralisée, ou s’il n’y à pas une sensibilité plus marquée au point de Mac Burney avec contracture de défense.

Si l’état général du malade n’est pas trop atteint, on pourra s’aider du laboratoiré et rechercher le signe de Sonnenburg qui est le suivant : l'examen du sang d’un malade montre une hyperleucocytose assez marquée s’il est atteint d’appendicite.

Drouin a publié dans le Journal de médecine de Bordeaux en 1913, l’observation d’une suppuration de sac herniaire de provenance abdominale, concernant une périmétrite avec pyo-salpyax et collection suppurée rétro-cœcale; cette observation démontre qu’une infection avec suppuration assez considérable entourée d’adhérences plastiques, formée par conséquent depuis quelques jours, n'avait été traduite que

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par une symptomatologie des plus frustes, si bien que, là encore, l’attention du clinicien, attirée uniquement du côté inguinal ne pouvait lui permettre de porter un diagnostic complet.

Aussi, en présence de signes d’étranglement, pour peu que ces signes ne soient pas absolument classiques, il faudra songer à l’appendicite, redoubler d'attention, pratiquer un examen clinique minutieux, analyser chaque symptôme avec le plus grand soin, particulièrement vérifier par le signe de Mathieu si l’obstruction est partielle, contrairement à ce qu'on observe dans l’étranglement véritable, tenir compte de l'allure inflammatoire de l'affection dans le cas d’appendicite, et de l'élévation la température.