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son survient, ou bien, souvent, aboutir à la suppuration.

Les phlegmons du ligament large proprement dit menacent directement le péritoine, où ils peuvent s'ouvrir, rarement il est vrai. Le péritoine par-. ticipe d’ailleurs souvent au processus inflammatoire avec formation d’adhérences épiploïques. Ils peuvent distendre le bord supérieur du ligament large et évoluer vers la paroi abdominale antérieure. Ils psuvent aussi fuser dans la fosse iliaque par l’intermédiaire des lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux ovariens soit en avant, du côté de la paroi abdominale, au niveau de l’arcade de Fallope et au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure, soit en arrière vers la fosse lombaire et gagner la région rénale. Plus rarement, la propagation inflammatoire peut se faire le long du ligament rond pour aboutir à l’orifice externe du canal inguinal. Ils peuvent également, par voie de décollement, , s'étendre en avant ou en arrière de l’utérus (phlegmon rétro-utérin de Gallard). Ils peuvent aussi, dans certains cas très rares, s'ouvrir dans la partie . haute du gros intestin (cas personnel).

Les phlegmons de la base du ligament large tendent à s'ouvrir dans les cavités viscérales voisines vagin, rectum, vessie, utérus, voire urètre. Ils peuvent aussi, le tissu cellulaire de la base du ligament large se continuant directement avec celui des espaces voisins, envoyer des fusées purulentes dans la fosse iliaque interne, par l'intermédiaire des

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lymphatiques accompagnant les vaisseaux utérins et Hypogastriques, donner également des prolongements : fessier, par l’échancrure sciatique, iliaque et crural antérieur par la loge prévésicale, enfin en traversant l'aponévrose pelvienne supérieure et le releveur ils peuvent se faire jour au voisinage de l'anus: ”

Les gros phlegmons du ligament large qui ont envahi la fosse iliaque et sont venus au contact de la paroi abdominale antérieure n’ont ordinairement qu'une seule cavité, facile à vider, car dans ce cas le péritoine du ligament large est soulevé à un tel point qu'il peut venir se mettre en contact avec fa paroi abdominale antérieure : il se continue alors directement avec le péritoine de la fosse iliaque et l’abcès ne forme plus qu’une seule et grande poche.

Au contraire, les phleomons de la base du ligament large ont plus de tendance à être cloisonnés, traversés qu’ils sont par les branches de lhypogastrique (qui peuvent s’ulcérer et donner lieu à des hémorragies mortelles), des veines et des nerfs, qui les cloisonnent et donnent ainsi naissance à des loges purulentes plus ou moins indépendantes et dont l'évacuation complète peut être très longue et aboutir à la fistulisation.

Lorsque le phlegmon du ligament large est consécutif à un accouchement, il se déclare d'ordinaire dans les vingt premiers jours qui suivent cet àccouchement, mais surtout du cinquième au dixième jour.

Deux symptômes prédominent : la fièvre et la douleur. Précédée d’un frisson initial, la fièvre atteint rapidement 39°, mais rarement 4o°. Elle est parfois accompagnée de nausées et de vomissements, mais ne présentant ni la fréquence ni lintensité de ceux qui accompagnent le début de la pelvi péritonite et en général de toutes les affections intéressant directement le péritoine. Le pouls est rapide, aux environs de 140, mais bien frappé. La figure est animée, plus ou moins colorée, toute &ifférente du facies péritonéal.

La douleur est constante, fongitive, exaspérée par le palper profond, localisée à l’hypogastre avec irradiations du côté de la cuisse qui se met en flexion (position procurant la moindre douleur) en suivant à peu près le trajet du nerf cutané externe (Künig).

Le ballonnement du ventre est modéré. S

Dans certains cas, le “but de l’affection est plus insidieux : tantôt les malades accusent seulement une douleur locale névralgique peu intense sans grands troubles généraux, tantôt, au contraire, les phénomènes généraux prédominent avec amaigrissement, anémie, et la cause initiale peut n'être souvent décelée qu'après des semaines ou des mois. C'est le cas pour nôtre observation.

La forme diffuse aiguë qui emporte la malade en peu de jours n’est qu'une des modalités de la septicémie puerpérale grave : elle ne nous arrêtera pas.

Localement, au toucher vaginal qui doit être prudent, mais qu’on doit pratiquer néanmoins, on trouve, dès le quatrième jour, dans le cas de phlegmon de la base, un empâtement du cul-de-sac correspondant qui fait place rapidement à une tuméfaction qui augmente de volume et devient ensuite fluctuante. Mais, signe caractéristique, cette tuméfaction fait corps, pour ainsi dire, avec l'utérus et se continue avec lui sans aucun sillon de démarcation ; elle peut s'étendre et aller s’accoler à la paroi pelvienne., mais elle reste toujours dans le même plan que l’utérus. Ce dernier organe est presque toujours «#vié du côté sain, rarement attiré du côté malade. La tumeur n’est pas perçue par le palper-abdominal simple.

Le phlegmon du ligament large proprement dit échappe, lui, à l'exploration vaginale, ou du moins il faut soulever fortement le cul-de-sac correspondant pour en atteindre la limite inférieure. C'est

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par la paroi abdominale qu’on le décèle. On sent au début un empâtement au-dessus de l’arcade de Fallope, puis une tumeur dure tendue entre l'utérus et la paroi pelvienne, proéminant ensuite sous forme de plastron (plastron abdominal de Chomel).

Dans le cas où tout le ligament large est envahi, c’est à la fois par le palper abdominal et le toucher vaginal que la tuméfaction peut être perçue.

Evolution

Nous avons dit que la résolution avec guérison était possible, mais la suppuration est la règle, Elle s'annonce, au bout d’un temps variable, par une recrudescence des phénomènes généraux. Les oscillations de la température augmentent d'amplitude, jusqu'à atteindre le soir 38°5, 39°5. La face devient pâle, la langue est sèche, l’amaigrissement s’accentue, des sueurs et des frissons surviennent, la douleur devient plus lancinante. En même temps apparaît la fluctuation. Le.toucher et le palper perméttent de constater une saillie de plus en plus accentuée dans le cul-de-sac vaginal ou sous la paroi abdominale, saillie qui maintenant se laisse déprimer et garde l'empreinte du doigt.

Quand la suppuration n’est pas très abondante, - on n'intervient pas, les choses peuvent ainsi se prolonger pendant longtemps. Les phénomènes d’infection chronique déterminent un affaiblissement progressif et un état cachectique qui peut déterminer la mort ou au contraire il peut y avoir évacuation spontanée de pus, évacuation qui aboutit soit à la guérison rapide, soit à la fistulisation.

Quand la suppuration est abondante et rapide, fe phlegmon tend à s'évacuer par les voies déjà indiquées :

a) Pour le phlegmon du ligament large proprement dit à la paroi abdominale et parfois vers la réoion lombaire. . .

b) Pour les phlegmons de la base dans le vagin d’abord (30 fois sur 95 cas, Delbet), dans le rectum ensuite (28 fois sur 95) ; plus rarement, il s’'évacue par la vessie, exéeptionnellement dans l'utérus et l’urètre ou encore par les points cruraux, fessiers, lombaires déjà indiqués.

Delbet cite un cas d'ouverture de phlesmon du ligament large dans le cul-de-sac de Douglas, déjà isolé de la grande cavité par une pelvi péritonite ancienne.

L'ouverture du phlegmon- du ligament large à la peau ou dans les cavités viscérales voisines est œénéralement suivie d’une sédation de tous les symptômes, d’un soulagement immédiat. La guérison peut survenir du fait de l'évacuation complète du foyer purulent, mais il n’en est malheureusement pas toujours ainsi ; cette évacuation du fait d’un drainage insuffisant peut aboutir à la fistulisation et ses conséquences. :

L'ouverture au vagin est la plus favorable de toutes.

Puis vient celle à la paroi abdominale antérieure qui amène la guérison dans la plupart des cas mais

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pas toujours très rapidement et avec des résultats parfois médiocres. L'ouverture au rectum est généralement considérée comme favorable. Delbet en -Cite 45 cas, dont 35 n'ont subi aucun traitement . sur Ces 35 Cas, 19 ont guéri, 10 sont restés stationnaires jusqu'au moment de leur publication, 5 ont amené la mort ; 1 a été perdu de vue.

Un petit abcès à parois minces qui s'ouvre par sa partie déclive guérira facilement. Un abcès volumineux à parois épaisses qui s'ouvre par son sommel ne se vide que par regorgement ei reste presque fatalement fistuleux. Souvent l’abcès qu'on croit guéri récidive. Dans un cas de Bonnet, la malade rend du pus par les selles 18 mois après, puis au bout de 3 ans un nouveau phlegmon survient du même côté. Chez un malade de Boiïssarie après une odyssée de plusieurs années, l’abcès finit par s’ouvrir secondairement dans le vagin, Pozzi dit : « Si un abcès ouvert dans le rectum ne guérit pas rapidement, il est fort à craindre qu'il ne guérisse pas du tout »-Il faut surveiller l'écoulement du pus par les selles. 3 cas peuvent se présenter ;

1°) Toutes les selles sont purulentes : l'ouverture est bien placée, la guérison est probable.

2°) Pus dans les selles tous les 2 ou 3 jours : l’ouverture est mal située, le phlegmon se vide par regorgement et se trouve dans de mauvaises condi-

tions pour guérir.

3°) Longues intermittences : pendant quelques jours on trouve du pus à chaque selle, puis à intervalles de plusieurs semaïnes ou de plusieurs mois : il se produit alors, dans ce cas, une véritable cicatriation de l’ouverture spontanée et une récidive véritable de l’abcès.

Tous les auteurs considèrent l’ouverture dans ta vessie comme un grand danger à cause des accidents graves de cystite, urétrite, pyélonéphrite qu’elle peut déterminer. Les ouvertures dans lutérus sont considérées comme les plus défavorables de toutes : 6 cas de Delbet se sont terminés par ‘a mort. |

Quant à la rupture intra péritonéale, elle est heureusement peu fréquente, mais rapidement mortelle.

Quand la guérison, à la suite de l'ouverture du phlegmon de la base du ligamient large dans un des viscères voisins survient, cette prétendue guérison laisse après elle des rétractions cicatricielles qui peuvent produire des déviations utérines, des coudures, des adhérences péri utérines comprimant les vaisseaux, les nerfs, les uretères, le rectum. fl en résulte des troubles circulatoires se traduisant par de l’œdème du membre inférieur, des névraigies rebelles, des accidents d'hydronéphrose, de rétrécissement rectal, etc...

Pour notre cas personnel, il s'agit d’une femme qui avait eu, 12 ans auparavant, un accouchement très pénible avec plaie de la paroi vaginale et infection consécutive. Puis, 8 ans après son accouche-

ment, ele avait présenté les signes d’un phlegmon haut situé du ligament large droit et 4 ans après ce dernier, événement elle eut des intermittences de pus dans les selles avec température et cachexie.

. CC qui est caractéristique de notre observation, c'est que jamais, à cause précisément de la fistulisaüon dans la partie droite du gros intestin, jamais :l ne se forma de tuméfaction abdominale. À peine put-on sentir, à la fin dé la maladie, une sensibilité du cul-de-sac droit.

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Diagnostic

Pendant les quelques jours qui suivent un accouchement, le diagnostic de phlegmon du ligament large s'impose, On ne pourrait le confondre qu'avec la pelvi péritonite, mais dans la pelvi péritonite la douleur est plus aiguë, plus superficielle, « à fleur ‘de peau »,.le pouls est petit, serré, le ventre est ballonné, le facies grippé.

En dehors de tout état puerpéral, quand le phlesmon du ligament large s’est installé insidieusement, le diamètre est plus difficile. Ce qui paraît spécial au phleomon du ligament large au point de vue des symptômes généraux et qui a pu le différencier de ‘la ,salpingo ovarite dans notre cas personnel, c’est que la femme ne souffrait qu'au moment de l’évolution du phlegmon. Celui-ci a une allure absolument aiguë contrairement à la salpingo ovarite qui entre les poussées inflammatoires laisse une douleur chronique. Dans le cas que nous avons obser vé, la femme n'a jamais souffert dans les années qui ont précédé ou suivi l’évolution de son phlegmon, et même à