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cause, précisément, de la fistulisation de celui-ci, les douleurs au cours de son évolution même n’ont jamais été très vives. D'autre part, dans la salpingite, nous avons la notion de crises précédentes analogues. La

Au toucher, dans le cas de phlegmon de la base du ligament large, la tumeur se continue avec l'utérus sans sillon de démarcation et se trouve immédiatement au contact de la paroi vaginale. |

Dans la salpingite, au contraire, on sent un sillon très net entre l'utérus et la tumeur que l’on touche. en traversant l'épaisseur de la base du ligament large restée saine. + ‘es

On devra aussi faire le diagnostic avec un fibro-

me immobilisé par la pelvi péritonite, de kyste suppuré du ligament large : on songera, là aussi, aux commémoratifs.

. Dans le cas que nous rapportons.et bien que la femme ait présenté 4 ans plus tôt les signes d'un phlegmon., abdominal droit, le diagnostic resta de longs mois incertain. On ne constatait,-en effet, chez elle, que les symptômes suivants : température intermittente, lé thermomètre variant de 37°5 à 39°5, émission intermittente de pus par l'anus, amaigrissement très marqué (28 kg.), aspect de plus en plus cachectique.

Pendant longtemps, l'examen de l'utérus et des culs-de:sac fut négatif et la femme fut soignée pendant plusieurs mois pour entérite. L'examen rectoscopique lui-même fut négatif.

M. le Professeur Gosset vit la malade après 9 mois de lit et ne put que soupçonner, par le toucher vaginal, l’existence d’une suppuration péri utérine, le ventre restant souple, indolore à la pression. L'intervention ayant fait la lumière sur le diagnostic, nous arrivons cependant à grouper comme symptômes qui en l'absence d’une tuméfaction auraient pu nous éclairer : le passé gynécologique de la fenime qui sans avoir gardé de douleurs abdominales avait fait une infection puerpérale grave et avait présenté 4 ans auparavant une tuméfaction dans la fosse iliaque droite, des intermittences de température et des intermittences d’évacuatjon de pus par le rectum. ie

Traitement

Tout au début, on peut espérer la guérison par ’: repos au lit et la glace sur l’abdomen. Mais dès que le phlegmon du ligament large a évolué vers la suppuration, il faut l’inciser largement et de bonne heure. En n'intervenant pas, on s'expose à l’ouverture spontanée et mortelle dans le péritoine ou à la fistulisation et ses conséquences. Il y a évidemment des cas d'ouverture dans le vagin surtout, à la peau, au rectum quelquefois qui évoluent vers la guérison -mais le‘risque de fistulisation et de cachexie que Von: fait courir à la malade est bien plus grave que celui d’une incision faite au moment propice et au bon endroit. Si l'ouverture s’est faite spontanément et n’a pas été un mode de guérison au bout de quelques jours, il faut donner au pus une issue plus fa- vorable. On peut dire, en thèse générale, que le orand danger à éviter dans l’incision d’un phlegmin du ligament large est lapénétration du pus, très septique, dans la ‘orande cavité abdominale. On peut considérer celle-ci comme presque inévitaklement mortelle,

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Deux incisions sont en général possibles. Dans les phiegmons du ligament large, proprement dit, qui vont se présenter à la paroi apdominale, il faut inciser comme pour la ligature de liliaque externe (laparatomie sous-péritonéale de Pozzi) c'est-à-dire en incisant la paroi abdominale juste au-dessus de l'arcade de Fallope et en décollant le cul-de-sac péritonéal de façon à faire une opération extra péritone. le, soit que l’on ait pu décoiler le cul-de-sac avant l'ouverture de la collection, soit que celle-ci ait été ouverte dans des adhérences qui défendent Ia grande cavité. Parfois on devra pratiquer une contre oùverture vaginale pour assurer un drainage parfait.

Dans les phlegmons de la base du lisament large, certains auteurs ont préconisé la voie périnéale (Hé-: gar, Sanger) en traversant la fosse ischio rectale 2t le releveur de l’anus, la voie para sacrée (E. Zuckerkandl,. Wolfler) en sectionnant les parties molles de la peau sur les bords du sacrum et en abordant l’espace pelvi sous-péritonéal au-dessus du releveur, sur les côtés du rectum, mais ces opérations sont maintenant abandonnées.

La seule incision vraiment rationnelle c’est une colpotomie qui presque toujours sera postérieure. Une fois l’incision pratiquée aux ciseaux selon la méthode classique, il sera nécessaire d’effondrer avec le doigt les loges qui remplissent le cul de sac, les auteurs ‘étant d'accord pour reconnaître que si le phlegmon de l'étage supérieur est presque tou-jours à une seule cavité, celui de la base du liga-