CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications se comprendront facilement, après les explications que nous venons de donner. Elles tiennent à l'étendue et à la situation de la lésion cavitaire ou à la forme évolutive de la tuber-

culose et comprennent :

1° Les lésions très étendues, avec infiltrations caséeuses diffuses, les lésions très fortement organisées, les lobites scléreuses, les formes rigides, les «nids d’abeilles », noyés dans un bloc fibreux.

2° Les cavernes volumineuses et surtout les cavernes périphériques. Nous avons dit les dangers qu’il y avait à opérer une lésion sous-corticale dont la paroi externe est fragile et mal vascularisée.

3° Les lésions très anciennes à coque rigide (encore qu’il soit bien difficile de dire à l’avance si la caverne pourra se collaber ou non).

4° Les lésions granuliques et diffuses, les formes macro-nodulaires, les formes graves rapidement évolutives.

5° Les lésions qui s’accompagnent (ou se sont

accompagnées autrefois) d’une pleurésie purulente, ou simplement d’un liquidè douteux.

OU

6° L’absence de tout signe de rétractilité est d’un mauvais pronostic opératoire, en tout cas dans les lésions anciennes, Un poumon qui n’a aucune tendance à revenir sur lui-même, ne guérira pas plus par P.A.E. que par thoracoplastie.

PNEUMOTHORAX EXTRA-PLEURAL ET PNEUMOTHORAX ORDI- NAIRE,

Le pneumothorax ordinaire reste l'intervention de choix pour une lésion tuberculeuse. On ne discutera le P.A.E. que si le P.A.I. est impossible ou inefficace.

Quand la plèvre est complètement symphysée, on est assez rapidement amené, et sans regret, à envisager une thérapeutique active, chirurgicale; et le P.A.E. y trouvera peu à peu sa place.

Mais un des plus redoutables dangers que courent actuellement de nombreux tuberculeux, c’est celui de conserver indéfiniment un P.A. inefficace, un P.A. avec symphyse du sommet. Il est bon d’exprimer franchement ce que chacun sait : on ne doit pas conserver un pneumothorax artificiel qui laisse béante une caverne dans un sommet adhérent.

Quelques cas particuliers ne sauraient contredire à cette règle générale.

Les pneumothorax qui se compliquent (perforations, pleurésies purulentes) sont des pneumothorax inefficaces.

La chirurgie a fait surabondamment la preuve que, employée à temps, elle peut sauver et guérir des malades. En présence d’un pneumothorax artificiel

En ee

incomplet qui, un ou deux mois après sa création, laisse une caverne béante et une expectoration bacillifère, il y a lieu, sans plus attendre, de consulter le chirurgien sur l’opportunité d’un collapsus chirurgical.

On pouvait temporiser devant la décision opératoire, lorsque la thoracoplastie était la seule opération à proposer au malade porteur d’un pneumothorax récent et qu’invinciblement on espérait, contre toute raison, voir devenir efficace. Le malade hésitait avant d'accepter la thoracoplastie, opération importante, définitive et mutilante, thérapeutique un peu redoutable; on sent tout de suite combien il sera plus facile de lui faire admettre l’idée d’une simple apicolyse qui complète l’effet du pneumothorax ordinaire ou le remplace en agissant comme lui.

Pneumothorax mixte. — On peut rendre complètement efficace un pneumothorax avec symphyse du sommet. On décolle d’abord l’apex comme dans un P.A.E. ordinaire. Une fois libérée, toute la zone pulmonaire adhérente, on ouvre largement la cavité pleurale et on sectionne la plèvre en couronne, tout le long de la paroi thoracique (même en avant et en arrière; c’est difficile). On a ainsi largement mis en communication la cavité pleurale et la zone de décollement. La libération du poumon est devenue parfaite; le pneumothorax est techniquement satisfaisant.

Ce pneumothorax mixte (intra ou extra-pleural) peut être créé en un temps ou en deux temps.

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Dans le premier cas, on fait au cours de la même séance opératoire le clivage du sommet et la section de la plèvre. Dans le deuxième cas on établit d’abord un pneumothorax extra-pleural, qui reste séparé du pneumothorax intra-pleural par la plèvre pariétale décollée. Dans un second temps, on sectionne ce feuillet pleural, tout autour et à distance du poumon.

Il n’y a pas intérêt, en général, à conserver indépendantes les deux poches du P. A. E. et du P. A. I, la limite du décollement, la plèvre constitue une bride en forme de diaphragme qui maintient souvent Ja cavité.

En résumé, le pneumothorax extra-pleural sera indiqué dans trois groupes de faits :

1° Lorsque la plèvre est symphysée, et qu’il existe une petite caverne centro-apicale assez récente, mais torpide. C’est l’indication de choix.

2° Lorsque existe un pneumothorax avec symphyse ou brides insectionnables du sommet et que la lésion est stabilisée. On cherche alors à décoller le sommet et à réunir les deux poches en sectionnant la plèvre circonférentiellement le long de la paroi thoracique.

. 8° Dans des formes analogues aux précédentes, mais modérément évolutives, l'indication est moins sûre, mais on peut obtenir de beaux succès en agissant avec prudence.

En résumé, devant tout pneumothorax inefficace ou impossible, il faut penser au pneumothorax extrapleural.

Quand le décollement est impossible, que faut-il faire ?

a) Dans certains cas, le sujet est assez résistant, la lésion n’est pas évolutive. On avait posé l’indication du P. A. E., parce que c’est l’opération de choix. Mais les conditions techniques de la thoracoplastie se trouvent aussi remplies. Après avoir constaté que le clivage est impossible, on change de tactique et l’on fait la résection costale.

b) Dans d’autres cas, le malade est en mauvais état général, la lésion est en évolution. Le P. A. E. peut être tenté, la thoracoplastie est dangereuse. On referme purement et simplement après avoir constaté que le clivage est impossible.