CHAPITRE II

Le cas de syphilis rjui faille sujet de l'observation relatée ci-dessus est remarquable par plusieurs côtés, et présente des caractéristiques intéressantes. Certes, toute syphilis qui aboutit au tertiarisme comporte un élément indiscutable de gravité, mais dans le cas qui nous occupe nous trouvons des manifestations particulièrement malignes. La maladie, après un début bénin, a rapidement envahi plusieurs parties de l’organisme, effondrant le nez, rongeant la sous-cloison, perforant le voile du palais et détruisant la luette, réalisant des syphilides cutanées sur toute la face, intéressant plusieurs viscères sans doute, jusqu’à amener le malade dans un état de faiblesse voisin de la cachexie.

Cette malignité qui s’est manifestée dès le début de la •période tertiaire par un polymorphisme très net, puisqu’elle a affecté simultanément le nez, la bouche, et la face, nous le retrouvons encore quand le malade est entré à l'hôpital. Malgré tous les efforts de la thérapeutique, malgré que le malheureux fut comme saturé de mercure, nous l’avons vu affecté de poussées multiples, sortant de 1 une pour tomber dans Tautre, et réalisant presque cette forme terrible de la syphilis dite à jet continu, dans laquelle le

(rénie morbide semble n’arriver jamais à épuiser sa virulence. Donc malignité, polymorphisme, poussées multiples et ajoutons encore ténacité incroyable au traitement puisqu’il a fallu presque un an d’efforts pour arriver à juguler l’infection.

Etudions maintenant les causes qui ont pu produire une telle diversité de manifestations malignes.

Elles sont nombreuses et elles tiennent pour la plus grande part au terrain sur lequel s’est développé la maladie. Sans doute aussi nous pouvons faire entrer dans l’étiologie des causes relevant du génie morbide, de l'essence propre de l’affection, c’est-à-dire imputables à la maladie exclusivement.

Et tout d’abord, le terrain. Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier, et d’ailleurs le malade ne nous a donné que bien peu de renseignements à ce sujet. Nous les laisserons donc complètement de côté. Au reste les antécédents personnels sont assez nombreux et assez importants par eux-mêmes pour justifier en quelque sorte cette manière d’envisager la question. Quels sont donc ces antécédents personnels? Il y en a trois principaux.

D’abord le malade est certainement alcoolique. Etant à Madagascar il absorbait une quantité de vin qu’il ne précise pas, mais qui était grande d’après son aveu. En outre il ne dédaignait pas l’alcool sous toute scs formes, notamment l’absinthe, qu’il prenait plusieurs fois par jour. On sait quelles funestes conséquences peut avoir l’alcool dans les pays chauds où des doses relativement faibles du poison produisent rapidement des désordres graves, aigus ou latents.

Déjà Rieord en lSfid dit : « L’observation démontre ce que produit l’abus des boissons alcooliques dans les temps

chauds surtout ». Colle intoxication chronique par l’alcool est une des influences dépressives qui réalise le mieux l’état de moindre résistance de l’individu, l’état d’infériorité de l’organisme vis-à-vis de la maladie. Cette influence prédisposante de l’alcool qui augmente la réceptivité pour toutes sortes de maladies est encore vraie pour la syphilis qu’elle aggrave nettement. Boerhave disait que : « les excès de vins et de liqueurs sont contraires aux vérolés ». Les excès alcooliques sont en effet contraires -aux syphilitiques, et cela dans toutes les périodes, mais certainement ils constituent une influence provocatrice de premier ordre pour diriger la syphilis dans la voie du tertiarisme. L’alcool est un des facteurs les plus importants pour réaliser des syphilis tertiaires particulièrement précoces ; c’est là un fait reconnu et prouvé par nombre d’observations. t

Enfin, l’alcoolisme sert parfois d’origine à l’une des pires formes de la syphilis, la forme dite à jet continu qui se manifeste par des poussées multiples entrecoupées de courtes accalmies ; et c’est presque une forme semblable qu’a réalisée notre malade.

Antoine C... était en outre un grand fumeur. Tout le monde connaît l’influence nocive du tabac sur les lésions syphilitiques de la bouche. Mais outre cette influence locale, l’intoxication tabagique est certainement au point

de vue général un des facteurs de moindre résistance de

l’organisme. Cette influence dépressive est du reste peu connue, et peut-être serait-elle presque négligeable si elle était seule ; mais elle s’allie dans notre cas à celle de l’alcool, et cette alliance de deux ennemis du système artériel peut bien créer par ses propriétés sclérosantes un état de sénilité précoce, ou ce qui revient au même de « minoris resistantiæ.

Enfin, notre malade était lin paludéen, et c’est là pculèlre la grande cause quia préparé le terrain à la gravité de la maladie. C’est en 1895 qu’il ressentit les premières atteintes du paludisme, et il en a toujours gardé depuis un teint mélanodermique, des accès de fièvre de loin en loin, un gros foie et une grosse rate. 1 /influence du paludisme lorsqu’elle vient s’adjoindre à la syphilis est- encore plus nocive que celle de l’alcool, dit Fournier. C’est là un fait incontestable, reconnu par tous les médecins qui ont séjourné aux colonies, et qui ont pu voir de près la triste alliance que formaient les deux infections. C’est à cette alliance qu’est due la fameuse renommée des syphilis : exotiques que l’on voit affecter si cruellement les malheureux coloniaux qui en sont victimes.

Mais cette influence néfaste, si bien reconnue et attestée par de nombreuses observations est mal connue quant à ison mécanisme intime. Ou sait que la syphilis compliquée d'infection palustre aboutit fréquemment au tertiarisme, .et au tertiarisme sérieux, même grave, même parfois mortel.

C’est ainsique Fournier a vu 37 syphilitiques paludéens ( sur 59 aboutir à la période tertiaire à formes graves, extensives, ulcéreuses, phagédéniques. Tous les auteurs sont d’accord sur ce point que le paludisme constitue une prédisposition lâcheuse. « Tout accès intermittent, tout engorgement chronique de la rate, due à la malaria, crée line prédisposition des plus redoutables », dit Jullien dans son traité pratique des maladies vénériennes, mais, ajoute-il, notre ignorance sur ce point est à peu près complète. Mauriac constate également la nocivité toute particulière de la syphilis quand elle évolue sur un terrain paludéen, ruais il dit encore (pie « nos connaissances sont milles on 1res bornées sur le conflil (le la sijphilis avec le pain-

dis nie ». Ainsi la pathogénie reste obscure. Sans doute, il n’est pas étonnant que le paludisme qui crée un état de faiblesse parfois cachectique puisse inférioriser le malade par rapport à la syphilis. L’alcool agit de même, mais on connaît mieux pour lui son mode d’action.

C’est ainsi qu’il est un des facteurs les plus puissants pour localiser la vérole sur le système nerveux parce qu’il est lui-même un des agents les plus nocifs pour l’axe cérébro-spinal. Pourquoi le paludisme prédispose-t-il particulièrement aux formes sévères de la syphilis ? C’est une question qui n’est pas résolue à l’heure actuelle et que résoudront peut-être les nouvelles recherches bactériologiques. Comment le paludisme amoindrit-il la résistance vitale ?. On l’ignore encore, mais ne serait-il pas permis de supposer, puisque syphilis et padulisme sont deux infections anémiantes au premier chef, que cette alliance funeste de deux anémies surajoutées soit la grande cause qui asthénie l’organisme et qui ouvre la carrière aux imminences morbides.

Notre malade, alcoolique et paludéen, réalisait donc des conditions éminemment favorables à l’éclosion d'une

syphilis maligne. Et de plus il habitait la côte orientale à Madagascar, région basse, marécageuse et particulièrement malsaine. Pas plus que les climats froids, les climats chauds sont favorables à la vérole qui n'aime que les régions tempérées. Peut-être aussi l’hygiène laisse fréquemment à désirer dans ces pays. Et si nous ajoutons que nôtre sujet était comptable dans une administration, qu’il avait par conséquent une certaine responsabilité et pas mal de soucis, nous aurons réuni tout un faisceau des principales causes qui peuvent influencer défavorablement révolution de la syphilis.

11 semblerait donc que nous avons suffisamment expli-

què pourquoi le cas qui nous occupe fut particulièrement a pave et cependant n’y a-t-il pas autre chose dans cette infection maligne que le terrain? Ne doit-on pas faire jouer un rôle à l’essence propre de l’affection, à la qualité particulière du virus. Une maladie quelconque est grave parce que le terrain sur lequel elle évolue s’y prête, mais elle est grave aussi par la virulence plus grande de l’agent infectieux. On voit des syphilis très graves survenir chez des individus jeunes, bien portants, ni lymphatiques, ni scrofuleux, ni alcooliques, ni paludéens, exempts de toute Lare héréditaire, suivant une hygiène et un traitement rationnel, en un mot ne réalisant aucune des conditions de terrain affaibli qui aient pu appeler ces formes sévères. Sans doute, comme le dit J ullien : « La sévérité de la maladie dépend surtout de l’élaboration que l’organisme fait subir a la matière virulente ». Sans doute l’adage de Ricord : « Quand on a la vérole il fait bon bien se porter », demeure vrai dans l’immense majorité des cas, et un sujet sain et fort est moins qu’un autre prédisposé aux formes sévères de l’infection. Mais puisqu’on observe ces formes sévères même chez les individus les mieux doués en apparence, ne doit-on pas penser que la qualité de la graine peut jouer quelque ôle? '

Tout praticien a vu des syphilis douées d’une puissance contagieuse exceptionnelle, et le virus semble se transmettre dans son degré. Il y a, comme le dit Fournier, de « mauvaises syphilis d’essence », des syphilis tenaces, rebelles au traitement le plus énergique. De même il y a des syphilis qui naissent et demeurent bénignes sans qu’on puisse l’expliquer autrement qu’en l’attribuant à la maladie elle-même, au génie morbide seul. Mais le pays d’origine et le sujet conlaminateur ne sont-ils pas des

fadeurs de gravité plus ou moins grande. La syphilis change selon les temps et les pays. « Xos véroles européennes ne sonl (pie vérolo'icles à côté de celles du AT/'"® siècle », dit Mauriac. La syphilis à Madagascar esl relali- • veulent récente, ce qui ne l’empêche pas d'y être grave, au contraire. En 1857, Daullé écrit dans sa thèse: « .1 Madagascar les accidents syphilitiques connus depuis iin petit nombre d'années ont néanmoins déjà pris un assez grand développement ; leur marche est relativement aiguë et rapide. » Jullien reconnaît la gravité toute particulière de la syphilis contractée à Madagascar par des Européens qui, dit-il, « ne peuvent s’en guérir surtout quand elle vient se greffer sur un organisme déjà affaibli par les accidents paludéens. » C’est une loi de pathologie générale qui veut que toute maladie qui se montre pour la première fois dans un climat quelconque soif très violente dans ses effets. On connaît assez l’exemple de certaines lièvres éruptives apparaissant dans une région jusque-là indemne. Il doit en être de même pour la syphilis. Notre homme l'avait reçue d’une femme malgache. On peut bien supposer 'que la virulence de l’agent infectieux s’exalte par le passage dans ces races jusqu’alors indemnes ; et il semble que ces races neuves veuillent nous rendre au centuple ce qu’elles ont reçu de nous. La suractivité du virus, dit Hallopeau, peut aussi s’être produite chez le sujet qui a contaminé. « Oue l’on vienne à renouveler le virus en allant le puiser à des sources éloignées, chez des sujets d’une autre race, habitant un autre climat, soumis à une hygiène différente, on verra de suite la maladie reprendre une intensité surprenante », dit le docteur Gauthier dans sa thèse (1863). 11 semble donc bien que des races nouvellement infectées puissent transmettre des syphilis parfaitement graves, que nous né

)yons guère en Europe parce que non seulement nous unines plus ou moins immunisés d’une façon latente, tais encore parce que depuis son origine parmi nous la y p h i 1 i s a vu considérablement décroître sa virulence

orbide.

En résumé, nous avons d’une part un sujet contaminé irticulièrement prédisposé, d’autre part un sujet containateur ayant pu transmettre un virus plus violent dans •>s effets. C’est plus qu’il n’en fallait pour réaliser le cas 1 syphilis que nous avons relaté plus haut.

Nous venons d’étudier à un point de vue général quelles rent les caractéristiqueset l’étiologie des accidents sypliiiquès que- nous avons observés chez Antoine C... A un )int de vue plus particulier nous étudierons maintenu, pour insister sur quelques points, les caractères et s causes des accidents tertiaires survenus.

'Nous ne reviendrons pas sur le polymorphisme de ces cidents, non plus que sur leur malignité. Nous insisrons simplement sur la précocité, le caractère insiveux de ces lésions, et leurs poussées multiples.

! L’infection avait commencé par un chancre induré milune qui préoccupa peu le malade. Les accidents secondes se bornèrent à quelques douleurs articulaires qui avaient même pas nettement le caractère spécifique, me roséole discrète, et à quelques plaques muqueuses : la bouche. Ils furent donc particulièrement bénins, ais nous savons que le caractère bénin de la syphilis conduire, comme le dit si justement Mauriac, n’est drit une garantie contre le tertiarisme ; bien plus, •bservation démontre que la syphilis tertiaire succède plus souvent à des accidents secondaires bénins ou ntensité moyenne. C’est ainsi que la statistique de ‘uriiier montre que, sur 2.188 syphilis tertiaires, 1.1)90

(soit 01 0/0) ont succédé à des accidents secondai!» légers, très légers, ou même passés inaperçus d< malades. Il est vrai que- des syphilis secondaires pt intenses sont certainement la majorité des cas, et ( plus ces accidents légers sont si peu de chose que h avariés, après les premières angoisses du début, se rass rent trop et ne se traitent pas assez.

Quoiqu’il en soit, la bénignité de la période secondai dans le cas qui nous occupe n’empêcha nullement tertiarisme de se manifester, et il éclata d’une faç< précoce, ce qui est encore une preuve de la malignité « l’infection. C’est, en effet, seulement un an et demi apr« le chancre que le malade commença à moucher d* croûtes et de petits os au milieu d’une sécrétion nasa épaisse et fétide. Et encore cette entrée en scène ci tertiarisme perçue par le sujet n’a-t-elle pas été précéd d’une période plus ou moins longue de pseudo-corv chronique. On peut donc admettre que les accidents tqs tiaires ont débuté un an ou un peu plus d’un an apr l’accident primitif. Cette invasion est donc particulièif ment* .précoce, puisque sur 100 cas de syphilis tertiaire n’y en a que 4,2 qui se montrent la première année, ta dis que 11 p. °/0 font leur apparition dans la troisièi année de la maladie, c’est-à-dire dans l’année qui marqj l’apogée de fréquence.

Un autre caractère très net des accidents tertiaires été leur extrême insidiosité. C’est ainsi que le mala a eu le nez effondré, la sous-cloison détruite sans s apercevoir, pour ainsi dire. C’est ainsi encore que c perforations se sont produites au voile palatin et qu’ beau jour notre homme s’est aperçu qu’il avait la v<j nasonnée et que les aliments liquide refluaient dans j fosses nasales. De même encore la luette s'est élimii:

«■sensiblement. C’est d’ailleurs l’ histoire de presque dites les perforations palatines, comme on pourra s’en mvaincrc en lisant les belles observations de Fournier de Dieulafoy, et ces faits sont assez connus pour que >us ne croyions pas devoir y insister davantage.

F n fi n notre sujet, et ce n’est pas là le point le moins mieux de son histoire, a fait plusieurs poussées, de syphi- \i tertiaire. La première eut lieu, nous l’avons dit, un an demi après le chancre, et elle affecta la bouche, le nez et face. Deux ans après, nouvelle poussée qui se manifeste ir une angine syphilitique et pour laquelle il est traité ; l’hôpital de Tamatave. 11 quitte Madagascar et un mois lorès son arrivée en France, après une traversée pénible ont l'influence doit entrer en ligne de cause, et peut-être nssi sous l’influence d’un climat plus froid, troisième oussée particulièrement grave qui motiva son entrée à Hôpital de Nîmes après des pérégrinations nombreuses Iravers d’autres villes. Enfin, au début de février 1907, i.iatrième poussée qui affecte les poumons et les reins, qui se produit en plein traitement, en pleine période ■ mercurialisation pour ainsi dire. Voilà donc quatre oussées successives et qui sait si le sujet n’en fera pas * autres. Ces quatre atteintes sont certainement en rapport avec le degré de virulence de la maladie. Or on oserve couramment deux poussées, trois poussées de ■Diarisme, mais les quatrièmes poussées sont infiniment lus rares. Fournier n’en compte que 21 sur 637 cas xaminés. C’était donc, comme on le voit, un point intéessant à relever.

Nous avons étudié plus liant les causes générales de - Cas de syphilis. Nous devons y revenir encore mais les rapidement pour expliquer leur influence dans le cas articulier des accidents tertiaires. Nous avons assez

insisté sur l'influence de l’alccol et du paludisme poui <ju il soit inutile d’en parler encore. Disons seulemen (jue, si l’alcool prédispose singulièrement l’organisme un point de vue général, son influence nocive s’est exercé* plus partieulièmcnt ici en produisant une irritation local*1

qui, ajoutée à celle du tabac, doit entrer en ligne d|

compte dans l’étiologie des lésions buccales observées! Ajoutons encore que le paludisme, sans qu’on sache ai juste pourquoi, paraît singulièrement favoriser l'éclosioi de syphilides ulcéreuses à tendances extensives.

Une autre cause dont nous n’avons pas encore parh nous retiendra plus longtemps. Elle nous explique biei comment et pourquoi le tertiarisme a pu apparaître s rapidement et d’une façon aussi intense. Nous vouloir parler de l’insuffisance du traitement dès le début. Ces qu’en effet, parmi les causes du tertiarisme, c’est la caus) la plus générale, la plus influente, celle que Fournie) n’hésite pas à appeler la « grande cause du tertiarisme J D’une part, dans bien des cas elle est la seule cause . invoquer comme étiologie du tertiarisme. D’autre part le tertiarisme est fréquent chez ceux qui ne se sont pa traités* ou qui se sont traités d’une façon notoiremen

Enfin, la proposition inverse est incontestable. S'il es vrai que le tertiarisme survient parfois chez des sujet; qui ont subi un traitement rationnel et même énergique ce fait est une rareté, et on peut affirmer avec le proies seur Fournier « cpiun Irailement méthodique et protonck constitue une sauvegarde contre la sgphilis tertiaire pou la très grande majorité des cas. » Sur 2.396 cas de ten tiarisme, d’après le professeur Fournier, on trouve 19* cas d’absence absolue de tout traitement, 190 cas de Irai tement mercuriel inférieur comme durée à trois nioi.4

399 cas de traitement mercuriel inférieur comme durée à six mois et 594 cas de traitement ayant duré moins d’un an. Soit au total un grojpe de 1.878 cas où le traitement a été nul ou insuffisant.

Sur 100 cas de tertiarisme, Fournier en compte 78 ayant subi un traitement nul ou très incomplet, 19 ayant subi un traitement moyen, et 3 tout au plus ayant subi un traitement vraiment sérieux. On voit donc que la question de traitement est capitale dans l’étiologie des syphilis tertiaires, et que traiter la vérole par le mépris n’est certes pas une méthode thérapeutique à recommander. Or, dans le cas qui nous occupe, le traitement fut notoirement insuffisant puisqu’il se borna à l’ingestion totale d’un litre de liqueur de Van Swieten pendant un mois, et à quelques grammes d’iodure pendant le mois suivant. Au moment de l’apparition des accidents tertiaires, notre malade prit encore pendant un mois de. ,1a liqueur de Van Swieten et quelques pilules de protoio-

dure de mercure. C’est bien peu comme on le voit ; autant vaut dire que le traitement fut nul. Notons aussi l’absence complète de méthode puisque le malade, au moment de ses accidents secondaires, prit au petit bonheur, tantôt du mercure, tantôt de l’iodure, et de temps à autre des purgatifs.

Nous en avons terminé avec cette longue étude étiologique. Nous pouvons la résumer aihsi en quelques mots : syphilis tertiaire maligne, polymorphe, à poussées multiples, chez un paludéen alcoolique et traité d’une façon complètement insuffisante.