CHAPITRE III

Ce chapitre est réservé tout entier à l’étude des lésions

que nous avons pu observer chez notre malade. Dans une première partie nous étudions les lésions tertiaires du nez et de la bouche, sans nous y étendre trop longuement, puisqu’elles se sont produites avant l’entrée à l’hôpital et qu’elles échappent par cela même dans une certaine mesure à notre contrôle.

Dans une seconde partie nous insisterons davantage sur les lésions croûteuses de la face, et surtout sur les lésions viscérales, dont nous avons été à même de suivre pas è pas l’évolution.

« La vérole aime le nez », a dit Ricord. Notre malade a fait la dure expérience de la vérité de cet axiome. Après

un début semblable à un coryza rebelle, la sécrétion

nasale est devenue plus épaisse, fétide, et le sujet a commencé à éliminer des croûtes et de petits os. La syphilis des fosses nasales est à ce point fréquente dans le tertiarisme que nous n’aurions pas songé à en parler si elle ne s’élait fait remarquer chez notre individu par plusieurs points particuliers. Et d’abord le début a élé exceptionnellement précoce, puisqu’il s’est produit un an et demi après le chancre. Or on sait que cet accident tertiaire est

ordinairement unaccident de vérole mûre, voire de vérole vieillie.

La date moyenne de son apparition est d’environ huit ans et demi après le chancre, d’après les relevés de Mauriac. Dans la majorité des cas, c’est entre la cinquième et la vingtième année qu’apparaît la syphilose nasale, pour le professeur Fournier. Outre cette précocité remarqua-

ble des lésions tertiaires du nez, il y a encore quelques points intéressants à signaler. La syphilose nasale ne va pas habituellement sans quelques phénomènes douloureux. Ici indolence complète et insidiosité extrême, à tel point que le malade s’est à peine soigné de cet accident, ignorant qu’il dût aboutir à des conséquences aussi funestes. Cette indolence plus ou moins complète est d’ailleurs connue depuis longtemps, puisque nous la trouvons déjà signalée dans le livre de Lagneau (Exposé des symptômes de la maladie vénérienne, 1818).

Les localisations ont été également assez particulières. Ainsi les os propres du nez ont été détruits, mais en majeure partie du côté gauche, de sorte que la base du nez était affaissée seulement du côté gauche. Notre malade a présenté en outre une gomme de l’aile gauche çlu nez, et cette aile gauche a été détruite en partie. Or nous savons que les gommes de l’aile du nez sont peut-être les plus rares de toutes les gommes nasales. Enfin notre malade a présenté encore une autre rareté, c’est la destruction totale de la sous-cloison, de sorte que les narines ne formaient plus qu’un orifice béant.

Les accidents tertiaires du voile du palais, qui sont un accident de vérole, mûre d’après Mauriac, se sont montrés | u ‘ d une façon précoce puisqu’ils ont coïncidé avec la des- I traction d une partie du nez. Ils se sont produits du reste de la façon la plus classique, évoluant insidieusement et

les unes* des autres. On comprend d’après cela que la

Iruction si vaste du voile palatin . Cette perte de substance

écho, indice d’une large brèche faisant communiquer la bouche et les fosses nasales. On peut supposer que les premières perforations se sont agrandies peu à peu, ou ont confinées au moment où le malade a eu une angine

parfaite et rien de nouveau ne s’est produit. Nous n y insisterons pas davantage pour passer de suite a la deuxième partie de notre chapitre, celle où nous étudions les lésions que nous avons vu évoluer sous nos yeux.

Nous savons déjà (voir plus haut l’observation) que le

luetteaitpu être éliminée et surtout qu’il y ait eu une des-

était vaste, en effet, et elle produisait des troubles pénibles de la déglutition et de la phonation surtout : la parole était difficilement intelligible si le malade voulait parler vite, el elle s’accompagnait très nettement du souffle nasal en

spécifique qui représenterait une nouvelle atteinte du voile. Lorsque le malade est venu à l’hôpital, la cicatrisation était

Cette forme est fréquente à Madagascar où elle se caractérise, d’après nombre de médecins militaires qui ont pu les observer directement, par sa tendance extensive et ulcéreuse et par sa ténacité. Ces caractères, nous les avons observés chez notre malade. Les lésions étaient à tendance extensive et s’aggravaient rapidement en l’absence de traitement, ou bien restaient stationnaires avec un traitement peu énergique, ainsi que nous l’avons noté au moment où, effrayé par l’albuminurie croissante, nous avons soumis le sujet au traitement par le tannate de mercure en pilules. Elles étaient tenaces puisqu’elles ont débuté vers 1903 ou 1904, présentant des alternatives d’amélioration et d’aggravation pour ne guérir qu’en 1907, sous l’influence d’un traitement méthodique et prolongé. Au début, il n’était pas étonnant que la lésion fût rebelle puisqu’elle n’était pas traitée, et si nous insistons sur sa ténacité, , ce n’est qu’en la considérant pendant le séjour du malade à l’hôpital où il a fallu cinq mois de traitement pour en venir à bout.

Nous passerons rapidement sur l’état du foie et de la rate qui étaient congestionnés et légèrement douloureux. Bien que le malade ait présenté des altérations du rein, et que certains auteurs considèrent cette coexistence comme caractéristique de syphilose, nous n’oublierons pas que le sujet était paludéen et que par conséquent ces lésions peuvent être rattachées aussi bien au paludisme et mieux qu’à toute autre affection. Les troubles produits du côté de ces organes ont été d’ailleurs essentiellement vagues et indéterminés. Nous avons vu aussi que le système nerveux, une des victimes favorites du terliarisme, est reslé indemne, ce qui est assez rare criez un homme travaillanl surtout intellectuellement et de plus

alcoolique. Au reste, rien ne prouve que le sujet en ait fini de ses démêlés avec la syphilis.

Nous arriverons maintenant, pour nous y étendre plus longuement, aux lésions pulmonaires. Nous avons vu dans 1 observation que le malade toussait et crachait depuis assez longtemps déjà. Au moment où nous l’avons examiné (9 février 1907), nous avons trouvé les signes d’une lésion tuberculeuse en voie de ramollissement au niveau de la partie moyenne du poumon droit, en arrière. Quelques, jours après est apparu un souffle cavitaire, intense, rude, s’entendant aux deux temps. Ce souffle a persisté une vingtaine de jours, avec des variations successives dans son intensité. Il a laissé à sa place quelques râles. Enfin tout symptôme avait à peu près disparu, ainsi que la toux et l’expectoration, vers la fin du mois de mars.

De l’examen minutieux des symptômes, et de l’évolution morbide deces lésions, nous croyons pouvoir conclure à la syphilis pulmonaire simulant la tuberculose chronique vulgaire. Nous n’ignorons pas combien est rare la syphilis pulmonaire si on la compare à la fréquence de la tuberculose. Le diagnostic de bacillose était donc plus vraisemblable que celui de syphilose du poumon. C’est d’ailleurs le diagnostic qui avait été posé par plusieurs de nos camarades internes et par un médecin de l’hôpital. Mais nous, qui, non seulement avons assisté à la formation de la caverne, mais qui encore avons pu en suivre chaque jour l’évolution, nous croyons pouvoir affirmer que c’est bien à la syphilis du poumon que nous avons eu affaire. Nous allons essayer d’établir et de prouver ce diagnostic.

Le diagnostic de syphilose pulmonaire est particulièrement difficile parce qu’il n’est pas un symptôme de cette maladie qu’on ne puisse rattacher à une autre affection. Déjà, en 1854, le docteur Yvaren dans'son ouvrage « des

métamorphoses de la syphilis », écrit ceci : « De tous les organes à parenchyme, le poumon est celui qui prête le plus souvent aux lésions syphilitiques le masque de ses symptômes morbides. » Cette difficulté du diagnostic est encore augmentée par ce fait qu’on n’y pense pas assez, et que devant un malade présentant des signes de ramollissement du poumon avec un état général mauvais, crachant et toussant depuis un certain temps déjà, on est surtout porté à songera la tuberculose pulmonaire. On juge le malade tuberculeux, on le traite comme tel et on le laisse' mourir comme tel, alors qu’on aurait eu grande chance de le sauver si la nature du mal avait été comprise, dit le professeur Fournier. Mais, malgré cette difficulté, nombre de faits peuvent nous amener à faire le diagnostic. Et ce diagnostic, nous les baserons sur cinq points principaux : 1° Coexistence d’autres lésions syphilitiques;

2° Absence du bacille tuberculeux dans les crachats ; 3° Caractères et localisations des lésions ;

4° Troubles généraux et locaux.

5° Evolution morbide et influence du traitement.

La coexistence d’une autre lésion syphilitique avec les signes pulmonaires est d’une importance capitale. Il faudra toujours y songer, et s’enquérir de la syphilis par tous les moyens. Il suffit de lire les observations de Dieulafov, de Fournier, de Panas, pour se convaincre de l’importance particulière de cette question. Oue voit-on en effet dans ces observations?

Des sujets présentant tous les symptômes d’une tuberculose plus ou moins avancée, et chez lesquels les lésions évoluent et s’aggravent malgré le traitement que l’on croit approprié. On découvre alors, soit par hasard, soit par enquête minutieuse, que ces malades sont des syphilitiques et on les soigne comme tels. Résultat : guérison

inespérée. Ou bien ce sont des malades qui entrent à l’hopital pour une lésion syphilitique quelconque coexistant avec un état de phtisie avancée. Le traitement mercuriel guérit non seulement leurs lésions spécifiques, mais encore guérit complètement ce qu’on croyait être de la bacillose au dernier degré. Il en fut ainsi pour la malade de Fournier qui entrait à F hôpital pour un ulcère phagédénique du pied et que le mercure guérit à la fois de son ulcère et de sa phtisie spécifique. Il en fut de même pour le malade de Panas, qui présentait des gommes syphilitiques de l’œil et du poumon. Or, dans notre cas, la notion de spécificité était indiscutable, et chez ce malade tout pouvait être rapporté à la vérole. Voilà donc un premier point acquis.

L’absence des bacilles tuberculeux dans l’expectoration est également un signe d’une très grande valeur. Si toutes les fois qu’on trouve des bacilles de Koch on peut conclure à la tuberculose pulmonaire, la proposition inverse n'est pas toujours vraie, et l’absence de bacilles n’implique pas pour cela une certitude absolue de non-tuberculose. Toutefois, lorsque' l’examen a été répété plusieurs fois, qu’il est négatif, et qu’il s’agit de lésions au dernier degré, on peut presque écarter avec certitude l’hypothèse de bacillose. « Chez tout homme réputé tuberculeux, dit le Dr Ed. Fournier, l’absence de bacilles dans les crachats doit faire songer à la syphilis pulmonaire. » Chez notre sujet, l’examen des crachats a été fait trois fois selon la méthode de Ziehl-Nclsen ; trois lois cet examen est resté négatif. Voilà donc un second signe de la plus haute valeur diagnostique.

Les caractères et la localisation des lésions ont une valeur moindre pour le diagnostic: mais ces signes ajoutés aux autres sont une présomption de plus en faveur de la

spécificité de ees lésions internes. On sait qu’elles sont plus souvent unilatérales, mais la tuberculose peut aussi au début n’affecter qu’un poumon, de même que la syphilis peut s’attaquer aux deux.

Bien supérieur est le caractère tiré de la délimitation nette des lésions, car la vérole attaque un îlot de quelques centimètres carrés, au sein d’un poumon indemne, tandis (|ue la tuberculose s’étend sur une plus grande surface. Enfin et surtout, la tuberculose a une prédilection poulies sommets, que ne présente pas la syphilis, laquelle a une préférence marquée pour la partie moyenne du poumon et surtout du poumon droit. Eh bien ! tous ces signes, unilatéralité, délimitation plus nette, siège au voisinage du hile, nous les avons trouvés et décrits chez notre malade.

Les symptômes fonctionnels sont la dyspnée plutôt faible en général, comme chez notre sujet, des hémoptysies très peu abondantes, une toux fréquente et pénible, et une expectoration qui le plus souvent n’a rien de caractéristique. Tous ces signes sont communs aux deux affections. Les symptômes locaux tirés de l’examen ne se différencient en rien de ceux de la bacillose. Quant aux symptômes généraux, s’ils sont ordinairement plus graves chez les tuberculeux, ils peuvent être graves aussi chez les syphilitiques et c’était le cas pour notre malade, qui présentait il est vrai d’autres localisations tertiaires pouvant engendrer un état général aussi mauvais.

Enfin, l’évolution morbide des lésions pourra mettre sur la voie du diagnostic. L’évolution de la tuberculose arrivée au stade des cavernes est généralement rapide. Celle delà syphilis pulmonaire, ordinairement plus lente, peut être également rapide, mais en évoluant vers la guérison, si la nature des lésions découvertes a permis un

traitement méthodique et rationnel. Le traitement a, en effet, une valeur diagnostique considérable, et on peut dire qu’il est la pierre de touche du diagnostic. Or, chez notre malade arrivé à la phase des cavernes, nous avons eu une amélioration nette et prompte par l’emploi des injections de bcnzoate de mercure.

Nous pensons donc 11e nous avancer pas trop en déclarant que notre homme a été atteint d’une syphilose , pulmonaire simulant la tuberculose chronique des poumons. Toutefois, quelques autres affections auraient pu égarer notre diagnostic, et nous devons ajouter quelques j mots de diagnostic différentiel. Ce que nous venons de dire nous dispensera de revenir sur la différenciation de la phtisie avec la syphilis pulmonaire.

Les abcès du poumon peuvent donner des signes stéthoscopiques qui parfois donneront le change. Mais, outre qu’ils sont très rares, leur évolution est plus rapide, leurs antécédents bien différents, et l’expectoration présente un caractère franchement purulent.

L’ectasie bronchique se différenciera par une expectorationplus abondante, et de caractère spécial. En outre le traitement mercuriel qui a guéri notre malade n’aurait pas produit de tels résultats, s’il s’était agi d’une dilatation des bronches.

Le kyste hydatique du poumon ne pouvait guère être mis en cause. 11 siège plutôt au lobe inférieur. 11 supprime la où il existe tout murmure respiratoire, et d’ailleurs l’examen de l’expectoration n’a jamais rien donné qui pût ressembler à des crochets d’échinocoque.

Le cancer du poumon présente une expectoration gelée de groseille caractéristique. 11 s’accompagne d’une adénopathie constante, et il évolue ra et la mort.

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Restent les affections inflammatoires vulgaires de l’appareil broncho-pulmonaire, comme la pneumonie, par exemple, qui est fréquente chez le syphilitique. Mais chez notre sujet le souffle était nettement caverneux, la dyspnée faible, le point de côté nul, l’expectoration non rouillée, et la fièvre peu élevée que nous avons observée peut bien être rapportée à l’état général très mauvais où il se trouvait. Nous n’insisterons pas davantage sur cette question de diagnostic qui nous paraît tranchée maintenant.

Il semblait qu’avec cette syphilose pulmonaire notre homme en aurait fini avec la terrible, infection, d’autant que parmi toutes les déterminations viscérales du tertiarisme, il n’en est pas, dit M. Mauriac, qui se développe à une époque plus reculée que la syphilis du poumon. Il n’en fut rien toutefois, et le malheureux qui avait déjà subi tant de dommages de la part de la syphilis fut atteint de nouveau vers la fin de février 1907. C’est le

système rénal qui cette fois fut touché.

Quand nous assignons comme début la date des premiers jours de février, nous voulons parler du début visible pour nous, puisqu’à ce moment une analyse d’urines a démontré une proportion de 1 gr.50 d’albumine par litre. Mais il est fort possible que le début remonte plus loin, puisque avant cette analyse nous avions déjà constaté quelques signes qui militeraient en faveur de cette présomption : œdème périmalléolaire fugace (il est vrai que cet œdème existe aussi dans le paludisme), obscurité respiratoire aux bases, un peu d’hypertension au cœur, urines abondantes et pâles ; en revanche aucun des petits signes du brightisme. Ce n’estque vers le 25 février qu’une analyse complète d’urines est venue nous montrer * qu'il y avait non seulement albuminurie, mais encore que

le lillre rénal était touché dans son fonctionnement intime.

Que nous enseigne donc cette analyse d’urines ? Nous voyons tout d’abord que la quantité émise en 24 heures est notablement supérieure à la moyenne. L’albumine éliminée atteint le chiffre considérable de 5 grammes par litre. L’urée n’est que de 9 grammes par litre, soit pour le total de 24 heures 16 gr. 65, chiffre très inférieur à la normale. Les chiffres de l’acide urique et de l’acide phosphorique sont légèrement au-dessous de la moyenne. Les chorures sont normaux ou même légèrement augmentés. 11 n’y a ni sucre, ni éléments de la bile, ni pus, ni sang. Quelles conclusions tirer de cet état de choses ? 11 est évident que la dépuration rénale est légèrement insuffisante, et que nous sommes en présence d’une néphrite chronique de nature probablement complexe. Quelle a été la forme

anatomique de cette néphrite ? C’est une question qu’il *

nous a été impossible de résoudre avec les seules données exposées ci-dessus, puisque dans la majorité des cas un diagnostic de ce genre ne se fait que sur la table d’autopsie.

Toutefois, les éléments de l’urine analysés ci-dessus semblent montrer qu’il s’agit d’une néphrite chronique avec, sans doute, atrophie partielle du rein.

Les chlorures, il est vrai, étaient normaux, et c’est à cette absence de rétention chlorurée que nous devons l’absence presque totale d’œdèmes que nous avons signalée. D’ailleurs cette absence d’œdèmes est assez fréquente au cours des néphrites syphilitiques.

Quoiqu’il en soit, et quelle quesoit la forme anatomique réalisée, un fait demeure certain, c’est qu’il y a eu un trouble indéniable dans le fonctionnement du rein. A quelle origine devons-nous le rapporter et quelle était sa vraie origine? Voilà une question bien difficile à résoudre.

A l’heure actuelle ou se demande encore si la syphilis peut à elle seule créer des néphrites, ou bien si elle n’est qu’une cause adjuvante des autres causes habituelles. S’il est des cas où on ne puisse incriminer que la syphilis comme cause, il en est bien d’autres aussi où l’étiologie reste obscure. Dans le cas qui nous occupe, la nature est ‘sans doute complexe. Nous avons en effet affaire à un alcoolique, paludéen et syphilitique.

Or toutes ces causes peuvent produire des troubles dans le fonctionnement du rein. II est probable que la nature i de la néphrite, par nous observée, est complexe et qu’elle doit se rattachera ses différentes causes énumérées. En dont cas nous pouvons affirmer une chose, c’est que la «syphilis a été pour une part, et pour une grande part sans doute, dans l’étiologie de cette néphrite. Et d’abord, toutes iles fois qu’on observe des symptômes de fonctionnement i rénal insuffisant chez un syphilitique, on doit- penser que lia syphilis peut être en cause.

Il n’est pas étonnant que les reins qui éliminent tant de poisons soient lésés parfois par les toxines de la syphllilis ; et peut-être si on observe une immunité rénale si ('fréquente, c’est qu’on ne pratique pas toujours d’une ffaçon suffisante et répétée l’analyse des urines chez les wdrolés. On peut même aller plus loin et affirmer que î beaucoup de néphrites d’étiologie obscure sont en réalité causées par la syphilis. • *

En tout cas, la notion de syphilis est un bon signe de présomption en faveur de l’origine spécifique de toute néphrite, et en particulier chez notre sujet. Mais il est un fait plus important encore sur lequel nous baserons notre diagnostic étiologique. Nous voulons parler de faction curative nette du traitement. Nous ne parlerons pas du

régime lacté qui n’a pu être supporté assez longtemps, ni d’une façon assez suivie pour avoir eu la moindre influence favorable.

Nous ne parlerons que du traitement spécifique, qui, sans l’adjuvant du régime lacté, a amélioré considérablement notre malade. La polyurie a baissé, et le taux de l'urée s’est relevé assez rapidement. L’albuminurie, qui était de 13 grammes au 15 mars, n’était plus que de 2 gr. 50 dans le courant du mois d’avril, et tombait à 50 centigrammes dans les mois de juillet et août. Donc le traitement, et ajoutons le traitement mercuriel seul, puisque l’iodure n’était pas supporté, a amené une amélioration des plus remarquables. L’épreuve contraire a d’ailleurs été tentée involontairement. Nous avons vu qu’au 25 février il y avait déjà 5 grammes d’albumine Cette quantité déjà très forte d’albumine tendait à s’ac-

croître.

Pensant alors que le mercure aggravait cette albuminurie, nous l’avons supprimé entièrement, et pendant 2( jours le malade a été sevré de tout traitement. Le résulta a été le suivant: au 15 mars la quantité d’albumine étai montée jusqu’à 13 grammes. Nous reprenons alors le Irai tement mercuriel à doses quotidiennes faibles, et dès lj 3 avril nouârn’avons plus que 2 gr. 50 d’albumine. Il nou paraît donc hors de doute que c’était bien la syphilis qu était dans cef cas la grande cause de la néphrite obseï vée. Non pas que nous voulions attribuer à la syphili seule ces méfaits du côté des reins. Il est certain que 1 antécédents du malade doivent entrer en ligne de comp dans l’étiologie de ces troubles ; mais ils n’ont pas ét certainement les causes déterminantes. En résumé, non croyons pouvoir conclure que, chez notre sujet, 1 alcoc

iismc et le paludisme avaient déjà lésé le rein d’une façon >Our ainsi dire latente, que le rein était de ce fait mêrue .;< un locus minoris resistantiæ » sur lequel est venu se greffer la syphilis pour y exercer ses ravages.