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et en allant doucement, on peut enlever d'énormes tumeurs. 2 e

Celle dont nous relatons le cas était grosse comme le poing. Elle avait remplacé un lobe cérébelleux et le vermis, elle comprimait le lobe FRRee Elle pesait 95 grammes.

Grâce aux précautions que nous venons d'énumérer, la petite malade (10 ans), parla constamment pendant l'opération, ne se plaignit à aucun moment de souffrir exagérément. Elle continua à parler et à répondre aux questions dans les heures qui suivirent. Elle ne perdit connaissance à aucun moment.

En résumé : anesthésie régionale, malade opéré en position assise, prise fréquente de la tension artérielle, telles sont les trois idées directrices de la méthode.

Instrumentation. — L'intervention est aidée par une instrumentation mécanique, que peu de chirur-, giens possèdent actuellement. Elle donne cependant des facilités incroyables pour la taille des volets temporaires.

Notons, en passant, pour l’hémostase cutanée, un ingénieux procédé de surjet hémostatique temporaire mis à la base du lambeau avant sa taille, la forme quadrilatère du lambeau, qui permet l’hémostase du bord périphérique par des pinces à T court, et le réajustement ultérieur bien plus commode qu'avec la forme circulaire classique.

La section du volet osseux se fait avec une rapidité surprenante et sans le moindre danger de blesser les

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parties molles sous-jacentes car elles sont protégées mécaniquement. :

L'instrumentation, très robuste et très simple, comporte un moteur électrique, ou un moteur plus simple actionné par un aide. F Le moteur est relié par un câble à une pièce porteoutil stérilisable que manie le chirurgien. Sur cette pièce peuvent se monter successivement le trépan avec sa butée, ou la fraise verticale avec son protecteur. Ce trépan est conçu de telle sorte que, quelque effort qu'on exerce sur lui, on n’arrive jamais qu'à percer le crâne sans blesser la dure-mère ou le cerveau. | Le futur volet ostéo-cutané étant encadré par l'incision des téguments, on perce un trou à l’un des angles inférieurs de ce volet, puis, remplaçant le trépan par la fraise verticale, on taille les 3 côtés du volet, puis on fracture le quatrième à l’aide de l’appareil spécial contruit à cet effet. Cet appareil (brisebase) soulève doucement le volet et le fracture à sa base sans aucun à-coup. | | Volet osseux et volet cutané sont soulevés en bloc sans avoir été séparés l’un de l’autre (A la fin de l’opération, ils pourront être rabattus si l’on veut fermer la plaie ; il n’y a aucun risque de nécrose osseuse). Toute l'opération de la taille du volet demande deux à trois minutes et est admirablement supportée par le malade non endormi. Il est à remarquer que l’opéré éveillé ne se plaint pas des vibrations de l’ins-

“ ARTS trument — ceci pour répondre à l'objection que certains chirurgiens font à cette technique.

C'est avec cette instrumentation que notre malade

a été opérée.

. Nous indiquons rapidement la technique particulière des interventions sur le cervelet, la protubérance et les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux — (d’après,de Martel). Dans ce cas, on ne juge pas utile de faire un volet temporaire. Le volet osseux est enlevé définitivement. |

Voie d'abord du cervelet et de la protubérance.

Incision cutanée en arbalète (incision de Cushing) formée de deux branches, l’une transversale d’une mastoïde à l’autre au-dessus de la protubérance occipitale externe, l’autre médiane, du milieu de la précédente à la 4° apophyse épineuse cervicale.

Hémostase soignée des lèvres cutanées qui sont libérées du plan sous-jacent périostique ou aponévrotique (suivant les points).

Incision suivant le même tracé sur les plans profonds (périoste, aponévrose et muscles). Sur la ligne médiane, veiller à séparer les muscles au niveau du raphé médian (on évite ainsi l’hémorragie).

Rabattement en dehors des deux lambeaux ainsi délimités, nécessitant la désinsertion à la rugine des muscles de la nuque. Au cours de cette désinsertion, section des veines émissaires plus ou moins volumineuses. Oblitération des petites émissaires de la

cire de HO des grosses émissaires avec des pointes osseuses. Le ge

Une fois 5. désinsertion Hate achevée, on à sous les yeux l’écaille de l’occipital parfaitement exposée, depuis la protubérance occipitale externe jusqu'au trou occipital. L'os doit être dénudé au-dessus dé la ligne occipitale supérieure afin qu'on puisse facilement découvrir le sinus occipital sur toute sa longueur.

Trépanation de l'os et ae de l RUE de l'occipital. É

La section de la crète occipitale doit être faite avec précaution, afin de ne pas blesser le sinus sous-jacent. |

On peut laisser en place la protubérance occipitale externe, mais on gagne beaucoup en clarté enla faisant sauter apr ès l'avoir cernée de deux ou trois traits | de scie. | à

Le pourtour du trou occipital sera détruit Jargement. À la fin de ce temps on aura sous les yeux la dure-mère recouvrant les deux lobes du cervelet séparés par un profond sillon médian, les sinus latéraux et le pressoir d'Hérophile, l’origine de dure-mère médullaire.

Avant de passer au temps suivant, il est bon de reprendre la tension artérielle, qui ne $ est généralement pas encore modifiée, et qui souvent baissera à partir de ce moment.

Incision très prudente de la dure-mère à droite et à gauche du sinus occipital ; incisions qui sont en-

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