CHAPITRE III
Observation d’une tumeur épithéliale avec kystes, intra-ligamentaire et d'origine pflugerrienne. Observations présentant des caractères similai-
res.
OBSERVATION I (personnelle).
Tous nos remerciements à MM. Cazenave et Denance qui nous ont documenté sur l’évolution clinique de la
malade faisant l’objet de cette observation.
Mme A... n’a rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. |
Réglée à onze ans,elle le fut toujours irrégulièrement, et chaque époque menstruelle s'accompagnait de douleurs abdominales et de crises gastralgiques.
Mariée à vingt-deux ans, elle n’a pas eu d'enfants.
En 1886, au mois de novembre, elle ressent de vives douleurs dans l’abdomen, avec maximum dans la fosse iliaque droite; on diagnostique alors : ovarite et pérityphlite. Ces manifestations disparaissent sous la seule action d'un traitement médical.
Quelques mois après, M. Tarnier examine la malade, et trouve
une tumeur dans le cul-de-sac latéral droit, Depuis ce moment,
Mme A... est considérée comme atteinte d'un fibrome. Elle vient, vers le milieu de l’année 1896, consulter M. Pozzi, qui porte le diagnostic de « corps fibreux de l'utérus, interstitiel et intra-ligamentaire,à droite, du volume d’une fêle de fœtus à terme ».
Le 3 décembre 1897, elle vient à Paris consulter un autre chi-
rurgien, qui se livre à une exploration prolongée, pratique le
Cathétérisme utérin, et porte un diagnostic identique. La malade
rentre chez elle, à la campagne : elle subit quatre heures de chemin de fer. Peu après son arrivée, elle se plaint de douleurs abdominales : le ventre, sensible à la pression, est météorisé; la malade est en vroie à des frissons répétés ; la tem pérature atteint 39°,5
Ce même jour, M. Pozzi, que l'on appelle par le télégraphe
avec le diagnoslic de « péritonile », arrive au milieu de la nuit avec ses aides et ses intruments.
1l constate une péritonite pelvienne localisée, menaçant de se généraliser, Mis au courant des incidents de la journée, il pense à une inflammation du fibrome, et devant la oravité des phénomènes existants, il décide l'intervention d'urgence.
La laparotomie est pratiquée à 2 heures du matin avec l’assistance de Denance (de Varennes) et Glénard (de Vichy).
La paroi abdominale est incisée depuis l’ombilie jusqu’à 3 centimètres au-dessus des poils du pubis. Il n° ya pas de liquide a£citique appréciable ; les parois saignent peu. |
A l'ouverture du ventre, on'arrive sur une masse de couleur rouge vineux, masse mollasse, lisse, et présentant l'aspect d’ün fibrome ramolli. La main introduite dans l’abdomen explore les rapports de ce néoplasme, et constate qu'il s’agit d’une lu-
meur développée dans le ligament large droit.
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L'utérus est gros, repoussé en haut et àägauche, et le péritoine qui le recouvre présente les traces d’une inflammation très marquée.
En écartant les lèvres de la plaie abdominale, on se rend bien compte dusiège intra-ligamentaire de la tumeur.Le côlon,lui,est accolé en haut et à droite, et la séreuse passe directement de cette anse sur la Lumeur.
On ponctionne avec soin une partie ramollie, mais l’aspiration ne ramène pas de liquide. On procède alors à l'énueléation sous-péritonéale de la tumeur, après avoir incisé la séreuse. Gette énucléalion, très rapidement faite, donne lieu à une abondante hémorragie en nappe. En même temps, on enlève un petit fibrome, gros et dur comme une une bille de billard, qui est accolé à la paroi latérale droite de l'utérus. Ce fibrome s'énucle très facilement, et aucune hémostase n’est nécessaire à son point d'insertion. | |
On finit ensuite de dégager avec les doigts la partie profonde de la tumeur ; on arrive à la détacher complètement, y compris une portion inférieure, très dure par places, qui est reconnue ensuite pour un kysle dermoïde (voy. à la page suivante l'examen de la pièce).
; Tamponnement rapide de la cavité ainsi produite, pour arrêter l’hémorragie.
On régularise les bords supérieurs du ligament large dédoublé, on libère et on résèque une portion de l’épiploon qui adhé-
rait à la partie externe de ce même ligament large.
il faut changer à plusieurs reprises les compresses qui tam
po nnent la cavilé intra-ligamentaire. Lorsque l'hémostase est suffisante, on marsupialise cette cavité en en fixant les bords
libres à la partie inférieure de la plaie, après avoir mis de gros-
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ses mèches iodoformées dans son intérieur, avec un drain médian. Suture des parois à trois plans.
La guérison marche régulièrement pendant quelques jours. Mais bientôt surviennent des phénomènes fébriles, rénittents, dont on ne peut trouver la cause. La température monte parfois jusqu’à 40° pour redescendre ensuite et rester trois ou quatre jours à la normale,
Mais vers la fin décembre 1897, il y a tous les soirs une 1légère élévation. L’appétil est presque nul. La malade se plaint de frissons et de douleurs abdominales localisées à gauéhe. Ces phénomènes s'accentuent durant le mois de Janvier 1898.
M. Pozzi, rappelé au début de Février 1898, constate une seconde fois le très grave état de la malade. Il porte le diagnostic de « périmétri te avec suppuration probable ». |
La colpotomie est pratiquée, et après décollement de la face postérieure de l'utérus, on arrive sur une collection purulente siluée très profondément, abondante, mélangée de caillots sanguins vermiculés.
A ce propos, M. Pozzi pense qu'il y a eu phlébite et périphlébite des grosses veines du ligament large, infectées par l'inflammation de la tumeur. ; |
On draine «vec un tube en Tet des mèches iodoformées. Le tube, conservé très longtemps,-sert à faire des injections. Finalement, la guérison locale est complète.
Cependant, la malade est restée longtemps affaiblie, se plaignant de douleurs de reius. Au mois de juillet, elle va faire une cure à Biarritz; elle en revient très amaigrie. Peu de temps après son retour, elle présente de l'æœdème des membres inférieurs, qui disparaît après deux mois de répos. Les forces re-
viennent petit à petit.
La malade a été revue, par M. Pozzi, un an après l'inlervention. Elle est en parfaite sante. ;
Malgré la suppuration prolongée qu'elle a subie, et qui, par irritation, aurait probablement fait proliférer des élémencs néoplasiques, s’il en était resté, elle ne présente aucun signe de tumeur maligne.
Bon état général ; pas de ganglions.
Le toucher vaginal permet de sentir un utérus immobile fixé à gauche, et contenant peut-êlre encore un petit fibrome ne donnant lieu à aucun symptôme. -
Examen macroscopique des pièces. — Dans les parties enlevées on distingue deux portions :
La première constitue une masse dont les 9/10 supérieurs sont formés par une tumeur mollasse encapsulée, vè la surface de laquelle est une plaque feuille morte, signe de mortificalion commençante. À la coupe, on constate que l’enveloppe, assez épaisse, n'est pas distincte du contenu, friable, pullacé, dans lequel il existe un foyer hémorragique avec caillots noirâtres. » M. Pozzi pense qu'il est probable que cette hémorrhagie a été causée par le cathétérisme utérin qui aurait perforé la paroi
droile de l’utérus à laquelle cette tumeur est accolée.
Le 1/10 inférieur est constilué par une portiondure, kyste dermoïde contenant un peloton de poils, et un massif osseux surmonté de cinq dents.
La seconde portion a élé formée par un corps fibreux, rond
et dur, ressemblant à une bille de billard, qui a été extrait au
niveau du bord droit de l’utérus, au cours de l’opération.
ANALYSE HISTOLOGIQUE. — Nous étudierons successivement :
ele kyste dermoïde ; 2 la tumeur proprement dite.
Latteux 3
RS de
1° Xyste dermoïide. — Sur une coupe perpendiculaire à la sur-
face interne, nous trouvons, en allant à la profondeur :
a) Une couche épithéliale cornée, composée de cellules, plafes sans noyaux et présentant des dépressions où les mêmes éléments viennent s'accumuler. À
b) Une couche analogue au corps de Malpighi de la peau, à cellules superposées sur plusieurs rangs et dont les plus profondes sont palissadiques et verticales. Cette couche envoie dans le chorion sous-jacent de pelits prolongements mamelonnés en forme de massue, constitués par des cellules disposées sans ordre. Ce sont des poils en voie de développement.
Enfin, on y remarque les orifices des canaux ‘exeréteurs de glandes sébacées et sudoripares. :
c) Un chorion formé d’un tissu conjonctif fibreux dans la
