OBSERVATION IV

PARK trente-neuf ans, malade de la ville, dont le père est mort d’un cancer de l'estoinac, a élé réglée à douze ans et demi. A part une période de dysménorrhée ayant duré deux ans (de dix-huit à vingt ans) ses règles on toujours été normales.

Mariée à vingt-six ans, elle a eu trois grossesses absolument

normales et dont la dernière dale de deux ans et demi. Chaque

PSP PE fois l'äccouchement s’esl fait normalement, à terme, et les suites en ont été simples.

Aucun passé pathologique du côté des organes génitaux.

Notre malade a toujours souffert de l'estomac depuis l'en. fance. Depuis quelques années, Surtout, ses digestions sont Pénibles, douloureuses, et provoquent fréquemment des vomissements.

En octobre 1895, elle a eu une très violente crise gastrique, S’aCCoMmpagnant de Coliques généralisées, avec ballonñement du ventre et douleur très vive de tout l’abdomen.

Le médecin qui la voit à cette époque déclare qu'elle n’a rien.

En mars 1895, apparaissent brusquement, dans le bas ventre : et surtout au niveau des régions inguinales, . de très violentes douleurs qui s’irradient dans les lombes.

M. Auvard la voit en mai et diagnostique une tumeur de petit volume. 1] la revoit en 1898, à l’occasion d’une métrorrhagie qui dure depuis un mois, Plusieurs tamÿonnements vaginaux sont pratiqués, mais sans résultats. Entre temps, et depuis le mois de mai, la malade Constatait elle-même l'augmentation progressive de son ventre. L’accroissement à été surtout très rapide en juillet. :

M. Pozzi voit la Malade pour la première fois le 6 août 1896, et constate la présence d’une tumeur pelvienne, dure, irrégulière, qui sembie faire COrps avec l'utérus. Cette tumeur remonte dans les fosses iliaques, Surtout du côté gauche. Les mélrorrhagies durent encore très abondantes.

Des injections sous-cutanées d’ergoline, associés aux injections vaginales très chaudes, permettent, d'arrêter l'hémorrha-

gie utérine en six ou sept jours. Mais les douleurs persistent,

— 55 Le L'intolérance gastrique devient telle que la malade vomit après chaque repas, et l’état général, déjà mauvais s'altère, de plus en plus.

Pendant le rnois de septembre, le volume du ventre s’accroil encore ; le développement de la tumeur, du côté gauche, est tellement rapide, qu'elle atteint déjà les fausses côtes gauches, En même temps qu'elle erossit, elle semble de enir moins dure.

Une bosselure nouvelle s’est développée, qui atteint le volume d'une orange. Une poussée de péritonite localisée, due probablement à des adhérences épiploïques, à la partie supérieure de la tumeur, vient encore compliquer la situation. La région épigastrique et l’hypochondre gauche deviennent très douloureux. Le tympanisme y est {très marqué. Les vomissements sont con: tinuels, l’amaigrissement augmente, la constipation est opiniàtre.

En octobre 1896, l’état général s'aggrave encore, au point qu'on hésite à intervenir. Les vomissements sont incessants. La tumeur du côté gauche a encore augmenté de volume. Celle de droite s’est accrue également.

L'intestin est refoulé en haut et à droite sous le foie, L’abdomen tout entier est distendu d’une facon exagérée el les côtes sont refoulées en dehors; la respiration es gênée mécaniquement.

Depuis le mois d'août les règles n’ont pas reparu.

Le diagnostic est celui de kyste proligère glandulaire gélatineux, à développement rapide.

La laparotomie est pratiquée le 42 octobre 1896.

Incision médiane dépassant l'ombilic de deux travers de doigt,

La paroi est mince et les muscles sont atrophiés, Dès que le pé-

(hace EN ritoine est incisé, la tumeur se présente entre les lèvres de Ja plaie. Une poche à parois minces est aussitôt ponctionnée et évacuée. Il s’en écoule deux litres et demi d'un liquide citrin. A mesure qu’elle est évacuée, il s'écoule aussi une notable quantité de liquide ascitique, Mais la paroi de la loge ponctionnée est très mince et très friable, et elle se déchire sur une grande étendue. On aperçoit dans son intérieur, la saillie que Viennent y faire de nombreuses poches secondaires. On protège les lèvres de la plaie abdominale, et la main introduite dans la poche kystique crève le plus grand nombre possible de poches secondaires. La tumeur se trouve ainsi considérablement réduite de volume. ]] devient dès lors possible de l'altirer en dehors, en détachant avec soin et à mesure qu'elles se présentent les adhérences intestinales et les adhérences épiploïques intimes, Le pédicule est étreint provisoirement dans deux Champs, et on enlève rapidement la tumeur qui formait encore une masse ARS. La masse enlevée était développée aux dépens des annexes gauches. L'abdomen contient une seconde tumeur, en sablier couchée en travers du bassin, Un des lobes est dans le pelvis et l’autre dans la fosse iliaque droite. Des adhérences assez résistantes l’immobilisent dans cette situation et il faut procéder à un véritable décollement par clivage, La tumeur est enfin dégagée, amenée hors du ventre, el enlevée après pincement du pédicule. Chacun des Pédicules est alors serré définitivement dans une ligature en chaîne à la soie plate et la tranche est cautérisée ainsi que quelques petites franges épiploïques, qui ont été arrachées, el qui Saignent au niveau de V'S iliaque.

Toilelte du péritoine. — Un sac de gaze slérilisée contenant

dans son intérieur un tube à drainage est glissé dans le fond

br:

SR du eul-de-sac de Douglas, et vientressortir dans l'angle inférieur de la plaie. Suture du péritoine par un surjet au catgut. Ouverture des gaines aponévrotiques dans toute l'étendue de la plaie et surjet comprenant les muscles et le feuillet antérieur.

Un troisième et dernier surjet rapprocheles lèvres culanées. Pansement aseptique compressif.

Les suites opératoires ont été particulièrement bénignes, malgré le mauvais état général de la malade et la gravité de l'opération. La gaze stérilisée qui élablissait un drainage capillaire a été enlevée le quatrième jour après avoir évacué une notable quantité de sérosité. Elle esl remplacée par un petit drain qu’on supprime le sixième jour. La malade à la suite de cette intervention, a repris des forces, a recommencé à marcher et a pu se croire guérie pendant quelques semaines. Mais bientôt ont réapparu des signes de sténose pylorique, caractérisés par une intolérance gastrique absolue, des vomissements après chaque repas, et une énorme dilatation d'estomac.

C’est à cette lésion, cancéreuse selon toute vraisemblance, que la malade à succombé le 8 janvier, sans avoir présenté aucun symptôme qui pût faire supposer une récidive locale.

Examen macroscopique. — Les deux tumeurs qui formaient une masse solide, molasse ; pesaient ensemble 4 kilogrammes,

sans compter 3,500 grammes environ de liquide évacué par

‘ponction ou effondrement des poches, et 500 grammes environ

de liquide ascitique.

Les deux tumeurs présentent les mêmes caractères morphologiques. Ce sont des kystes multiloculaires. Les parois des loges sont épaisses et d’une couleur blanchâtres.

Elles contiennent soil un liquide ténu et coloré, soit une

humeur épaisse el gélalineuse, Dans certains points, où les

Nes parois des loges semblent converger, on trouve des masses dures, élastiques, infiltrées de sérosité, et grosses comme un

œuf. A la coupe, elles ont un aspect lardacé. Dans beaucoup de

points, on voit des ilots, parsemés d’arborisations vasculai-

res bleuâtres, et dont la section revêt un aspect marbré par-

couru de traînées bleuâtres, En quelques points de la tumeur gauche on voit des traces d’inflammation antérieure, mais il n'y a, nulle part, trace de mortification.

Examen microscopique. — Etudions successivement les régions superficielle et profonde de la tumeur. La première est assez

dense, et correspond à la couche corticale de l'ovaire; La

seconde d'aspect gélatiniforme est remplie de cavités kystiques,

correspondant à la couche médullaire.

1° Couche superficielle, Elle est formée d'un tissu conjonctif assez dense avec nombreux éléments cellulaires allongés. Elle correspond à la couche corticale de l'ovaire dont elle a conservé la struclure générale. Elle présente de nombreux amas épithéliaux de forme et de dimensions très variables, qui ne

sont autre chose que des tubes de Pfüger en voie d'évolution,

et montrant toutes les phases de transformation jusqu’à la trans-

formation complète des ovisacs et des ovules.

On observe en de nombreux points, des masses tubulées, présentant des étrauglements, circonscrivant des segments contenant chacune une grosse cellule jaunâtre. I] Hell là d’un Ovisac primordial avec son ovule. La structure consiste en un tissu épithélial, à cellules fortement soudées, polyédriques, et contenant un noyau volumineux. Leur contour est peu appa-

rent. Ce sont bien à, les phénomènes que présente la couche

1, L'analyse histologique est de P. Latteux.

FES Ve ee serminative en pénétrant dans l'ovaire pour former les tubes

de Pflüger,

Plus loin, on trouve des îlots épithéliaux pleins, ayant Îla même origine que ci-dessus, et qui ont pris naissance par bour-

geonnement externe du revêtement épithélial des ovisacs.

Il faut également noter l'existence de petits îlots épithéliaux isolés au milieu du tissu, et n'ayant plus aucun rapport avec les centres d’origine, c'est-à-dire les ovisacs de la région ambiante.

Un peu plus profondément mêmes détails que ci-dessus ; mais l’évolution est plus avancée, el: l'aspect, par cela même, tout différent. Les tubes de Pflüzer ont disparu, et nous observons à leur place des ovisacs énormes complètement développés, dont la plupart sont vides et ne présentent plus qu’un

épithélium (membrane granuleuse) rarement en place, et le

plus souvent formé de lambeaux épais flottant comme des

franges dans la cavité.

| Mais cependant on trouve, en quelques points des ovisacs, arrivés à leur parfait développement, -et contenant encore leur

ovule encastré dans le cumulus proliger.

‘Plus profondément encore, à la limite entre les couches corticale et médullaire, se montrent des lacunes irrégulières (ovisacs plus ou moins déformés) donnant naissance, détail fort important, à des prolongements épithéliaux qui fusent dans toutes les directions etenvoient des colonies à des distances plus ou moins grandes. Rappelons que Waldeyer tout en admettant

la possibilité du fait, déclare ne pas l’avoir observé.

Ces épithéliums sont formés de grosses cellules, à proto-

plasma granuleux, avec noyaux volumineux et nucléoles,

LAN GDUSS Beaucoup de ces cellules présentent nettement les phénomènes de la karyokinèse.

Les ovisacs hypertrophiés se dilatent de plus en plus et donnent naissance à de véritables kystes. | Dans ce cas le tissu conjonctif périphérique suit le mouvement général et envoie des mamelons qui viennent proéminer dans la cavité, entraînant l’épithélium qui prend ainsi un aspect frangé. | 29 Couche profonde. — Le tissu conjonctif a fait place à un tissu colloïde, parcouru par de nombreux capillaires embryonnaires. [l est creusé de cavités kystiques, qui vu l'état général de régression de la tumenr, ne présentent plus que des éléments plus ou moins altérés et noyés dans des amas de fibrine

extravasée.

Il y a simultanément régression colloide et granulo-grais-

seuse. Cependant en certains points, on retrouve des zones moins altérées où apparaissent de nouveau les mêmes délails

histologiques que nous avons mentionnés plus haut.