SUR LES TUMEURS RÉTRO-PÉRITONÉALES
Les travaux d'ensemble sont rares sur le sujet des tumeurs rétro-péritonéales, en général, Nous avons d'abord trouvé une revue de la question par Papanicol de Galatz, traduite par Roudinesco dans la Presse médicale (n° 57, 1908) tirée de Ravista de chirurgie, octobre 1908, p. 486.
Cet auteur décrit un espace rétro-péritonéal latéral limité en haut par le diaphragme, en dedans par la colone vertébral, en bas par la ligne innominée, en dehors par la région abdominale latérale.
La paroi postérieure est formée par la paroi postérieure de l'abdomen: carré des lombes et psoas.
La paroi antérieure est formée par le côlon ‘ascendant, et l’origine du mésentère à droite, par le côlon descendant à gauche.
On y rencontre une grande variété de tumeurs : lipomes, chondromes, fibromes,myomes, myxomes, sarcomes, neuromes et enfin kystes.
La question a été reprise tout au long dans le Traité de diagnostic des tumeurs abdominales de
M. ic professeur Sacconaghi. La bibliographie
y est très abondante, rassemblant surtout des travaux allemands et italiens. Nous donnerons un aperçu du chapitre ayant trait aux tumeurs du rétro-périloine, pour avoir un cadre dans lequel faire entrer notre cas.
Sous le nom de tumeurs du rétro-péritoine, l’auteur comprend celles qui proviennent soit du tissu rétropéritonéal, limité en haut par l'insertion du diaphragme, en bas par l’entrée dans le petit bassin et latéralement par le cæcum — côlon — soit des petits organes cliniquement non individualisables qui occupentle rétro-péritoine. Parmi ces derniers, il faut noter les ganglions lymphatiques, les parties aberrantes des capsules surrénales, les vestiges du corps de Wolff, c’est-à-dire du mésonéphros ou des canaux qui y correspondent, c’est-à-dire du canal de -Wolff et de celui de Muller.
Il faut, dit-il encore, rapporter au rétro-péritoine les tumeurs bénignes, malignes ou kystiques désignées par certains auteurs sous le nom de péri ou para-rénales, ou encore sous le nom de tumeurs de la membrane fibrense ou de la capsule adipeuse du rein, et qui peuvent parfois entourer complètement l'organe,
Rappelant les travaux de Witzel et de Gœæbell, Sacconaghi fait une division générale de ces tumeurs.
1° Au point de pue de leur situation topographique. ‘elles sont médianes au début de leur évolution, se déjettent ensuite à mesure qu'elle se développent
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vers les côtés. Le plus souvent leur point de départ est latéral ;
2° Au point de voue de leurs rapports de continuité avec un viscère ou une tumeur adjacente individualisable, ces tumeurs n'’offrent aucune connexion semblable :
3° Au point de vue de leurs rapports de siège avec l'appareil digestif, suivant que la tumeur est latérale ou médiane, le côlon se trouve au-devant d’elle ou autour d'elle ;
4° Au point de vue de la mobilité. — En général, elles sont fixes, sauf quelques cas ,où elles présentent une certaine « déplaçabilité manuelle ».
Cette classification faite, l’auteur range les tumeurs rétro-péritonéales suivant leur nature histologique, et il décrit done ainsi :
Néoplasmes malins (tumeurs rétro-péritonéales de Lobstein).
Les sarcomes sont plus généralement, primitifs, les autres tumeurs sont secondaires à un néoplasme abdominal, ou du testicule. Ces néoformations sont extrémnement rares ; la moyenne est un cas sur mille tumeurs de même nature sur tout l'organisme.
Leur accroissement est rapide et leur symptomatologie est en conséquence.
Des métastases sont fréquentes.
Ces tumeurs sont spéciales à l'enfance.
Néoplasmes bénins. — Ce sont des fibromes, mixomes, lipomes, neuromes, myomes. On trouve
M0 de plus fréquemment des lipomes. Les observations recueillies atteignent 100, qu’ils s'agisse de lipomes purs, de mixo-lipomes, de fibro-lipomes ou d’ostéolipomes. Sacconaghi cite une tumeur décrite par Waldeyer, qui pesait 31 kgr. 500.C'est dire le développement que peuvent atteindre les lipomes. On trouve ces tumeurs constituées par plusieurs lobes qu'il est d’ailleurs impossible de différencier à la palpation, la consistance de ces lobes peut être variable, Le lipome
| rétro-péritonéal atteint plutôt la femme que l’homme, et surtout Fâge adulte, IL faudrait rapporter au rétro-péritoine les lipomes décrits sous le nom de lipomes du mésentère.
‘Dans le groupe des tumeurs malignes, rentrent encore des «tumeurs très rares » neuromes gangliocellulaires provenant du sympathique. Il n’en ‘est connu que ro observations.
VE parasitaires et non parasitaires :
.. CLes kystes parasitaires (échinococciques) sont irès rares, et Je ne saurais citer que. 6 cas.
» Les kystes non parasitaires sont rares sans être exceptionnels. Les variétés séreuse et lactigineuse sont,.les moins rares: les types hémorragique et dermoïde n’ont été rencontrés que dans un nombre de cas très restreint, sauf les kystes hémorragiques, ou mieux dit, les hématomes péri ou para-rénaux d’origine traumatique. »
A noter certaines tumeurs juxta-rénales qui sont dés diverticüles du bassinet èt peuvent être même
= 45 cliniquement considérés comme tels par leur intermittence et leur dépiétion par la pression.
Tumeurs des ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux.— Les altérations ganglionnaires peuvent être dues à la tuberculose, la syphilis, la leucémie ou la pseudo-leucémie.
Aucun caractère clinique spécifique.
Néoformation conjonctive syphilitique, — Citée seulement par souci d’exactitude, on n’en connaîl que 2 cas (Fournier, Læb). Le malade de Fournier guérit par le traitement, celui de Lœæb mourut au milieu de phénomènes d’ileus.
Abcès ou phlegmon. — Les origines des suppurations rétro-péritonéales sont: infection venant de l’appendice, des organes génitaux féminins, du rein, des os (mal de Pott, coxalgie).
Cette infection peut venir aussi de l’estomac ou des voies biliaires, elle peut avoir une origine métastatique.
Le palper perçoit une fluctuation que l'absence de fièvre permettra de différencier des abcès ossifluents.
Sacconaghirapporte aux collections chaudes rétropéritonéales les cas dénommés abcès du psoas.
La tumeur que nous étudions est un kyste rétro-péritonéal
Cet exposé de la mise au point qui nous a paru la plus récente — des tumeurs rétro-péritonéales — nous
permettra de situer approximativement celle qui nous occupe dans un groupe déterminé. C’est un kyste rétro-péritonéal juxta-rénal.
C’est tout ce que nous pouvons dire d’ailleurs.
Et lorsque nous aurons passé en revue les diverses opinions sur l'origine de ces tumeurs, en général, la question ne sera pas résolue.
Ces kystes forment, dit M. Potherat, des classes multiples plus ou moins bien différenciées au point de vue de leur étiologie, sinon au point de vue anatomique.
Et il cite la thèse d’Agrégation d’Augagneur,
Druckbert (Archives générales de Chirurgie, février 1908), B. Cunéo (Archives générales de Chirurgie, février 1909).
. €Pour eux, dit-il, les kystes rétro-péritonéaux auraient une origine congénitale, en ce sens, qu'ils se développeraient dans les récessus paracoliques de Toldt, résultant d’un défaut ou d’une imperfection de coalescence entre le péritoine pariétal postérieur et le péritoine mésocolique. Ces irrégularités de coalescence en créant des fossettes, des diverticules péritonéaux plus ou moins profonds, sorte d’arrièrecavité des côlons, tiendraient tout préparés des lieux de production pour des amas de sérosité qui constitueraient tout naturellement des kystes rétropéritonéaux. »
D'autre part, certains de ces kystes contiennent une grande quantité de tissu lymphoïde, d’où origine lymphatique indiscutable.
Cependant, B. Cunéo n’admet pas cette explica-
tion. Ce n’est pas une raison d’en faire des lymphangiomes, parce que leur contenu peut être chyleux : tous les ÿmphangiimes ne sont pas à beaucoup près à contenu chyleux, il s'en développe en beaucoup d'endroits du corps qui ont un contenu clair.
Une autre explication est plus plausible, les kystes rétro-péritonéaux seraient formés aux dépens d'une des ébauches primitives du rein, soit du pronéphros, premier stade de formation de cet organe, soit du corps de Wolff, second stade.
À laquelle de ces hypothèses nous attacherons-nous pour qualifier la tumeur que nous étudions?
1° On ne saurait — se rappelant une observation antérieure dans ce travail aux considérations immédiatement sus-énoncées — lui attribuer une origine surrénale. L'examen histologique minutieux qui en a été fait permet d’écarter cette hypothèse ;
2° Ce n’est pas un kyste chyleux : ceci peut être affirmé d’une manière certaine, sauf une densité semblable 1.014, le liquide n’a rien de commun avec celui contenu dans les tumeurs de telle nature. Ce dernier est composé presque exclusivement de graisse, celui de notre kyste n’en contenait que 120/0;
3° D'autre part, rien ne lui assigne une origine wolfienne, au contraire, l’absence d’épithélium défend de l'y rattacher.
Faute d'explication, nous dirons que peut-être sont intervenues des dégénérescences qui ont changé la nature des éléments caractéristiques, et empêche
toute différencialion.
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