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lue, tant spontanément qu’objectivement : la piqûre n’est ressentie ni au niveau même de la plaie, ni dans la zone des téguments violocés, qui l'entourent sur 3 à 4 centimètres de largeur. Aucune trace de varices ne s’observe autour d’elles ni sur le reste du membre et jamais il n’y a eu de varices apparentes. :

A l'examen, la plupart des appareils apparaissent normaux : cœur régulier et bien frappé sans bruits officiels, tension normale. Les poumons sont cliniquement indemnes, l'exploration du système nerveux ne fait apparaitre aucun trouble de la réflectivité tendineuse et cutanée, aucun trouble oculaire, pas de céphalée, On note seulement quelques troubles digestifs, anorexie, soif assez vive, lenteur des di gestions, le foie semble déborder légèrement les fausses côtes. Pas de météorisme, ni d’ascite, ni de circulation collatérale sur la paroi abdominale. Cependant l'examen décèle deux faits d’une importance capitale : une splénomégalie considérable et l’existence d’une polyurie très importante.

En effet, du côté gauche, où le malade avait accusé le point de côté initial, il persistait une douleur bas située ; à ce niveau dans la région sous-costale, la palpation provoquait de la douleur et de la défense musculaire. Lorsque les phénomènes inflammatoires du début se calmèrent, la palpation de l’hypochondre gauche permit de constater une énorme splénomégalie : la rate descend presque jusqu’à la crête iliaque, on la perçoit nettement aux abords de om: bilic, elle paraît dure, mais régulière et l’on sent nettement les encoches de son bord antérieur. Elle n’est plus douloureuse à la palpation.

L'examen radiologique lui attribuera 20 centimètres de haut sur 10 centimètres de large.

Le deuxième fait intéressant est l’existence de polyurie qui apparaît aussitôt la défervescence de la pneumonie. Alors que le taux des urines pendant la période fébrile ne dépassait pas 1 litre par vingt-quatre heures, quelques jours après la chute de la fièvre, on voit la diurèse atteindre 3 litres à 3 litres 50, Il ne s’agit pas d’une Simple crise urinaire,

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car le malade affirme avoir eu depuis longtemps des urines abondantes et, d’autre part, cette polyurie persiste ; pen: dant plus d’un mois elle oscille autour de ces chiffres, puis après quelques jours d’une diminution passagère, la diurèse se fixe au même taux pendant plusieurs mois, elle atteint même 4 litres à 4 litres 500 pendant une quinzaine de jours. L'action des injections hypophysaires abaisse considérablement le volume des urines, mais, comme 1l est de règle, son action ne persiste pas après la suppression de la médication. L’application locale de poudre hypophysaire sur les plaies des jambes n’a aucune influence sur la polyurie.

On doit noter qu'après la splénectomie, le taux des urines se fixera à 2 litres 500 et ne dépassera plus ce chiffre pendant les deux mois qui suivent l'intervention.

Examen de laboratoire. — L'examen du sang doûne les résultats suivants :

Globules rouges : 4.100.000; globules blancs : 6.200 : 68 p. 100 de polynucléaires, formule normale, sans éosinophiles, ni myélocytes.

Temps de saignement et de coagulation normaux. Résistance globulaire normale. Signe du lacet négatif.

Urée : 0 gr. 30 par litre. Glycémie normale.

Ponction de la rate, pas de renseignements.

Réaction de fixation des splénomégalies mycosiques pratiquée par M. PE. We, négative.

Réaction de Wassermann : faiblement positive. Cette réaction a été pratiquée alors que le malade était encore subictérique. Ultérieurement, elle s’est toujours montrée négative avant comme après divers traitements antisyphilitiques qui ont été institués.

Examen radiologique. —— Les mains sont remarquables par leurs dimensions énormes, mais il n'existe pas d’anomalie osseuse, sauf une légère incurvation asymétrique du cinquième métacarpien droit,

La même hypertrophie osseuse s’observe aux pieds, mais on constate une tendance à la production d’ostéophytes avec un ostéophyte volumineux sur le 2° métatarsien droit.

Les deux os de la jambe, tibia et péroné, présentent un élargissement notable avec des déformations, des irrégula- ‘rités de contour et un processus de périostite avec épaississement important et inégal, mais diffus. L'aspect au premier abord est celui d’une dystrophie osseuse, mais sans qu'il soit possible d’affirmer (la déformation en lame de sabre fait notamment défaut) son origine syphilitique.

Le crâne ne présente pas d'anomalies de la voûte ni de la selle turcique, ni d’autres malformations du type acromégalique.

L’interrogatoire du malade ne fournit aucun renseigne“ ment sur l’origine des accidents. Aucune anomalie de cet crdre ne peut être relevée, dans ses antécédents familiaux, son passé pathologique est banal, les anomalies squelettiques se sont installées insidieusement sans attirer son atten-. tion, il résulte des renseignements qu'il peut fournir qu’il s’est produit peu à peu une impotence fonctionnelle, qui a réduit progressivement son activité et qu’il attribuaïf aux altérations des membres inférieurs, dont le début remonte ‘à une huitaine d’années. À cette époque, elles ont cédé à un repos de quelques semaines. Après plusieurs alternatives de rechute et de guérison, les ulcérations étaient devenues depuis plusieurs mois irréductibles lorsque le malade était entré dans un service de chirurgie pour se faire traiter.

Sur le premier résultat de la réaction de WassERManN et surtout sur les déformations des tibias et sur les caractères radiologiques, divers traitements spécifiques ont été institués successivement après échec de chacun d’eux.

Tout d’abord, le malade recoit une série d’injections intraveineuses de novarsénobenzol de 0 gr. 30 à 1 gr. 05. Au début, il semble y avoir une légère amélioration des ulcérations qui ne s’accentue pas. Au surplus, elle est survenue alors que l’on pratiquait en même temps un traitement local. Pendant toute la durée de cette série, les plaies ne se modi-

fient plus, la polyurie n’est en rien influencée, plusieurs poussées douloureuses se produisent au niveau de la rate qui semble même augmenter de volume.

On essaie ensuite un traitement par le Lugol intraveineux (10 injections), sans aucun résultat, puis on poursuit sans plus de succès avec de l’iode à haute dose, par voie buccalé.

Entre temps, le malade présente brusquement et sans cause apparente une abondante hématurie avec fièvre à 40° qui se calme en quelques Jours. Un examen cytoscopique est alors pratiqué par le Docteur MourER, qui constate que le méat urétral droit est à peine développé et rend le cathétérisme impraticable, la sonde butant à quelques centimètres du méat contre un obstacle impossible à franchir. Même résultat après traitement par la belladone. Le Docteur Mou- RER conclut à une atrésie de l’urètre probablement congénitale,

On reprend alors le traitement par le Quinby sans aucun résultat appréciable. Entre temps, les traitements locaux les plus variés ont été mis en œuvre y compris la poudre d’hypophyse et d'insuline sans aucun succès : les injections d’insuline à petites doses n’apportent aucune modification à l’état local.

Au mois de juin, un nouvel accident aigu se produit, caractérisé par une poussée douloureuse splénique avec fièvre passagère à 39° et frissons. Au niveau de l’ulcération de la

jambe gauche se développe un placard érythémateux indo-

lore qui remonte vers la cuisse et s’étend en bas vers le dos du pied, il disparaît en quelques jours.

On essaie alors le traitement radiothérapique de la splénomégalie qui ne provoque aucune modification,

Depuis le début de cet épisode infectieux, l’état général décline avec rapidité, l’'amaigrissement et l’asthénie s’accentuent, le malade se sent toujours las, tous les efforts lui sont pénibles, il s’alimente à peine, se plaint de céphalées. La rate est, à plusieurs reprises, Je siège de poussées douloureuses, loutefois il ne se produit pas de modifications de la formule hématologique.

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La situation prenant un caraclère de gravité imminente, on se décide à tenter une intervention chirurgicale. La splénomégalie est pratiquée par le Docteur GRÉGOIRE.

L'intervention est faite sans aucune difficulté ; la tumeur splénique est énorme, ainsi que la veine splénique comparable à celles du pouce ; il n’y a pas d’adhérences.

Au cours de l'intervention, on vérifie l’état du foie qui semble plutôt diminué de volume, mais il est le siège d’un processus de cirrhose particulièrement intense et sa surface est couverte de granulations innombrables, de dimensions variables, mais très fortement saillantes et encerclées d'anueaux fibreux. ;

Par contre, la rate, malgré ses énormes dimensions et son poids de 3 kg. 100, a conservé les caractères macroscopiques d’un organe normal. Il n’y a pas de périsplénite, la capsule n’est pas épaissie et la tranche de section a également son aspect habituel. IL est remarquable que l'examen histologique ne fournit pas plus de renseignements et ne révèle rien autre qu’une simple hyperplasie.

Les suites opératoires sont des plus simples, sans aucun incident. L’étaÿ général semble même favorablement in- Îluencé, le poids augmente, l’asthénie est moins grande. De même la polyurie semble améliorée, la diurèse restant toutefois exagérée à 2 litres 1/2 environ sans subir de variations ultérieures.

On ne note d’ailleurs aucune modification des ulcérations des jambes et le résultat obtenu est peu durable, l’asthénie et l’anorexie reparaissent, le malade recommence à maigrir.

Un essai de traitement par le curaluès est encore une fois tenté sans plus de succès. Le caractère du sujet qui avait semblé se modifier progressivement, devient de plüs en plus difficile ; il est emporté, querelleur, grossier, violent et, à la suite de discussions avec ses voisins de salle et avec le personnel hospitalier, il quitte le service au mois d'octobre 1928, avec un état général de plus en plus mauvais, du subictère avec petites poussées fébriles, une asthénie extrême. Il aurait succombé quelques semaines après sa sortie de l'hôpital,

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OBSERVATION VI et VIl

par MM. Lapgé, Boucin, AzerarD et UHry.

M. Que..., quarante ans, marin.

Antécédents personnels. — Rien de bien important à signaler, pas de grandes infections ; rares excès alcooliques ; à l’âge de trente ans, séjour dans un sanatorium des environs de Toulon, pour un épisode d’asthénie, sur lequel 1l ne donne que des renseignements assez vagues ; à trente-cinq ans, fracture à la clavicule.

Histoire de la maladie. — Début à l’âge de trente-huit ans par de l’asthénie, de l’amaigrissement, de l’impuissance génitale avec atrophie testiculaire, de la pigmentation, de la chute des poils.

En août 1930, apparition de la polydipsie.

En novembre 1930, découverte de la glycosurie qui atteignit 66 grammes par litre.

Entre dans notre service le 27 février 1931.