OBSERVATION VIII

Alcoolisme. — Tuberculose pulmonaire aiguë. — Fièvre. — Affaiblissement mental. — Torpeur, Somnolence, Révasserie. — Hypertrophie hépatique et subictère.

Note (?).

J'ai examiné une femme de 30 ans environ, qui tenait le comptoir dans un débit de boisson, et qui, après une période d’amaigrissement, de malaises et de toux, durant plusieurs mois et suivant une évolution insidieusement progressive, présenta de la fièvre, une dyspnée vive et permanente, de la tachycardie et des signes de tuberculisation pulmonaire rapide. Cette femme avait un gros foie douloureux qui dépassait très largement les côtes, et un peu d’ictère des conjonctives. En outre, j'ai pu constater chez elle une hyperesthésie généralisée, et une torpeur cérébrale accentuée. D'ailleurs, son entourage s'était aperçu de l’affaiblissement rapide de la mémoire et de l'intelligence, coïncidant avec un état de rêvasserie et de somnolence progressif. IL y avait un délire tranquille et loquace, et une incohérence intermittente des discours et des actes.

(4) M. Lehman, externe des hôpitaux, a présenté à la Société anatomique ce cas rare de compression du pneumogastrique.

(2) L'observation a été égarée et cette note est destinée à en rappeler seulement les détails principaux.

La température se maintenait entre 38 et 39. Cet état dura environ trois semaines, pendant lesquelles la température s’éleva et l’état mental s’aggrava. En outre, les signes, d’ailleurs très peu accentués, de la tuberculisation pul-

monaire aigué se confirmèrent.

La malade mourut brusquement de syncope et l’autopsie ne put être faite.

L’insuffisance de ces deux observations et leur peu de durée (la malade VII fut observée 27 heures — la malade VIIT fut irrégulièrement suivie) ne permet pas de s'appuyer beaucoup sur elles.Cependant, l’autopsie, dans l'observation VII, ne laisse aucun doute sur l'existence d'un foie scléro-graisseux, de même aspect que celui des malades I, IT, III, V. Elle nous montre en outre l’existence d’altérations rénales analogues à celles de plusieurs observations précédentes.

Puisque, dans cette observation VIL, l'existence del’alcoolismeantérieur, de la tuberculisation pulmonaire et des troubles mentaux, n’est pas douteuse, nous pouvons négliger les autres éléments de l’histoire (dyspnée, tachycardie, syncope) dont l’interprétation est complexe, et considérer le fait comme un exemple moins net, mais cependant à peu près certain, de la réunion des accidents que nous avons constaté dans les premières observations.

Dans la note VIII, l’autopsie fait défaut, et l'hypertrophie hépatique (avec un léger degré d'ictère), est le seul signe qui nous autorise à conjecturer l'existence d'un foie scléro-graisseux. Mais l'aspect du trouble mental est toujours le même. La fièvre et la marche presque aiguë de la tuberculisation rapprochent surtout cette observation des n° Vet IIT. L’alcoolisme, la tuberculose pulmonaire, l’hypéresthésie, etc. complètent ces ressemblances nécessaires. À défaut de certitude, nous pouvons donc considérer qu'ici le diagnostic est au moins fort probable.

Comparaisons et déductions.

La comparaison de ces 8 malades permet quelques réflexions :

Pour que 8 cas analogues se soient présentés à notre obseryation, nécessairement restreinte, sans que nous les cherchions hors des services et des malades qui nous étaient confiés, et cela en l’espace de deux années, il faut admettre qu’il n’est pas très rare de rencontrer des faits de cette espèce. Si donc nous ne trouvions pas, dans la littérature médicale, des descriptions suffisantes, des classifications qui nous paraitraient convenir à ces faits, ce serait certainement parce que la

plupart de nos prédécesseurs ne les auraient pas regardés au même point de vue que nous.

Toutes nos malades sont des femmes, et des femmes du même âge. La suite de notre étude devra donc nous montrer si ce sexe et cet âge sont des facteurs nécessaires, pour la réalisation des syndromes que nous venons d'observer.

La majorité de nos malades a fait certainement des excès de boissons variées, et nous ne pouvons affirmer que celles dans l’histoire desquelles nous ne trouvons pas la preuve d’excès analogues, n’en aient pas cependant commis. L’alcoolisme est donc sans doute un facteur important dans la genèse de ces différents troubles, et nous devons nous demander s'il est un facteur indispensable.

Avec nos 8 observations, on peut former deux groupes. Dans le premier (observations I, Il, IV, VI, VIT), la fièvre fut un élément pour ainsi dire négligeable. La plupart du temps, les malades n'eurent aucune élévation de température, c’est-à-dire que le thermomètre vaginal marquait 37° ou 37°,5. Elles n’eurent pas non plus d'hypothermie, ce ne fut que vers la fin de leur affection (ou parfois accidentellement au cours de cette affection même), que le thermomètre atteignit 38°, pendant plusieurs jours. Des températures plus élevées ne furent rencontrées que pendant quelques heures, ou pendant l’agonie. Encore étaient elles expliquées quelquefois par une complication exceptionnelle (escharre, dans l’observation I). En résumé, si l’évolution des accidents ne fut pas, dans ces observations, absolument apyrétique, du moins ne semble-t-il pas que le symptôme hyperthermie ait suivi une évolution parallèle à celle des autres accidents.

Il n’en est pas de même dans les observations III, V et VIII. Dès le début de ces observations, il y avait de la fièvre, et cette fièvre augmenta assez régulièrement avec la maladie, jusqu'à la mort. Alors que, dans les observations du 4e’ groupe, on a pris soin de noter, lorsqu'il y avait de la fièvre, que le trouble mental ne suivait pas les oscillations du thermomètre (voir observation II), on ne peut être certain, dans les observations du 2e groupe, qu’il en fut ainsi.

Nous devons donc nous demander si, dans ces cas, le trouble mental ne peut être en relation avec l’état fébrile.

Plusieurs symptômes, plusieurs lésions rencontrées chez nos malades méritent d’être rapprochées.

Des signes de polynévrite furent constatés avec certitude dans les observations, I et IL. L'hyperesthésie, la palpation douloureuse des muscles, les douleurs que l’on signale dans presque toutes les autres

observations permettent de conjecturer qu'il y existait aussi, si non des altérations névriliques constituées, au moins une atteinte portée aux système nerveux sensitif. On pourrait peut-être invoquer l’affaiblissement musculaire, l'incertitude des mouvements, l’incontinence ou la rétention des urines et des matières, le léger tremblement que l’on remarquait aussi chez la plupart de ces malades, comme des signes d'atteinte probable du système nerveux moteur. Tout cela est vraisemblable, mais non certain.

Les altérations cellulaires cérébrales décrites dans les 4 premières observations y furent d'autant plus accentuées que les troubles mentaux le furent d'avantage. C’est la malade IV, tout à fait stupide, qui présente le type le plus diffus, le plus généralisé, et en même temps le plus net de ces altérations. Ensuite se placent les malades let II, et enfin la malade III, dont l'affection plus aiguë évolua en un temps plus court, et dont le trouble mental moins accentué (enfantillage, incohérence, rêvasserie) dura moins de deux mois.

Nous ne pouvons rien établir sur les autres observations où l'examen des cellules cérébrales ne fut pas pratiqué. Cependant, si les quelques préparations qui viennent de la malade V, ne présentant aucun signe d’altération, ne nous autorisent pas à dire qu’il n’en existait point dans les régions qui n'ont pas été examinées, du moins pouvons-nous affirmer qu'ici les altérations, s’il en existait, n’avaient point la même intensité et la même étendue que chez les malades précédentes. Or, dans l'observation V, le trouble mental fut précisément léger et ne dura probablement pas plus d’un mois.

L’altération hépatique, chez les malades I, IL II, V, VII, fut tout à fait semblable : Gros foie, de couleur jaune paille, peu résistant, quoique un peu scléreux, pâle à la coupe, présentant, sur la surface de section, un fond jaune avec quelques fines mouchetures régulières brun clair, tel fut l'aspect macroscopique. L'examen histologique montra la disparition presque complète des cellules, qui étaient remplacées par de la graisse, et un léger degré d'infiltration embryonnaire et de sclérose commençante. Il s’agit donc d’une allération énorme, par son intensité et son étendue, et il faudra savoir si cette altération, de forme constante, est particulièrement liée au trouble mental que nous avons observé.

Les altérations rénales rencontrées dans les observations I, IL, V, VII furent variées : dégénérescence jaune de la substance corticale — adhérence de la capsule — lésions microscopiques de néphrite glomérulair ie,nterstitielle et épithéliale, ete., — mais tout cela fut léger. Dans

un cas seulement, (obs [V,) le cancer utérin avait créé des délabrements Ténaux plus considérables, en supprimant presque complètement le cours de l’urine. Contrairement à la lésion hépatique, qui réalisa un type unique, les lésions rénales furent donc multiples.

La tuberculose pulmonaire, dans les observations I, If, ILE, V, VI, VIL, VIIL, évolua avec une rapidité et une intensité variables : tubercules sclérosés, infiltration récente, explosion de granulie, tous ces stades se rencontrent ici, mais, d'ordinaire, les lésions sont peu accentuées et même, pendant la vie de la malade, elles ont pu passer quelquefois inaperçues.

On signale des troubles digestifs dans quelques observations : diarrhée, constipation, fétidité des selles, ballonnement intestinal, etc. En aucun cas ces signes ne prirent d'importance apparente, mais ils méritent certainement d’être signalés.

D'autres accidents furent communs à plusieurs de nos malades : la dyspnée, l’albuminurie, l’urobilinurie, les attaques convulsives (obs. I, IV), la syncope mortelle (obs. I, VII), etc. L'étude de ces accidents nous sera utile plus loin pour établir le rapport qui unit les différents troubles observés chez nos malades ; nous les signalons seulement ici sans y insister.

Remarquons enfin que tous nos malades commencèrent par se cachectiser progressivement et insidieusement, que le trouble mental n’apparut qu'après l’amaigrissement et la faiblesse, que la mort survint par les progrès de la cachexie dans trois cas (obs. IL, IV, V},qu'elle fut due à une syncope dans deux cas, et aux progrès de la fièvre et de l’infection dans les autres cas (obs. II, VIII). (La mort, dans l'observation VIT ne sera pas interprétée).

Objets des recherches qui vont suivre.

De la lecture de nos observations et des réflexions qu’elles ont motivées, se dégagent quelques propositions que nous devons retenir. Les voici :

1° Le trouble mental observé fut d’une physionomie constante.

20 Dans sept cas sur huit, il coexista avec des altérations hépatiques accentuées et d’un type unique.

3° Il coexista dans un cas, avec la suppression de l'excrétion rénale. En outre, dans quatre des autres cas il y avait aussi quelques altérations rénales de types variés.

Nous devons donc, pour avancer dans l'étude des problèmes que nos observations peuvent soulever, chercher tout d’abord à savoir si des troubles mentaux, de la même physionomie que ceux que nous avons observés, sont fréquemment rencontrés au cours de l’évolution des lésions hépatiques et rénales, et s'ils sont liés à certaines de ces lésions et non pas à d’autres ;

4 Nous avons constaté la présence d’une tuberculose pulmonaire, ou même généralisée, quelquefois subaiguë et grave, plus souvent insidieuse, torpide et peu accentuée, chez sept malades sur huit ;

5° La présence d'un cancer utérin dans un cas.

Nous pourrons, en conséquence, nous demander si la tuberculose pulmonaire, dans ses différentes formes, peut être accompagnée du même syndrome mental, et si certaines formes y sont particulièrement prédisposées. En ce qui concerne le cancer utérin, il avait provoqué un tel trouble de la fonction urinaire, que c'est à ce trouble que nous accorderons l'importance principale. Nous ne chercherons donc qu’incidemment à déterminer quel peut être le rapport du cancer avec le trouble mental.

6° La présence de la fièvre et d’un état général infectieux net et grave dans trois cas, les mêmes symptômes (bien que moins accentués) dans deux autres cas ([, Il), nous amènent à rechercher quelle est la relation de l’état infectieux fébrile avec ce trouble mental, et, par conséquent, quelle est la physionomie et le mécanisme des troubles mentaux qui accompagnent les infections fébriles ;

7° La présence (dans toutes les observations) d’une cachexie progressive, débutant avant le trouble mental et s’aggravant ensuite avec lui, nous oblige à nous poser les mêmes questions à propos des états cachectiques, quelle qu’en soit d'ailleurs la cause (surmenage, misère, inanition, maladie chronique, etc.)

8° L’alcoolisme de presque toutes nos malades nous donne enfin le devoir de rechercher le même empoisonnement dans les autres observations que nous allons réunir, et de déterminer, si possible, son mode d'influence sur la genèse des accidents mentaux.

Ces études, dont on entrevoit la complexité (mais dont les sujets seront à nos yeux d'importance fort différente), nous conduiront certainement à déterminer avec exactitude la physionomie clinique du

syndrome mental que nous avons observé, en le comparant à d'autres syndromes voisins, et à retrouver les descriptions dont il a pu être antérieurement l’objet.

Nous saurons ainsi s’il n’y a, dans nos observations, qu’une relation fortuite entre les lésions viscérales et les symptômes mentaux, ou, si, au contraire, les symptômes mentaux, habituellement liés a des lésions viscérales, n'en doivent être considérés que comme une partie symptomatique peu connue.

9% Divers accidents nerveux, la fréquence des altérations polynévritiques, l'existence non douteuse de lésions cellulaires cérébrales dans les cas où le trouble mental fut fe plus accentué, nous incitent à rechercher l'état du système nerveux dans les cas analogues à ceux que nous avons exposés, et que la littérature médicale nous fournira sans doute.

Peut-être ainsi saurons-nous s’il y a une relation nécessaire entre certaines lésions cérébrales et certains symptômes psychiques, et notamment entre les altérations cellulaires corticales rencontrées chez 4 de nos malades, et leurs troubles mentaux les plus accentués.

Lorsque ces problèmes seront résolus, nous nous efforcerons de comprendre le mécanisme du trouble cérébral observé, et la nature du lien qui le réunit à ces différentes maladies — si ce lien existe.