PENSE: FES

Au niveau de la graisse axillaire on trouve cinq ganglions dont trois sont très volumineux, lobulés, de la taille d’une petite noix, fermes à la coupe, présentant sur un fond blancgrisâtre un piqueté hémorragique et même de petites cavités rougeâtres. A l’intérieur du plus volumineux, on note l’existence de deux zones arrondies, de la taille d’un noyau de cerise, jaunâtres, d'aspect caséeux.

Les deux autres ganglions sont à peine de la taille d’un haricot, molasses, et l’un d’eux semble en dégénérescence graisseuse au niveau du centre.

Examen histologique. — Montre qu'il s’agit d’un épithélioma de structure assez -polymorphe, en majeure partie constitué par une infiltration de petites cellules basophiles, à noyaux petits, anguleux, hyperchromatiques, se disposant soit en piles de monnaie, soit isolées au sein d’un tissu conjonctif dense. Ailleurs, les cellules tumorales sont à protoplasma plus clair, à noyaux également moins colorés, plus volumineux, assez régulièrement arrondis, présentant quelques monstruosités, mais pas de mitoses. Elles réalisent de la sorte le type de l’épithélioma en rognons pleins. Parfois, elles prennent, en certains de ces îlots, un véritable arrangement acineux. |

La tumeur n’envahit ni l’épiderme dont elle est séparée par le tissu cellulo-graisseux sous-épidermique, ni le muscle.

À sa périphérie, elle envahit la graisse sans que celle-ci manifeste à son contact le moindre signe réactionnel. Il n'existe à ce niveau aucune réaction métaplasique conjonctive et l’infiltration inflammatoire à petites cellules est insignifiante.

Les lymphatiques apparaissent envahis, mais les vaisseaux ne le sont pas.

Nulle part on ne constate de foyers hémorragiques comme dans notre première observation.

Quant à la portion glandulaire prélevée à distance de la tumeur, elle ne présente aucun signe de mammite.

Des cinq ganglions prélevés, un seul n’est pas envahi et

SRE

présente une zone centrale de dégénérescence graisseuse. Un autre l’est de façon très discrète par quelques rares petits îlots tumoraux localisés au voisinage de la capsule. Quant aux trois ganglions volumineux, ils sont envahis en totalité par des métastases massives, groupées en îlots relativement volumineux, séparés par une trame conjonctive peu importante. Ces îlots sont constitués par des cellules basophiles à petits noyaux, régulièrement arrondis, peu colorés, ne présentant que rarement des monstruosités ou des mitoses.

On est frappé par la présence de zones hémorragiques nombreuses, soit intra-tumorales, soit le plus souvent au niveau de la trame conjonctive et tout à fait comparables à celles décrites dans la première observation. Ces hémorragies s’accompagnent d’un dépôt de pigment ocre peu important, phagocyté par quelques macrophages au niveau des travées conjonctives.

Les deux zones d’aspect caséeux signalées macroscopiquement répondent à de la nécrose massive. La recherche de la mélanine ainsi que celle de la mucicarminophilie se sont montrées négatives, aussi bien dans les ganglions qu’au sein de la tumeur elle-même. Par contre, on note la présence de flaques de mucus, à la périphérie de la tumeur, dans la lumière de certains acinis non envahis et qui sont seulement le siège de lésions de mammite chronique non proliférative. Ce mucus est uniquement intra-acineux, jamais intra-cellulaire. |

Sur le fragment de glande saine on voit de même les lumières d’un certain nombre d’acinis remplis de mucus. De plus, un fragment de kyste idrosadénoïde montre au pôle apical de ses cellules une frange rosacée arborescente, tandis qu'une dilatation kystique à épithélium aplati se montre gorgée d’une substance, colorée en partie en rose intense par le muci-carmin, en partie en brunâtre.

OBS. III. — N° 31.260. — La malade, âgée de soixante

ans, ménagère, vient consulter à l'Hôtel Dieu le 25 avril 1929, pour une tumeur du sein gauche.

EvrRree

Toujours bien portante jusque là. À eu sa ménopause il y à dix anset n’a jamhis eu d'enfants. Rien à signaler parmi ses antécédents héréditaires.

C’est en avril 1928 qu'elle découvrit, fortuitement, l’existence à la partie supérieure du sein gauche, d’une petite tumeur de la taille d’une noix, indolente, qui s’est très peu développée depuis cette époque. Cette tumeur s’accompagna de quelques sensations de fourmillements dans le bras et la main gauches.

Examen clinique. — On se trouve en présence d’une femme de teint un peu foncé, avec bon état général.

Le sein gauche apparaît légèrement plus développé dans ‘son cadran supéro-externe que le droit ; le mamelon est d’aspect plus ferme, plus ramassé. On trouve à la palpation une tumeur de la taille d’une petite noix, à surface légèrement irrégulière, très peu sensible, et, au-dessous de celle-ci, une autre beaucoup plus petite, de la taille d’une demi-noisette.

Le tout est mobile sur le gril costal et la mise en tension du grand pectoral ne provoque aucune diminution de cette mobilité.

La peau glisse à ce niveau, se laisse plisser facilement et ne présente pas le phénomène de la peau d’orange.

Dans l’aisselle, à sa partie supérieure, tout contre le gril costal on sent ur ganglion comme un petit pois, dur, indolore, mobile. On n’en trouve pas dans le creux sus-claviculaire.

Intervention. — Le 3 mai 1929 par M. le professeur HART- MANN. Anesthésie au chloroforme. Amputation du sein avec eurage de l’aisselle. Les suites opératoires furent normales. La malade quitta le service, treize jours après l’intervention.

Examen macroscopique. — Tumeur de la taille d’une cerise assez bien limitée, située en plein parenchyme glandulaire, de consistance ferme à la coupe, à tissu blanc grisâtre. Un peu au-dessous, une deuxième tumeur de la taille d’un noyau de cerise présente les mêmes caractères. Dans la graisse axillaire, on trouve quelques ganglions, les uns sont partielle-

HNTOUEE

ment durs, grisâtres, d’aspect néoplasique habituel, les autres présentent, au centre, une plage comme une grosse

tête d’épingle, noirâtre, semblant répondre à une petite cavité.

Examen histologique. — La tumeur montre, à un faible grossissement, des aspects fort divers suivant les points examinés. Lei, ce sont des amas cellulaires volumineux, constitués par l’agglomération de petits îlots tumoraux que sépare une trame conjonctive presque inexistante. Là, les cellules tumorales s’infiltrent dans un tissu conjonctif dense, scléreux, où elles se disposent en longues traînées irrégulières, soit sous forme de piles de monnaie, soit sous celle de véritables tourbillons. Lorsqu'elles sont groupées en amas volumineux, on les voit s’ordonner, assez souvent, suivant un arrangement acineux, alors que l’on ne retrouve rien de comparable à cet aspect dans les autres zones, où règne une atypie franche. Mais, si l’arrangement, le groupement des cellules est divers, variable, il n’en est plus de même lorsque l’on considère les caractères propres à chaque cellule. Celles-ci, quelque soit en effet le point considéré, sont toujours exactement semblables, identiques les unes aux autres. Ce sont de petites cellules basophiles, à contours plus ou moins distincts, à noyaux également petits, très régulièrement arrondis, ne présentant jamais ni monstruosités, ni mitoses.

Cette régularité de la cellule tumorale constitue le caractère le plus frappant de cette tumeur et il s’en dégage — peutêtre à tort — une impression relative de bénignité.

Les tissus musculaire et graisseux ne sont ni l’un ni l’autre envahis. Il n’existe pas d'infiltration inflammatoire à petites cellules. Lymphatiques et vaisseaux semblent indemnes sur les coupes examinées.

Les trois ganglions prélevés, sont envahis en totalité par un épithélioma, de type acineux le plus souvent, plus rarement atypique, et dont les éléments cellulaires présentent les mêmes caractères de petitesse et de régularité que ceux de la tumeur. Deux de ces ganglions présentent d'assez nombreuses

zones hémorragiques comparables à celles que nous avons décrites dans les deux observations précédentes. Nous ne reviendrons donc pas sur leur description. Elles s’accompagnent d’un dépôt considérable de pigment, que la réaction au bleu de Prusse a montré être du pigment ocre. Celui-ci est toujours localisé au niveau de travées scléreuses assez importantes dissociant la tumeurou dans le voisinage immédiat de la capsule. Il se présente sous forme de granulations plus ou moins volumineuses, fusionnées parfois en un amas compact plus ou moins étendu, sous lequel disparaît le tissu de selérose sous-jacent. Sa présence ne coïncide nullement avec celle des foyers hémorragiques. On voit, en effet, certaines zones, où il esttrès peu abondant, alors que les hémorragies sont importantes. Peut-être faut-il voir une raison de cette localisation, surprenante au premier abord, dans le fait que les hémorragies nettes sont récentes alors que les foyers scléreux représentent le reliquat d’hémorragies anciennes, où l’hémoglobine à eu le temps de subir les modifications nécessaires à sa transformation en pigment ocre.

La recherche de la mélanine et celle de la mucicarminophilie se sont montrées négatives aussi bien au niveau de la tumeur que des métastases ganglionnaires.

A côté des trois observations que nous venons de rapporter, nous ne croyons pas inutile de donner un bref résumé de celles de ROLOFF, et de LEROUX et PERROT, ce qui nous permettra de mieux mettre en évidence les

différences qui les séparent.

Os. de ROLOFF. — Femme de cinquante-huit ans, ayant eu une mère et une sœur mortes de cancer du sein. Elle présentait depuis trois mois des élancements au niveau du sein et constata il y à six semaines, une masse dure, de la grandeur d’une paume de main, ayant diminué, puis repris son volume primitif, sans que la malade puisse rattacher cette diminution à aucune cause.

ETS

À l'examen. — Tumeur de tout le sein, sauf du segment externe, à peau infiltrée, mobile sur les plans profonds, sans adénopathie axillaire nette.

Ablation totale du sein et curage axillaire montrant un assez grand nombre de ganglions nettement envahis.

La glande mammaire apparaissait entièrement transformée, méconnaissable. D'une part, existait une infiltration tumorale diffuse, d’autre part une richesse de sang anormale, donnant sur la coupe une teinte rouge intense, de telle sorte que l’on pouvait penser beaucoup plus à un angiome qu'à un Carcinome. Ce sang d’ailleurs, se montrait surtout dans le voisinage du tissu graisseux et n’infiltrait pas la glande d’une façon diffuse. On l’apercevait dans des canaux plus ou moins gros, nettement reconnaissables, d’où la pression le faisait sourdre goutte à goutte, ce qui permettait de penser à un angio-cavernome. C’est autour de ces canaux et à l’intérieur même de leurs parois que les cellules tumorales s'étaient développées avec une prédilection particulière.

Quant aux ganglions qui apparaissaient volumineux, de coloration blanchâtre sans mélange de teinte rouge, l'examen microscopique y montra l’aspect habituel des métastases ganglionnaires, sans zones hémorragiques.

Neuf mois après l’opération aucune récidive n'était survenue et l’état général de la malade était excellent.

!: OBS. de LEROUX et PERROT. — Concerne une femme de cinquante-sept ans qui présentait une tumeur du sein, dont le début remontait à six ans et dont le volume s'était considérablement accru depuis quelques mois seulement. Du volume d’une orange, mal limitée, mobile sur les plans profonds, elle ne s’accompagnait ni d’adénopathie axillaire, ni sus-claviculaire.

Histologiquement, il s'agissait d’un épithélioma atypique du sein dont les boyaux étaient noyés dans des nappes hémorragiques libres, ou bordés, le plus souvent, par des nappes sanguines à revêtement endothéliomateux. Des cellules néoplasiques étaient visibles à l’intérieur de ces lacs sanguins,

quelques-unes mêmes dans les artères qu’elles avaient perforées. !

11 s'agissait donc d’un stroma d’aspect angiomateux et cette apparence $e trouvait confirmée par la présence dans la portion non cancéreuse du sein de nombreux capillaires

dilatés réalisant une structure angiomateuse pure.