PRIOR

dans la région appendiculaire. On sait actuellement, que c'est dans son ensemble que la séreuse péritonéale réagit à l'atteinte du virus rhumatismal et c’est sous l'apparence d’une péritonite que le début de l'affection se manifestera.

Deux cas sont particulièrement significatifs.

Celui de Dupin et RODIER (Journal de Médecine de Botdeaux, février 1936) : le malade entre dans le service chirur. gical avec le diagnostic de péritonite appendiculaire. L’abdomen est douloureux, contracté et ce n’est qu'ensuite que l’on peut noter une prédominance dans la fosse iliaque droite. Me

Et celui cité par LESNE et LAUNAY (Société de Pédiatrie, 1903) : enfant de huit ans pris brusquement de douleurs abdominales épigastriques, de céphalées, de vomissements. Pendant trois jours la douleur abdominale persiste. Elle est diffuse, ne s'accompagne d'aucune coentracture. À la palpation le ventre est sensible, mais il n'existe aucun point dou- : loureux net. L'apparition d’une diarrhée verdâtre fait porter le diagnostic de péritonite à pneumocoques que seule l’évolution ultérieure fera modifier.

Ce dernier cas est assez caractéristique de la façon brutale, dramatique même dont peut débuter la crise d’appendicite #humatismale.

De nombreux auteurs citent des débuts analogues

DugourG (thèse, Paris 1937) : crise brutale qui s’accompagne d’un faciès angoissé, de douleur intense dans la fosse iliaque droite et qui surprend l'enfant au milieu de ses jeux.

SCHALIT (thèse, Paris 1931) : enfant bien portant jusque-là et qui est ramené de classe avec un syndrome appendiculaire net. |

CosTEDOAT : crise soudaine débutant par des douleurs fixées dans la région du point de Mac Burnay.

DO 0e

WorWs (Bulletin de la Sté de Chirurgie de Paris, mars 1930). MB

BErnarD (Bulletin de la Sté de Médecine Militaire Fran-' çaise, décembre 1928) ; GRENET (Presse Médicale) ; AUVRAY,

FLasen, FRANCHI rapportent des observations analogues. - Cependant il n’en est pas toujours ainsi et le syndrome appendiculaire peut être accompagné de signes mineurs capa-

bles’ d'attirer l'attention du clinicien ou tout au moins.

susceptibles de lui faire différer son diagnostic. : En effet si, le plus souvent, l'accident péritonéal ouvre

la scène clinique de façon brutale, parlois il s'accompagne

d'angine, de douleurs articulaires vagues, de cardiopathie,

voire de signes intestinaux ou plus rarement cérébraux. Dans une observation citée par AUVRAY, on note en plus

d’une température à 40° et des douleurs abdominales mar-

quées dans la fosse iliaque droite, une légère rougeur des

amygdales et dans les antécédents plusieurs angines.

Bauper (Bulletin de la Sté de Chirurgie de Paris, mars

1934), cite un cas où l’anginé précède de huit jours uné”

crise abdominale douloureuse nettement située au Mac Burney.

Dans le cas publié par DUPYTOUT ce qui frappe encore ce sont les angines à répétition relevées dans les antécédents et coexistence d’amygdales rouges et tuméfiées avec la crise appendiculaire.

: Dans l'observation de Worms (Sté de Chirurgie de Paris,

1930), la crise appendiculaire apparaît au décours d’une

angine.

A côté de ces formes précédées ou accompagnées d’an-:

gines — ce qui n'est pas pour surprendre, puisque l'atteinte

rhinc-pharyngée est un des symptômes du R. A. A. classi-

que — on peut relever des f‘rmes débutant par des symptô-

dt.

ns EE

mes digestifs : soit des douleurs épigastriques violentes suivies de vomissements alimentaires, puis bilieux : soit de coli- .ques accompagnées d’une diarrhée abondante, séreuse et même, dans un cas cité par LamBiN, légèrement sanguinolentes ; soit de constipation.

GRENET et DELALANDE rapportent une observation qui illus- : tre ces données de façon suivante :

I s’agit d’un enfant de 7 ans qui, depuis plusieurs années, présente une constipation opiniâtre. Celle-ci est devenue beaucoup plus marquée depuis quelques jours. En même temps l’enfant accuse des douleurs abdominales violentes ; pas de vomissements, pas de fièvre à ce moment. Il est envoyé à l'hôpital avec le diagnostic d’appendicite probable. Dans le service de chirurgie où il est reçu tout d’abord, on trouve une légère défense de la paroi. L'enfant est pâle, ‘fatigué, température à 38°5, pouls à 100. Il n'existe ni symptômes rhino-pharyngés ni endocardiques.

Cinq jours après, l'enfant accuse une douleur aiguë dans l'articulation de lépaule gauche qui l’immobilise presque complètement. On institue le traitement salicylé ; le baillonnement: du ventre et la constipation disparaissent dès le début du traitement.

CHaurFarD (Archives générales de médecine, juin 1863), relate l’histoire clinique suivante : après trois jours de maladie caractérisée par des vomissements bilieux, suivis d’une abondante diarrhée, un jeune homme de 17 ans entre à l'hôpital. Le lendemain, le faciès du malade est profondé-

ment altéré, pâle, et exprime les souffrances abdominales ; * 7

la peau est chaude, le pouls faible, précipité, bat aux environs de 120. Le malade se tait pour ne pas réveiller de pénibles douleurs dans le flanc droit. Deux joursaprès, nous nous

trouvons en présence d’un tout autre ordre de fait :-la ma-

RAT De

lade se plaint de douleurs, survenues dans la nuit, dans les deux genoux.

L'observation de FLASCH =: FRANCHI est non moins instructive. La constipation et l'arrêt des matières et des gaz sont assez absolus pour faire porter le diagnostic d’occlusion intestinale. |

D’autres fois, ce sont des accidents nerveux que lon relève dans les antécédents.

Observation de Besançon et P. Wei (Annales de rnédecine, 1929). Une malade ‘dé 26 ans est admise dans le Service de chirurgie de l'Hôpital Boucicaut. On note des crises convulsives à un an, une crise d’appendicite à six ans et une amygdalectomie vers cette époque. Elle présente une douleur abdominale droite survenue insidieusement depuis quatre jours et qui est considérée comme de nature appendiculaire. La douleur est vive, maïs ne 10 SERRE pas de vomissements.

Il n’y a aucune autre douleur ni musculaire ni articulaire. Au cinquième jour d’hospitalisation, la température revient rapidement à la normale tandis que s’installe un souffle de la pointe, qui sera définitif.

Ce sont parfois des douleurs diffuses musculaires ou articulaires qui marquent le début de la crise d’appendicite.

GauTHIER (Revie médicale de la Suisse romande, septembre 1934), relate le cas d’un enfant présentant une crise typique d’appendicite aiguë. L’enfant se plaint également du genou droit. Mais la douleur est peu intense, sans localisation bien précise. Le genou n’est ni rouge, ni enîlé.

La publication de Tricor (Gazette des ROPRaEE 1908), est encore plus typique :

A la suite d'une marche forcée, un jeune homme est atteint de courbatures s’accompagnant de douleurs assez

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vives dans les membres. Les jours qui suivent cet état s'aggrave : un peu de fièvre apparaît. On le fait entrer dans un : service de médecine avec le diagnostic « d’embarras gastrique fébrile ». En effet, le malade se plaint, en plus de ses courbatures, de céphalée et surtout de douleurs abdominales particulièrement localisées dans la moitié droite de l’abdomen, et au creux épigastrique.

La palpation révèle une sensibilité diffuse de tout le ventre, plus marquée dans lhypocondre droit et le creux épigastrique. Il existe un peu de météorisme ; pas de diar-

rhée : le foie, la rate, le cœur ne présentent aucune particu-

larité. La température est de 37°7 le matin, et 38°6 le soir. Les jours suivants, les symptômes abdominaux ne changent pas. Les urines sont rares, rouges, troubles et renferment 7 gramme d'albumine. Le diagnostic porté est celui de néphrite aiguë.

Quatre jours après, le malade présente une température aux environs dé 38°, une insomnie et une agitation extrême : les douleurs abdominales, particulièrement dans le flanc droit, sont devenues intolérables. Elles sont exaspérées par la pression, mais restent sans localisation précise.

Le lendemain, la température oscille autour de 38°, le pouls autour de 110. Les douleurs sont devenues tellement vives que le malade ne supporte même plus le poids de ses couvertures. La région appendiculaire est devenue particulièrement douloureuse ; maïs la palpation de la fosse iliaque droite ne révèle rien ; le toucher rectal reste négatif.

Le lendemain le malade présente un vomissement alimentaire, puis bilieux.

Devant ces symptômes nettement péritonéaux, on décide la laparatomie exploratrice. On constate, à l’intervention, que la grande cavité péritonéale contient une petite

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quantité de sérosité claire. Le péritoine est nettément injecté, l'appendice et le cæcum sont libres et d'apparence normale.

L'intervention est suivie d’une remarquable sédation des symptômes douloureux, mais ni la marche de la température ni celle du pouls ne furent sensiblement modifiées.

Ce n’est que cinq jours plus tard, soit 12 jours après les douleurs et les courbatures du début, que le malade se plaint de douleurs articulaires dans les deux épaules. -

Nous voyons par ces quelques exemples à quel point le

mode de début et la localisation de la douleur: peuvent :offrir des modalités diverses, et l'on comprend d'autant mieux la difficulté d’affirmer le diagnostic.

Les signes généraux et les signes physiques: peuvent-ils apporter un élément de certitude: et faciliter la tâche. du £linicien. |

Les Signes Généraux. au cours de ces manifestations appendiculaires sont toujours très marqués. La fièvre est élevée aux environs de 39°, 40° ; le pouls est rapide à 410-120. La peau est chaude, le faciès est altéré.

Il est utile de se rapportér à l'observation de Noër (Le Scalpel, janvier 1936), où ce sont les phénomènes généraux qui ont attiré l'attention sur la possibilité de R. A. A.

Il s’agit d’un enfant de 5 ans qui depuis quelques jours

souffre de douleurs vagues accompagnées de nausées. Ces douleurs se sont progressivement accentuées jusqu’à devenir très fortes. Il existe un souffle mitral systolique considéré comme anorganique au premier examen. La fréquence du pouls est de 150 avec une température presque normale.

L’abdomen est sensible, surtout autour du nombril et au point de Mac Burney. La résistance musculaire. est faible. Ce qui frappe, c’est la transpiration du cuir chevelu. A part une légère sensibilité de l'articulation tibio-tarsienne tout le reste semble normal.

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L’atténtion est évidemment attirée sur l’appendice, mais

‘la faible résistance dé la paroi, le peu de température et la

transpiration du cuir chevelu font suspendre le diagnostic.

Provisoirement, le petit malade reçoit quelques gouttes

de laudanum et on applique de la glace sur le ventre. Quel-

ques heures après le drame abdominal a disparu. Le lendemain matin, les articulations du genou et du pied droit sont légèrément rouges et tuméfiés, mais extrêmement douloureuses. Le’ diagnostic de Rhumatisme articulaire aigu s’'impose. AL

Quand aux Signes Physiques, ils semblent contraster avec la netteté des signes généraux l

Les vomissements alimentaires puis bilieux sont rares : ils péuvent même manquer complètement. Les nausées

mêmes peuvent faire défaut. En tous cas nous ne voyons ‘jamais les signes digestifs arriver à une véritable’ intolérance

gastrique.

SCHALIT dans sa thèse (Paris 1931), retrouve les vomissements six fois seulémént sur quinze Cas observés.

Il ressort des observations précédemment citées que la défense de la paroi est peu intense, parfois complètement absente.

- Dé même il n’y a presque jamais arrêt complet des ma-

tières.et dés gaz, Sauf dans l'observation de FLASH et FRANCHI. : Tout‘au plus, note-t-on une tendance à la constipation, qui,

même, nous l'avons vu dans la moitié des cas, peut être rem-

placée’ par de la diarrhée.

Nous arrivons maintenant au chapitre important des . manifestations cardiaques au cours des appendicites rhumatismales. Elles coexistent le plus souvent. Elles apparaissent

Gr

précocément après le début de l'accident péritonéal, parfois même en même temps. Ce sont elles qui, en l'absence d’accidents polyarticulaires, signent la nature rhumatismale de laifection. rs Fe à Cela n’a rien qui puisse surprendre : . l'atteinte péritonéale dans la Maladie de Bouillaud atteint de prélérence les enfants, en tous cas des sujets jeunes, des moins de 30 ans et. par suite, n’est qu’une illustration des lois de coïncidence. BEsaxCox et ses élèves ne considèrent-ils pas maintenant

le R. A. A. comme une « cardiopathie chronique à poussées

successives » ? les manifestations articulaires ou abarticulaires n'étant que les symptômes d’une maladie infectieuse a prédominance cardiaque.

Tantôt nous nous trouvons en présence d’une endocar- ‘dite typique à prédominance sur l’orilice rl tantôt c’est une péricardite, qui d’ailleurs peut coexister avec l’at-

teinte de l’endocarde ; tantôt les orifices mitraux et aortiques

peuvent être pris simultanément ou successivement.

Ces notions sont actuellement classiques, nous avons ce-

pendant jugé bon de relever quelques cas particulièrement typiques. RIRES | |

AUVRAY rapporte l'observation d’un Pot de 13 ans et demi hospitalisé avec une douleur abdominale assez vive, ce-

pendant plus marquée à droite. On né trouve rien de particu- lièrement caractérisé au point de vue appendiculaire. La

température est de 38°4 le matin, 39°5 le soir. On décide de différer l'opération. L'enfant souffre toujours de l'abdomen, davantage à droite. |

Le lendemain, devant la situation qui est restée stationnaire, on décide l'intervention. L'incision faite dans la fosse iliaque droite conduit sur un appendice libre, en apparence sain, que l’on enlève. A l'ouverture de l'abdomen, il s’est