CHAPITRE PREMIER

Dans le cours de certaines pbleg'masies monoarticulaires et sous des influences morbides encore mal déterminées, les différents g-roupes musculaires disposés autour de la jointure malade, s’atrophient en même temps que la couche de tissu cellulo- adipeux qui double la peau devient plus épaisse. Ce fait est important, il mérite d’être étudié.

La lésion des muscles a pour conséquence l’amoindrissement du membre : à la première inspection il est facile de reconnaître que les saillies musculaires se sont effacées et que des méplats remplacent les reliefs normaux. On constate à la mensuration une différence de plusieurs centimètres, quand les circonstances sont bien favorables, entre le membre sain et celui où se localise la maladie. Ce chang'ement de volume est en rapport avec une altération nutritive, non pas

Cvilvtlo*

uniforme, mais assez rég'ulièrement distribuée. Nous avons eu eependant dans le service de l’hôpital Beaujon un malade atteint d’une monoarthrite du g'enou g’auche, qui présentait une atrophie prépondérante du triceps crural, surtout dans ses faisceaux internes. C’est une notion positive en patholog*ie, que certains muscles souffrent davantag'e, dans des conditions morbides identiques, que le deltoïde dans les maladies de l’épaule ; les fessiers pour celles de lahanche et le droit antérieur au g’enou sont toujours plus profondément modifiés : ce fait que je rappelais n’a donc rien d’exceptionnel. La participation de tous les g’roupes musculaires à la déchéance matérielle a pour corollaire l’absence de positions fâcheuses et permanentes : sans doute, comme dans toutes les arthropathies, on peut observer des attitudes vicieuses, mais elles se lient à des déformations des surfaces articulaires ou aux changements de rapport des moyens d’union. Aussi la volonté du malade n’a-t-elle aucune prise sur elles ; il est impossible à un certain moment de ramener les membres à leur rectitude normale et toutes les tentatives sont douloureuses. Dans l’atrophie musculaire progressive, ces trois caractères font défaut parce que la raison anatomique des attitudes vicieuses est alors l’intégrité de certains muscles, triomphant de leurs antagonistes tombés en macilence. Supposons une déformation de la main :

librement le malade pourra rendre à cette sorte de g-riffe une forme plus humaine, de même qu’on ramènera toutes les parties à leur direction rég*ulière par des manœuvres très-simples et sans causer la plus lég*ère souffrance.

Je ne sais à quelle particularité de structure correspond cette atrophie, mais il paraît fort plausible d’admettre une diminution de volume des fibres musculaires primitives. Nous manquons des éléments de certitude que fournirait l’examen anatomo-patholog'ique ou l’exploration sur le vivant par la méthode de M. Duchenne (de Boulog'ne) : mais notre hypothèse s’appuie sur la relation de faits analog*ues. Les études microscopiques ont appris que les influencespatholog*iques entraînent d’ordinaire une altération des fibres contractiles avec ou sans substitution graisseuse, et multiplication des noyaux du sarcolemme : en d’autres termes, au point de vue des apparences les plus grossières, il y aurait une tendance à l’équilibration, des éléments histologiques spéciaux faisant place à des éléments vulgaires et accessoires. Aussitôt après l’apaisement des phénomènes douloureux, nous avons vu l’une de nos malades essayer des contractions avec les muscles de l’avant- bras : si le poignet n’a pas répondu de suite, l’immobilité n’était pas conaplète et l’on voyait à la face palmaire de l’avant-bras une ondulation qui indiquait l’activité des muscles fléchisseurs ; ce qui autorise à penser

qu’il n’y a pas une désorg'anisation profonde des org'anites contractiles.

Le tissu cellulaire sous-cutané forme une couche plus épaisse: il semble plus dur, sa trame plus serrée, plus consistante. Lorsqu’on saisit la peau, elle g*lisse facilement sur les parties profondes, mais on dirait qu’elle se couvre de rides moins nombreuses, à la façon de ces énormes visag*es déformés par un embonpoint maladif ; c’est une sorte de mig'ration par plaques. J’expliquerais volontiers ce phénomène de la manière suivante : le feuillet cutané se rattache aux aponévroses par une couche très-lâche à sa partie profonde, plus dense en sa partie superficielle, dite encore aérolaire. La lamelle conjonctive præ-aponévrotique serait éparg-née et ainsi se justifierait la persistance de la faculté de déplacement d’une enveloppe lég'umentaire épaissie et ferme.

Ce point n’est pas sans quelque importance, parce que dans plusieurs conditions spéciales sur lesquelles nous insisterons, nous retrouvons une densité plus considérable de la peau, mais on la croirait collée aux plans sous-jacents, elle n’est plus mobile. Au voisinag*e des vieux ulcères, on observe des callosités plus ou moins saillantes, d’un ton violacé: elles sont constituées par un tissu dépourvu d’élasticité, d’une consistance uniforme et se confondant avec des couches plus profondes, fc Mon savant maître, le professeur Gubler, a fait

construire un compas d’épaisseur, qui permet d’apprécier d’une façon rigoureuse la différence du pannicule sous-cutané dans les points symétriques.

Aujourd’hui que tous les cliniciens ont de sérieuses préoccupations d’exactitude, il est opportun de soumettre au contrôle d’un instrument de précision un phénomène morbide encore discutable. Il s’agit donc moins d’enchâsser quelques chiffres dans une observation que de sortir des approximations vagues et de leur substituer des résultats mathématiques. Nous donnerons ces détails à propos de chaque cas particulier.

La peau semble conserver ses aptitudes physiologiques. Nous avons armé de deux épingles les branches du compas d’épaisseur et à l’aide de cet asthésiomètre imparfait nous avons exploré avec soin la sensibilité tactile : nous ne saurions formuler d’autre conclusion, il n’y avait pas de différence positive. Quant au sens dolorifîque, il était exalté, même à un haut degré : chez notre première malade, pendant une assez longue période de temps, le simple toucher de la main et de l’avant-bras était pénible. Kammler a dernièrement cherché quelle était la plus petite pression que dans l’état de santé l’homme était susceptible d’apprécier. Il serait arrivé à ce résultat intéressant que les régions les plus sensibles à cette forme d’excitant ne correspondent pas à celles que Weber

avait reconnu douées du sens tactile le plus exquis.

Nous n’avons pas soumis nos malades à Tèpreuve proposée par Kammler. Quant à la température de la peau, elle dépasse la moyenne physiolog'ique lorsque les accidents inflammatoires débutent : à une période plus avancée, elle est inférieure à celle de la rég*ion symétrique, et cette différence est appréciable à la main.

La pression n’amène aucun chang'ement ; elle ne détermine pas cette excavation en g’odet qui caractérise l’œdème ; meme dans un cas ^ la main étant œdématiée et le pannicule sous-tég*umentaire de l’avant-bras modifié dans le sens dont il s’ag-it, le contraste était évident- Aussi ne sauraiton imputer Lépaississement de la couche celluleuse sous-cutanée, à une variété d’œdème; avec mon maître, le professeur Gubler, je crois à une surcharg*e graisseuse des aréoles connectives. La polysarcie locale se lie à la réplétion des log-es dutissu cellulaire par une substance demi-molle, ce qui rend compte de l’aug'mentation de résistance au doig’t; de l’inefficacité de la pression à creuser des g-odets. Autrement, il faudrait admettre une aug-raentation de densité du tissu cellulaire, les mailles qu’il circonscrit seraient plus étroites : mais si'îes cordes fibreuses qui unissent la peau aux aponévroses se multipliaient et aug’mentaient devolurne, sans aucun doute le feuillet tégmmentaire serait

immobilisé. Dans l’atrophie lamineuse progrès, r sive, lorsque le tissu adipeux a disparu, et qu’il reste encore une charpente connective un peu épaisse, la peau, obéissant à une sorte de mouve-; ment concentrique, se déprime, et adhère plus intimement aux os de la face. Si l’on invoquait les re-rr cherches de Chevreul sur la constitution variable du tissu adipeux, on proposerait une solution aussi hypothétique mais de plus insuffisante; on ne rendrait pas compte de l’épaississement, on expli^ querait l’augmentation de consistance, puisque nous savons combien la proportion des acides gras unis à la glycérine, change d’une espèce animale à l’autre, que la variabilité de ces rapports engendre l’inégale dureté du tissu adipeux. Dans ce courant d’idées, on imaginerait que la maladie a bouleversé le mode ordinaire des combinaisons chimiques normales. Je préfère rattacher à un phér^ nomène unique la double particularité que présentent la peau et ses fascia superficialis.

On ne saurait trop mettre en relief l’importance et la singularité de cette combinaison symptoma^r tique, atrophie musculaire, polysarcie sous-cutanée. Rien de plus banal que l’émaciation daqs les maladies, et la physiologie expérimentale fait prévoir que la graisse doit disparaître la première. Toute affection un peu longue, qui retient les .naïades à l’hôpital, les place dans les conditions d’un animal soumis à une alimentation insuffisante

(loin de moi l’intention de condamner le régime alimentaire hospitalier; la douleur, la fièvre, la dyspepsie, en prenant le mot digérer dans son acception la plus générale, sont les seuls ennemis que j’aie à dénoncer) : or, Ghossat a parfaitement établi que la réserve graisseuse disparaissait en premier lieu et presque en totalité. Pour choisir une maladie à localisation articulaire, je rappellerai combien l’atrophie des membres est profonde, dans un rhumatisme aigu généralisé; la peau reste mince cependant et l’on peut en faire de longs plis, comme avec l’enveloppe d’un sac vide, lorsqu’on explore la face postérieure de lajambe. L’atrophie musculaire progressive semble, parmi les maladies chroniques, faire exception à la règle. Le tissu cellulo-adipeux s’amincit peu et très-lentement, fait dont la signification n’échappe pas au point de vue du diagnostic, et sur lesquels les pathologistes ont depuis longtemps fixé l’attention. Ainsi dans les circonstances réputées favorables, la lésion du pannicule sous-tégumentaire est graduelle, peu prononcée, mais on n’a jamais parlé de modifications en sens opposé ; il n’y a pas d’obésité sous-cutanée.

De même, en publiant une curieuse observation de paralysie myo-sclérosique, M. Bergeron ajoutait qu’une peau mince et souple recouvrait des masses musculaires hypertrophiées au delà de toute mesure. Eulenbourga raconté que chez l’un de ses

malades, la contraction des «’astrocnémiens fai-

sa.t apparaître à la partie supérieure du mollet deux tumeurs du volume du poing*. Là encore nous ne retrouvons pas le syndrome dont nous allons essayer d’indiquer la disposition topog*raphique,

La variété des limites déjoue les prévisions : il est impossible de formuler une règ*le g*énérale. L'altération peut rayonner en tous sens, s’étendre au-delà du membre auquel appartient l’artieulation malade, ou se circonscrire à l’un de ses seg*ments. Toutefois le tissu sous-cutané se charge toujours d’une moins g*rande quantité de graisse au niveau des jointures, ce quittent à l’union plus intime des téguments et des plans ostéo-fîbreux en ces points. Ce fait est constant, il se reproduit chez toutes les personnes fortement obèses. Nous avons, dans le service une malade chargée d’em-^ bonpoint : M. Gubler nous faisait observer dernièrement qu’à la hauteur des articulations radiocarpiennes la graisse semblait moins abondante : les poignets étaient comme étranglés par l’usage d’anneaux étroits, et cette disposition représentait, dans une certaine mesure, la déformation dite en dos de fourchette, caractéristique des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

L’histoire de cette malade me conduit à répondre à une objection qu’il est facile de proposer. Libre dans ses évolutions, la maladie s’accompignerait peut-être des syndromes que je décris, mais une

Collette. 't

compression vig’oureuse, appliquée dans un but thérapeutique, rend la phrase symptomatique incomplète. Celte apparenee nouvelle se peut déduire d’un fait g’énéral. Qu’une infiltration séreuse déforme les jambes, et qu’on place un lac circulaire à une certaine hauteur, l’œdème fera défaut en ce point. Sera-t-on autorisé pour cela à nier soit l’influence de certaines dyscrasies sur la production de l’œdème, soit l’action de la pesanteur sur le mode de distributiou des hydropisies? Un ag’ent extérieur, une puissance accidentelle a chang’é l’aspect des parties malades. Pour apprécier les effets de la pression, il suffit de citer quelques expériences ; lorsqu’on enfonce des chevilles d’ivoire dans le tissu osseux, pour g-uérir des pseudarthroses, on les retire après un court séjour avec des sig*nes d’érosion. Savary rapporte dans les Medico-chirurgi^ cal Transactions (1864), qu’il faisait entrer des chevilles faites avec des morceaux d’os, dans des trous pratiqués dans le tibia d’animaux vivants, et qu’il voyait l’absorption de ces corps étrang'ers aug’menter avec l’intensité de la pression exercée sur eux par •s dans lequelpls avaient été plus ou moins violemment enfoncés. Du reste, les chirurg’iens savent fort bien qu’une pression méthodique et prolong-ée atrophie les os, et ils ont proposé depuis long-temps de répartir la pression d’une façon non uniforme, de l’exag’érer au niveau de la solution de continuité pour éviter les cals difformes. Dans

les fractures des os de face, le tissa de cicatrisation osseuse est souvent trop abondant. De même en sera-t-il dans le cas d’une arthrite tendant à mo" difier le pannicale sous-cutané: une circonstance imprévue, indépendante de l’état morbide, s’est opposée à l’accomplissement de l’une de ses opérations les plus lég'itimes. Il est évident, du reste, ((ue l’influence de ce modificateur ne rayonne pas au delà de son point d’application.

Après cette description rapide de l’habitude extérieure des membres, dans le cas de certaines mono-artbrites , je vais placer les observations. Elles sont peu nombreuses, à la vérité, mais elles suffisent pour mettre hors de doute la macilence musculaire, la polysarcie des lamelles connectives superficielles et la phleg’masie articulaire.

La première observation a été recueillie l’année dernière par mon disting-ué collègue, M. Lang-lois, dans le service de M. Gubler, qui a bien voulu nous la communiquer. Je la reproduis en entier.

Ubservation 1.

Le nommé D..., âgé de 40 ans, couvreur, entre le 4 juillet 1871 à la salle Saint-Louis, hôpital Beaujon. Les antécédents du malade n’apportent rien d’intéressant pour son histoire. — Pas d’hérédité pathologique. — Il y a longtemps, le malade eut un chancre qui fut accompagné d’un bubon assez volumineux. Ce fut un chancre non infectant

sans doute, car il ne fut suivi ni d’éruptions cutanées, ni de maux de tête, d’alopécie, etc.

Le malade se souvient d’avoir éprouvé, il y a trois ans, des douleurs à la région lombaire avec quelques élancements dans les genoux et des fourmillements dans les pieds. Pas de fièvre, pas de rougeur ni de gonflement aux jointures.

Aux environs du 15 juin sans aucun traumatisme, sans avoir subi de refroidissement, il ressentit une douleur au genou gauche. Dans l’exercice de sa profession, il s’appuie indifféremment sur le genou droit et sur le genou gauche.

La douleur s’accompagne bientôt de gonflement et de gêne à mouvoir la jambe. Pas d’écoulement uréthral. Au moment où le malade entre à l’hôpital, le genou est assez volumineux, il renferme un peu de hquide et autour de lui il y a de l’empâtement. On retrouve des traces de sangsues, de vésicatoire, de teinture d’iode vésicatoire.

15 juillet. La douleur ne cesse pas d’être extrêmement violente. Sous cette influence, le malade fléchit presque constamment sa jambe. Le pied est pâle, œdématié, le doigt y laisse son empreinte. On essaye de ramener le membre dans l’extension, mais la douleur est trop vive. — Injections de morphine dans la région malade. Tentative d’extension graduelle.

Août. On par\dent à mettre la jambe dans une gouttière plus tard on applique un bandage roulé compressif. L’œdème diminue, le genoux est moins douloureux; on ne sent plus de fluctuation. Au-dessus et au-dessous ,de l’articulation lésée, on trouve toujours un peu d’empâtement, sorte d’œdème dur, ne conservant pas l’impression du doigt.

Octobre. Appareil inamovible amidonné. — A la ün du mois, l’appareil retiré, on constate une anhylose imparfaite du genou : plus de liquide. Il est facile de sentir les os sous la peau et la partie inférieure et externe du genou reste encore douloureuse. La jambe fait avec la cuisse im angle trèsobtus â sommet externe. Il y a probablement une augmentation de volume du condyle externe. — On essaye de modifier l’attitude en replaçant l'appareil.

Novembre. Le malade commence à se lever et marche aveic son appai’eiJ . La station verticale amène promptement de la fatigue. — A cette époque on continue de remarquer la disposition du tissu cellulaire sous-cutané du membre inférieur gauche, son épaisseur considérable et l’atrophie évidente des muscles.

M. Gubler fait construire un compas d’épaisseur destiné à mesurer comparativement sur les deux membres intérieurs l’épaisseur de la peau doublée de son tissu cellulaire. On compare également les membres supérieurs, les glandes mammaires, les testicules, ces derniers organes ayant, dès le premier abord, paru offrir des différences d’épaisseur notables.

On fait un pli à la peau d’une certaine étendue ; à la base et sur chacune de ses faces on vient appliquer l’extrémité des branches du compas d’épaisseur. On rapproche l’une de l’autre les deux barres parallèles qui garnissent l’extrémité de ces branches, autant qu’on peut le faire sans causer de sensation pénible et on constate alors la mesure donnée par une tige graduée. Voici les mesures trouvées par ce moyen à des hauteurs diverses. Les chiffres indiquent l’épaisseur du pli cutané entier, et par conséquent le double de la réalité.

Côté gauche. Côté droit.

Au-dessus des malléoles externes 1 c. 5

A la face externe du mollet 3 S

Au niveau de l’anneau du 3« adducteur. ... 4 8

A la face interne et un peu antérieure des

cuisses. 6

A la face externe de la cuisse 5

Mamelles 4 9

Au-dessus de l’olécrâne 0 8

Au-dessus de l’épicondyle 2 5

Région deltoïdienne 4 i

Testicules, hauteur 4 G

— épaisseur 2 75

Oc. 85

Les chiffres de mensuration pour le testicule n’ont pas de valeur, il y a une difficulté de pratique presque insurmon-

tnble. On reconnaît, d'après les autres résultats, que le côté sçauche l'emporte sur le côté droit, et en quelques points la différence est considérable.

Malgré l’épaississement du pannicule sous-cutané, la différence de volume des membres homologues est inverse si l’on considère l’ensemble : les chiffres qui suivent corres» pondent à la circonférence des membres, prises à différentes hauteurs :

à gauche.

à droite.

Au niveau des malléoles

.^.u-dessus des malléoles

Mollet

:ii

Au-dessous du genou (jarretières)

Genou rotule

Au-dessus du genou

Cuisse, partie moyenne

— partie supérieure

Poignet (au-dessous de l’apophyse styloïde).

Poignet (au-dessus)

Au-dessous du coude

Au dessus du coude

Sauf en un point, la partie supérieure de la cuisse, les membres du côté droit ont une circonférence égale et quelquefois supérieure à celle des membres homologues du côté gauche. Donc il y a de ce côté une atrophie des muscles assez considérable. — D’ailleurs le dynamomètre indique une diminution de la force du côté gauche.

Décembre. Le malade va bien. Il garde son appareil pour marcher, et il demande s sortir le 20 décembre 1871.

de malade revient dans le service le i mai, pour montrer quel est son état.

Le genou, toujours incomplètement ankylosé, ne cause plus de douleurs, mais la marche sans béquilles est presque impossible, l’extension étant la seule position que permettent les lésions persistantes de l’articulation.

Le membre entier est d’un rouge violacé, qui rappelle les teiiiii's 1' rérvîhè'ne nernio. Tl semble froid. Les poils sont

devenus très-rares, d’une finesse extrême : ils sont à peine colorés. Cette triple modification s’apprécie aisément en regardant la jambe comme de profil, suivant une ligne horizontale, pendant le décubitus dorsal du malade. 11 nous apprend que les ongles ne poussent pas du côté de la jambe malade : les ongles du cinquième orteil et du troisième paraissent plus atteints que les autres, ils sont à peine apparents.

La peau semble toujours très- épaisse : mais sa densité est remarquable, tant elle résiste au doigt. Il est plus difficile aussi de la mouvoir. Nous avons pris les mesures des téguments et de la circonférence totale des membres . Voici les résultats :

Gauche. Droit.