LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

jonctive jeune. En trois ou quatre semaines elle est plus prononcée et il s'agissait d’une véritable cirrhose d'organisation. Par places, existaient de petits foyers de cellules hépatiques nécrosées et de polynucléaires. Les mêmes auteurs ont également constaté qu'après plusieurs injections d’extrait de rate, le foie présentait une congestion intense en même temps que des altérations cellulaires caractérisées par un état opaque du protoplasme et de la dégénérescence graisseuse périsus-hépatique.

Ils concluent que la rate, par les produits de sa cytolyse, exerce sur le foie une influence manifeste et provoque une réaction à tendance conjonctive.

En 1925, Noël FressiNcEr, André RaAvinA et Jean Jovin ont repris ces recherches en étudiant les altérations apportées au chondriome hépatique par l’autolyse splénique qui suit l’écrasement aseptique. « Sous « cette influence, la cellule hépatique subit une « rétraction atrophique avec vacuolisation,avec raré- « faction, puis fonte des mitochondries en chondrio- « lyse.

€ D'ailleurs ces lésions n’apparaissent qu’un certain « temps après le traumatisme splénique. Chez un « cobaye sacrifié trois jours après l’ntervention, au- « cune altération pathologique de la cellule hépatique « n’a pu être décelée. Au bout de sept jours on notait « seulement l’existence de plages assez étendues sans « mitochondries. Après 15 jours apparaissaient des « lésions nettes, plus marquées encore lorsque l’ani- « mal est sacrifié trente à quarante-cinq jours après le € traumatisme ».

Noël FIESSINGER a repris récemment avec H. R. Orrvier des expériences dans le même sens. « Mais « pour obtenir une autolyse lente du parenchyme splé- « nique, disent les auteurs, nous avons, non pas écrasé

le parenchyme, mais lié une partie ou la totalité du hile splénique.

€ Les ligatures partielles entraînent, quand elles sont suffisamment étendues, une sclérose du parenchyme splénique souvent même avec une atrophie complète. Le retentissement sur le foie varie suivant les cas. Chez le lapin, on obtient nettement une cirrhose insulaire mais peu marquée. Chez le cobaye, dans le même temps de deux à trois mois, le processus de sclérose est à peine marqué, mais on observe comme dans les expériences précédentes une disparition des mitochondries au voisinage des espaces portes. Si on bloque le système réticulo-endothélial par des injections de bleu de trypan, les dégénérescences cellulaires ne sont pas plus marquées et la sclérose pas plus objective et, en deux à cinq mois, nous n’avons pas obtenu de véritable cirrhose sur le cobaye.

« Les ligatures totales créent de gros foyers de mor. tification qui s’entourent de gros amas caséeux. Nous avons obtenu sur le cobaye des survies de 30 à AO jours. Ce laps de temps suffit pour que l’on obüenne dans un cas une cirrhose péri-portale avec réaction conjonctive évidente et îlots lympho-conjonctifs en voie d'évolution.

« Certes, aussi bien les expériences que nous avons faites avec Jean Ravina et Jean Jorin, soit avec H. R. Orrvier ne permettent pas de réaliser une cirrhose annulaire d’origine splénique. Mais il faut tenir compte des difficultés techniques, des différences de phénomènes, de la courte durée des expériences. On ne peut en tirer qu’une notion, cest un retentissement incontestable des altérations aseptiques et autolytiques de la rate sur le foie » (Noël FTESSINGER el

Bropin, La splénectomie dans les processus hémoly-

Le

IRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANIC 102 LA CIRRHOS ut

I , XIXE r'. BL UE RE RME DE tiques. Rapp. au XIXE€ Congr. franc Mt pa 18,21927)°

Enfin, tout récemment, Noël FIESSINGER et,

5. À. ne Dos (Ann. d’Anat. pathol., févr. 1933, n° 2, p. 14, dore repris l'étude de la même question en RENE déx ee mais le chien comme animal d’expériences et la mt, thode des écrasements aseptiques multiples de la rate” répétés toutes les 3 ou 4 semaines. Ils obtiennent ainsi une splénite fibreuse respectant l’intégrité du système vasculaire.

Le retentissement hépatique est triple :

« — Lésions parenchymateuses variables comme importance ;

«— Sclérose cicatricielle discrète ;

« — Mais surtout réticulose extensive qui évolue en même temps que s'organise le tissu cicatriciel splé- «C nique. »

Les auteurs se demandent comment s’établit cette connexion entre la rate et le foie.

Ils éminent comme cause la perturbation protidohipidique ou polvpeptidique des humeurs qui n’existent pas chez leurs animaux, et admettent comme vraisemblable que l’autolyse splénique libère des produits toxiques sans doute de nature azotée, qui engendrent des lésions du parenchyme hépatique:

Il ést remarquable que pour ces derniers auteurs aussi bien que pour leurs prédécesseurs, la voie d’apport de l’agent lésionnel ne peut être que la voie sanguine portale. Le PLay et AmMEuILLE suppoôsent même la possibilité d’une voie cireulatoire générale € et proposent en somme une théorie humorale.

Quel que soit le mécanisme de la transmission du processus morbide de la rate vers le foié, il n’en reste pas moins que la pathologie expérimentale prouve à son

tour la réalité des lésions hépatiques d’origine splénique.

Nous n'avons pas discuté jusqu’à présent la troisième possibilité pathogénique : celle de la lésion initiale veineuse portale, entraînant secondairement l’hypertrophie splénique et hépatique. C’est que cette théorie n’est pas défendable au moins en ce qui concerne la cirrhose hypertrophique anictérique.

Certes, on connaît l'existence, la réalité des « splénomégalies thrombophlébitiques » ou « pyléthrombosiques » où l’on constate des lésions grossières de phlébite thrombosante de la veine porte ou de la veine splénique. Certains ont pensé que ces lésions étaient initiales et entraînaient secondairement, par le mécanisme de la stase, l’apparition de la splénomégalie. Nous avons vu plus haut combien cette interprétation est sujette à caution. Peu importe d’ailleurs. Dans la cirrhose hypertrophique anictérique, ul n'existe pas de lésions grossières du tronc porte ou de la veine splénique. Tout au plus note-t-on dans certaines observations des lésions discrètes d’endophlébite chronique. Il est 1mpossible d’attribuer à ces lésions — d’ailleurs inconstantes — ja genèse de la splénomégalie.

En définitive, tous les arguments, d’ordre anatomophysiologique, clinique, thérapeutique, expérimental montrent, les uns la possibilité, les autres la vraisemblance de la primauté de l'atteinte splénique et de la subordination des lésions hépatiques.

On est naturellement enclin à supposer que le'cheminement du processus morbide de la rate au foie se fait par voie porte. Telle semble avoir été la théorie de tous les expérimentateurs. Elle n’est pas la seule possible. Les expériences que nous avons entreprises personnellement nous conduisent à incriminer la voie nerveuse. Avant de les exposer, nous préférons aborder le chapitre du mécanisme des hémorragies digestives.

Toute interprétation pathogénique de la cirrhose hypertrophique anictérique ne sera valable que dans la mesure où elle rendra compte des hémorragies digestives, de leur suppression dans la majorité des cas par la splénectomie mais de la possibilité exceptionnelle d’hémorragies itératives après la splénectomie.

L'étude du mécanisme des hémorragies digestives constitue done un chapitre-essentiel de la description de la cirrhose hypertrophique anictérique.

Mais elle en déborde largement le cadre. Nous avons déjà dit plus haut que nous sommes convaincu de lidentité absolue des hémorragies digestives isolées, dépourvues de toute association hémogénique, survenant dans les cirrhoses banales, dans les cirrhoses d’origine splénique et dans les splénopathies dites primitives. Cette notion a été défendue par ABramt et Me BerTRAND-Fonraine, LicarwiTz et FouquEer et elle a fait l’objet d’une partie de la thèse inaugurale de FouquEeT (Paris, 1933).

Elle est basée sur l'identité absolue des constatations cliniques, biologiques et anatomiques que l’on peut faire en présence d’une hémorragie gastro-duodénale

survenant dans l’une quelconque de ces trois maladies :

MÉCANISME DES HÉMORRAGIES tte 105

— Îdentité clinique : dans les trois cas, il s’agit tantôt de gastrorragies, tantôt d’entérorragies d’abondance souvent mortelle, survenant d’une facon asbolument inopinée, imprévisible, d'évolution capricieuse mais très fréquemment accélérée.

— Îdentité biologique : que ce soit au cours d’une splénopathie sans cirrhose ou d’une cirrhose banale, l'absence de tout signe d’hémogénie est de règle : temps de saignement normal, signe du lacet négatif, caillot rétractile, absence de thrombopénie. Chez un malade de Convecre (Les hémorragies gastro-duodénales au cours des splénomégalies primitives. Rev. méd. chir. des maladies du foie, du pancréas et de la rate, sept. 1930) atteint de splénomégalie primitive, le sang, examiné par hasard une heure avant une hématémèse mortelle, était absolument normal.

— Identité anatomique : dans les trois cas, mêmes lésions gastro-duodénales. Rarement il s’agit de varices œsophagiennes, d’ailleurs non rompues (celles-ci ne sont pas l’apanage des cirrhoses mais peuvent se rencontrer dans les splénopathies pures comme en témoigne l’observation déjà citée de Leruzre). Le plus souvent, c’est un simple état congestif ou purpurique de la muqueuse gastrique ou duodénale, avec parfois quelques exulcérations superficielles et dans la sousmuqueuse une dilatation du plexus veineux avec altération des parois vasculaires. Il peut arriver que cette dernière lésion même soit absente (CAIN).

Dans ce chapitre, nous ne nous bornerons donc pas à la cirrhose hypertrophique anictérique. Nous étudierons le mécanisme des hémorragies digestives dans les cirrhoses et dans les splénopathies en général. Comme le disaient récemment MM. Asrami et Fou-

106 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

quer (Les hémorragies gastro-intestinales des cirrhoses du foie. Vutrition, n° 6, 1933, p. 673) : « Deux

problèmes se posent au sujet de l'explication à donner de ces hémorragies digestives :

« 49 Quel est l’organe responsable, le primum movens ? question essentielle parce que de sa solution dépendra la thérapeutique à la fois préventive et curative.

« 29 Par quel mécanisme cet organe malade provoque-t-il les hémorragies ? Question secondaire ; intéressante certes pour la pathologie, mais dont la solution n’est pas de même importance pour la pratique. »

1° Quel est l'organe responsable des hémorragies digestives ?

On ne peut incriminer que le foie ou la rate.

a) Le problème ne se pose même pas en ce qui con-

cerne le syndrome « splénopathie isolée avec hémorragies digestives ».

Ici, il est évident que, le foie étant indemne (soninté-

grité a même été parfois vérifiée histologiquement) et les hémorragies étant supprimées par la splénectomie, la rate est obligatoirement la cause de ces hémorragies. Il est remarquable que dans ces cas les lésions de la rate sont des plus variables. Il s’agit tantôt de splénomégalies dites primitives, c’est-à-dire eryptogénétiques, à type Rommelaere (Thèse de Caucxois) ou à type mycosique (P.-E. Werz, Grécorre et FLANDIN, CHevaLLiER, NaNTA, Luskna, Escupero, Sicno- RELLO), tantôt de splénomégalies tuberculeuses (TA- PIE), paludéennes (Cawcrnors, LiESNE et Lævericn)

où bilharziennes (P.-E. Wrrr maladie de Day): En

somme, dès qu’une rate est chroniquement malade, il faut s'attendre à voir surgir l’hémorragie digestive.

b) Le problème ne se pose qu’à peine pour les splénopathies cirrhogènes. L’hémorragie pouvant se produire aussi bien à la phase de splénopathie pure qu’à la phase d’atteinte spléno-hépatique, il serait absolument illogique d’attribuer le même phénomène successivement à la rate et au foie. Au surplus, là encore, l’action décisive de la splénectomie soulève tous les doutes. Dans les splénopathies cirrhogènes, c’est bien également la rate qui est responsable des hémorragies digestives. |

c) Il n’en est pas de même pour les cirrhoses hépatiques ordinaires. Pendant très longtemps personne n’a mis en doute que dans cette maladie le foie peut ne pas être seul en cause. Les discussions n’ont porté que sur le point de savoir comment la sclérose hépatique provoque les hémorragies digestives.

M. Agrami (Les grands syndromes des cirrhoses. Rev. méd. chir. des maladies du foie, du pancréas et de la rate, 1931, n° 2) a montré récemment la fragilité de cette conception. Il est absolument invraisemblable que le même phénomène d’origine certainement splénique dans les splénopathies soit d’origine différente dans les cirrhoses, maladie qui comporte d’une façon constante une lésion chronique de la rate. « Lorsque « nous voyons des accidents absolument, identiques « survenir chez des sujets qui ont en même temps « qu’une grosse rate une cirrhose du foie, puisque « l’'hémorragie gastro-intestinale peut appartemr à « toute splénopathie chronique, pourquoi ne pas pen- « ser que la cause ou du moins l’origine, est tOUJOUrs la « même, que c’est la rate et non le foie qui engendre « l’hémorragie ? »

108 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

La preuve décisive, la suppression des hémorragies par la splénectomie, est moins facile à fournir pour les cirrhoses banales que pour les autres, car il ne serait venu à l’idée de personne d’enlever la rate à un cirrhotique qui saigne. Les interventions chez les hépatiques jouissent d’une mauvaise réputation et l’idée même de la splénectomie paraissait absurde. Ceite opération a cependant été pratiquée, par erreur, par Brin, d’Angers, chez une maladeatteinte d’une cirrhose alcoolique hypersplénomégalique, pour enrayer des gastrorragies menaçantes mises sur le compte d’une splénomégalie mycosique. « Dès l’incision du péritoine, dit le chirur- « gien, il s'écoule du liquide ascitique beaucoup plus « abondant que nous ne l’avions prévu... ; d'autre part, « le foie apparaît tomenteux avec des placards de glis- « sonite. À ce moment, j’eus l’impression d’une cirrhose «et le vif désir de refermer au plus vite. Toutefois, Je «€ pensai qu’une rate aussi volumineuse, même si elle « n’était atteinte que consécutivement à une lésion « hépatique, pouvait déterminer des troubles dans « lPhématopoïèse et avoir un rôle très important dans € la production des hémorragies. » La splénectomie est donc pratiquée. Elle enlève une rate de 625 gr. L’opération est le signal d’une véritable résurrection. Les hémorragies ne se sont ramais reproduites (Brix, d’Angers, Bull. de la Soc. de Chir., 26 juin 1929).

Un fait semblable a la valeur d’une véritable expérience. [1 doit suffire à mettre désormais hors de doute le rôle de la rate comme organe responsable des hémorragies gastro-intestinales qui surviennent au cours des cirrhoses. Identité de symptomatologie, de caractères hématologiques, de lésions productrices : identité de réaction à la splénectomie ; rien ne sépare les hémorragies des cirrhotiques de celles des splénopathes. C’est

un seul et même syndrome dont l’origine splénique, nous paraît indiscutable.

2° Mécanisme des gastro-entérorragies d'origine splénique.

Nous venons d'établir dans le chapitre précédent que la rate nous paraissait l'organe responsable des hémorragies. Reste à élucider par quel mécanisme une rate malade est capable de faire saigner les ramuscules capillaires de l'estomac et du duodénum.

«Problème de physio-pathologie d’une singulière dif- « ficulté, plein d’obscurité, de contradictions auquel il « est peut-être encore impossible de fournir une réponse « définitive, mais pour la solution duquel il est néces- « saire de‘ faire appel à toutes les données que nous « pouvons recueillir sur les circonstances qui régissent « l’hémorragie, sur son siège anatomique et les lésions « vasculaires qui lui donnent naissance, sur les résul- « tats de toutes les splénectomies. Faute de négliger « certains de ces facteurs, l'explication risque d’être « hasardeuse, incomplète et bientôt démentie par les « faits » (ABraAMI et FouQuET, loc. cit.).

Rappelons encore une fois les données essentielles :

— les hémorragies sont indépendantes de toute manifestation associée d’ordre hémogénique ;

__ elles ont lieu dans un territoire bien déterminé du tube digestif, l'estomac et le duodénum ;

__ elles coïncident avec des lésions très discrètes des vaisseaux intéressés. Parfois ces lésions sont complètement absentes ;

— elles sont complètement supprimées dans la majorité des cas par la splénectomie. Parfois ce-

AO LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

. pendant, exceptionnellement, cette opération ne les guérit pas.

a) CARACTÈRE CONTINGENT DES ,ALTÉRATIONS SANGUINES.

Un premier point nous paraît indiscutable : ces hémorragies ne peuvent être mises sur le compte d’altérations vasculo-sanguines d’ordre hémogénique. L’absence complète dans tous les cas, de stigmates ou de manifestations purpuriques sur d’autres, territoires rend cette assertion évidente. Que certaines altérations du sang circulant d’origine splénique ou hépatique, des troubles de la coagulabilité sanguine par exemple (dont nous avons vu la réalité en clinique quand on les recherche par des méthodes fines), puissent avoir un rôle favorisant et contribuer en particulier à prolonger cette hémorragie quand celle-ci est amorcée, rien ne nous paraît plus vraisemblable. Mais il ne peut y avoir là qu’un facteur secondaire, contingent, accessoire. Un mécanisme d'ordre purement humoral est certainement à rejeter. [l ne compte d’ailleurs plus de partisans à l’heure actuelle.

Les hémorragies digestives dans les cirrhoses ne sont pas une manifestation d'hémogénie.

b) NÉCESSITÉ D'UN PROCESSUS INTERMÉDIAIRE EXTRA-SPLÉNIQUE.

Un deuxième point tout aussi solide et d’une importance capitale ressort de l’existence des hémorragies itératives après splénectomie : la splénectomie, dans la majorité des cas, met fin définitivement à l’évolution des hémorragies. Cependant, dans certains cas, exceptionnels il est vrai, mais dont il est impossible de

ne pas tenir compte, l’hémorragie se répète malgré l’ablation de la rate.

Ces deux faits ne peuvent recevoir qu’une explication : c’est que si la rate est l’organe originellement responsable de l’hémorragie, ce ne peut être par un mécanisme direct; car s’il en était ainsi, la présence de la rate serait toujours indispensable et l’on ne verrait jamais d’hémorragies itératives. À moins d'admettre que, dans ces cas d’hémorragies qui reparaissent après la splénectomie, l'opération a laissé en place des rates accessoires et malades — ce qui n’a été signalé dans aucune observation — force est done de penser que la rate n’est génératrice d’hémorragies que par un processus intermédiaire extra-splénique. Mais force est de penser en même temps que, sur ce processus intermédiaire, la rate exerce une influence extrêmement importante et rapide puisque, dans la règle, il suffit d’enlever la rate pour mettre fin au processus hémorragipare.

La signification que revêt ainsi l’hémorragie itérative nous paraît donc considérable. Si considérable qu’elle nous empêche de souscrire à toutes les hypothèses qui sont généralement proposées pour expliquer les gastro-entérorragies des splénomégalies par une action purement mécanique de la rate.

c) CRITIQUE DES THÉORIES MÉCANISTES.

Les deux principales théories mécanistes, expliquant les hémorragies par un trouble hydraulique dans la mé- . . . N , TANT ral canique circulatoire du système porte, d’origine splé nique, sont dues, l’une au professeur Noël FTESsINGER, l'autre à MM. CarnoT, Harvier et CAROL.

19 Théorie du professeur Noël Fiessinger. — Cet . . r , 9 auteur propose deux théories différentes : — l’une

112 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

pour les cirrhoses banales ; — l’autre pour les splénopathies isolées.

« Pour nous, dit-il (dans les splénomégalies primi- « tives), les hémorragies gastriques résultent de la dila- « tation anormale que prend au hile splénique le sys- « tème artériel. Les artères spléniques sont très aug- « mentées de volume. Sous l’effet de certaines condi- « tions nerveuses, contractiles ou digestives de la rate, « toute la poussée artérielle empêchée vers la rate, « porte sa pression rétrograde, par les vaisseaux courts « de l’épiploon gastro-splénique, sur la muqueuse gas- « trique, d’où congestion, d’où rupture. Ces ruptures « sont en effet d'autant plus fréquentes qu’il existe « plus de sclérose pulpsire. » (J. des Praticiens, 11 février 1928).

En somme, la rate malade ne peut plus jouer son rôle normal de réservoir ; la sclérose pulpaire l'empêche de se dilater sous les poussées vaso-dilatatrices et le barrage ainsi créé retentit en amont sur le régime des vaisseaux courts de l’estomac.

À ce mécanisme d’ordre artériel dans les splénopathies, M. FressiNcEr oppose un mécanisme d’ordre veineux dans les cirrhoses hépatiques. lei, la stase portale ne trouve plus dans les sinus scléreux de la rate qui ont perdu leur pouvoir de dilatation, la chambre de sûreté qui permet de parer aux brusques modifications du régime circulatoire. « Les sinus, limités dans leur « extension, transmettent leur surpression au système veineux du hile,où les vaisseaux courts et la gastroépiploïque constituent une voie d'échappement, en raison de la moindre pression qu’établissent les anastomoses par les veines œæsophagiennes avec le système cave. » (FressiNcer et Messimvy. Rev. méd.

chir. des maladies du foie, du pancréas et de la rate, mars-avril 1935.)

Cette interprétation a d’abord l'inconvénient de faire appel à deux explications différentes pour le même phénomène, selon qu'il se produit dans une cirrhose ou dans une splénopathie seléreuse pure.

En second heu, elle attribue en somme le rôle capital à la perte de lélasticité circulatoire normale de la rate sous l'influence de la sclérose pulpaire. Or, ce fait,étayé sur des constatations d’ordre histologique, ne paraît pas démontré en clinique, bien au contraire, puisque la plupart de ces rates de splénopathies hémorragipares réagissent très bien à l’épreuve de la splénocontraction adrénalinique et qu’elles se contractent si fortement après une hémorragie abondante qu’elles deviennent alors impossibles à percevoir à la palpation abdominale.

D'autre part, si la théorie du barrage splénique par sclérose de l’organe était exacte, la fréquence des hémorragies devrait croître en proportion de la selérose. Or, c’est précisément l’inverse qui se voit. C’est à la période de début des cirrhoses que surviennent les hémorragies et non lors des phases ultérieures.

D'ailleurs, la théorie du barrage splénique, discutable en ce qui concerne les gastrorragies, ne peut plus être soutenue pour expliquer les entérorragies qui sont au moins aussi fréquentes et qui ne dépendent en rien de l’état de la pression dans les territoire des vaisseaux courts de l’estomac.

Enfin, elle ne rend pas compte de l’existence des hémorragies itératives ; la ligature du pédicule splénique et l’exclusion de la rate devraient faire disparaître les hémorragies dans tous les cas, au moins de splénopathies isolées, puisque dans les cirrhoses l’auteur invoque un autre facteur, d’ordre vasculaire et

d’origine hépatique.

FRUMUSAN

414 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

20 Théorie de Carnot, Harvier et Caroli (Contribution à l’étude de la splénectomie au cours des cirrhoses du foie. Rev. méd. chir. des maladies du fore, du pancréas et de la rate, nov-.déc. 1933).

Ici encore, il s’agit d’une hypothèse mécaniste, mais le barrage n’est plus dans la rate, il est en aval.

Pour que la rate nuise à la circulation portale, Qil faut un obstacle sur le cours de la veine splénique, « qui dérive le sang vers les vaisseaux anastomotiques « fragiles du pôle supérieur de l’estomac ou vers les « dilatations variqueuses de l’œsophage. Cet obstacle «est, soit une thrombophlébite, soit une cirrhose du foie.

Il est inutile d’insister sur le rôle que jouent les « lésions oblitérantes de la veine splénique ; le malheur « est qu’elles soient inconstantes. Les scléroses péri- « portales du foie nous paraissent un facteur trop « négligé et pourtant capital car ces lésions sont capa- « bles de troubler au maximum la régulation intra- € hépatique de la pression portale et de paralyser pour € ainsi dire la dilatation compensatrice et le rôle-tam- « pon des capillaires du foie.

La sclérose péri-portale, compromettant l’élasti- « cité du réseau efférent, met les branches anastomo- « tiques fragiles à la merci d’un coup de pression, ton- «€ séquence d’une contraction splénique intempestive. »

Dans cette théorie, la rate est responsable d’un «coup de pression » provoqué par sa contraction intempestive ; et l’hémorragie survient parce qu’une thrombophlébite ou une sclérose péri-portale faisant barrage, le coup de pression est dirigé vers les réseaux fragiles de l’estomac.

On objectera que rien n’est plus aisé chez les sujets atteints, soit de splénomégalies primitives, soit de cirrhoses avec splénomégalies, que de provoquer une spléno-contraction intempestive. Il suflit de leur in-

jecter de l’adrénaline. L'épreuve est entrée aujourd’hui dans la pratique courante de l’examen des splénomégaliques ; nous l’avons nous-même effectué plusieurs fois chez des sujets qui avaient présenté des hémorragies digestives ; il est des chirurgiens qui la font régulièrement avant toute splénectomie. Cette splénocontraction expérimentale, et par conséquent intempestive, réalisée chez des sujets qui, par ailleurs, ont toutes chances de saigner, n’a Jamais, à notre connaissance, provoqué d’hémorragies. Il ne semble donc pas que l’on puisse l’invoquer à titre de facteur déterminant. D'autant plus qu’il resterait à expliquer les hémorragties tlératives.

Quant au barrage capable de dériver le coup de pression vers les vaisseaux courts, son existence est des plus problématique :

—- Thrombophlébite oblitérante de la veine splénique ?

Elle a été sans doute assez souvent notée, soit chez des sujets atteints de splénomégalies primitives (Romme- LAERE), soit chez des cirrhotiques. Mais nous avons déjà vu qu’on ne saurait souscrire aux conclusions de Caucnoiïs ou de Fruconr pour qui cette lésion serait constante. En fait, les cas où la thrombophlébite est absente sont de beaucoup les plus nombreux. Aucune de nos observations n’en présentait. Et, comme le disent eux-mêmes MM. Carnot, Harvier et CAROL, de ces lésions thrombosantes « le malheur est qu'elles soient inconstantes ». En outre, il est vraiment bien difficile d'admettre que, chez ces malades dont la cirrhose est traversée dans son histoire par 10, Don 20 hémorragies gastro-intestinales, l'accident ait à son origine chaque fois un processus de thrombophlébite.

__ Aussi les auteurs précités incriminent-ils plutôt le rôle d’un barrage hépatique réalisé par la sclérose péri-

116 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

portale diffuse qui empêcherait le foie de remplir ses fonctions d’organe-tampon. C’est admettre que la cirrhose hépatique est constante dans toute splénopathie chronique alors que chez les malades de LETULLE, d’'Ewarv (D. med. Wochenschr., 1913, n° 9), de Cxa- BrOL (Bull. et Mém. Soc. méd. d. Hôp., 15 janvier 1932), de Grécorre, MarcHaL, BARGETON et REGañD (Soc. france. d'Hématol., 5 avril 1933) atteints de splénomégalies avec hémorragies, les lésions hépatiques étaient absentes. Et c’est aussi ne pas tenir compte du fait que ce n’est pas lorsque la cirrhose du foie et le barrage qui en découle sont à leur maximum, mais au début de la maladie que surviennent les hémorragies.

Rien n’est donc plus inconstant que cet obstacle mécanique vasculaire ou hépatique. En admettant même son existence, son rêle serait-il réellement aussi important, même associé au coup de pression splénique, que le veulent les auteurs ? C’est ce que semblent démentir les intéressantes expériences que Marsox relate dans sa thèse. Cet auteur a réalisé chez 5 chiens un barrage sur la veine spiénique constitué par une ligature et un coup de pression à l’aide de la spléno-contraction adrénalinique. Il a pu constater de visu l'importance de la stase ainsi réalisée dans le domaine des vaisseaux courts et mesurer au manomètre le degré du coup de pression consécutif à la spléno-contraction qui a atteint dans une de ses expériences, le taux considérable de 120 eme. d’eau, au lieu du chiffre antérieur normal de 7 eme. Aucun de ses animaux n’a présenté non seulement d’hémorragies visibles à l’examen direct, mais même pas d’'hémorragies microscopiques. L'examen histologique s’est montré constamment négatif. Et Maison conclut « qu’à elle seule l'hypertension vei- « neuse, même survenant en coup de bélier, est insuf-

« fisante à provoquer la rupture vasculaire en l’ab- € sence d’altérations associées des parois des capil- « laires gastriques ».

Que conclure ? Que le facteur intermédiaire, celui par l’intervention duquel se fait l’hémorragie n’est ni le barrage splénique réalisé par la sclérose pulpaire, ni le barrage en aval créé par la thrombose de la veine splénique ou la sclérose péri-portale hépatique, aidé ou non par la contraction intempestive de la rate, Que ces facteurs interviennent à un moment donné, c’est vraisemblable. Qu'ils soient nécessaires, il ne le semble pas. Aucune de ces hypothèses mécanistes ne tient compte de toutes les conditions en jeu : «il faut recon- « naître que les explications que l’on a pu donner jus- « qu'ici des hémorragies gastro-intestinales ne sont « que des hypothèses ou des vues de l'esprit » (Gré- GoIRE et P.-E. Wet, Presse méd., 1929).

Le défaut commun de toutes les hypothèses mécamistes réside en somme dans Île fait qu’elles supposent qu’un vaisseau normal est capable de se rompre sous l'influence de facteurs purement hydrauliques. Or, un vaisseau normal ne saigne pas, à moins qu'il ne soit soumis à des traumatismes considérables. Les expériences de Maison sont très démonstratives à cet égard.

Le processus intermédiaire par lequel la rate entraîne indirectement les hémorragies gastro-duodénales, ne peut être qu’un processus d’adultération unatomique, ou purement fonctionnel des vaisseaux gastroduodénaux. Et ce processus doit être tel que l’ablation de la rate le supprime instantanément dans la majorité des cas, mais reste inefficace à son égard dans certaines

circonstances exceptionnelles.

418 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

d) ORIGINE SPLÉNIQUE DES ALTÉRATIONS VASCULAIRES GASTRO-DUNODÉNALES.

Or, que nous apprend l'anatomie pathologique ? Qu'il existe, dans la majorité des cas d’autopsie de splénopathes ou de cirrhotiques morts d’hémorragie digestive, des lésions des vaisseaux terminaux de la paroi vastro-duodénale. Pas de rupture vasculaire ; des dilatations des veines œsophagiennes ou de la sousmuqueuse gastrique ; un processus de phlébite ectasiante et hypertrophiante.

Avant de tabler sur ces lésions, de considérer qu’elles constituent l’intermédiaire que nous cherchons entre la splénopathie et les hémorragies, 11 nous faut prouver. qu’elles sont bien d’origine splénique et non hépatique.

Or, on sait que l’une d’entre elles au moins, les varices œsophagiennes, est mise sur le compte, classiquement, de l'hypertension portale. C’est la théorie développée par GizBerrT et ses élèves. L’hypertension portale serait la conséquence de la sclérose intra-hépatique et constituerait un barrage dont le contre-coup provoquerait la dilatation progressive des vaisseaux jusqu’à réaliser leur état variqueux. Que si cette dilatation survient avec une particulière fréquence au cours de cirrhoses anascitiques (GizserT et REAUCHEr) ou à la période initiale des cirrhoses, avant que l’ascite et la circulation collatérale aient fait leur apparition, c’est que précisément à ce moment, les cireulations supplémentaires n’ont pas encore eu le temps d'organiser leur courant de décharge (M. Vicrarer, Mouisser et Carter). Plus tard, l’ascite réalisant une compression profonde, les hémorragies deviennent plus rares.

Cette théorie qui explique les altérations veineuses par l’hypertension portale, est en réalité contredite par

une série de faits. Un des plus significatifs est la prédilection si manifeste des hémorragies pour la période des cirrhoses où n'existe absolument aucun signe d’hypertension portale, comme on le voit en particulier dans ces nombreuses observations rapportées par EnranDT \ Thèse de Paris, 1891), par PreBLre (American Journal of the medical Sciences, 1900) où l’hématémèse est le premier signe révélateur d’une hépatite chronique qui ne s’est encore manifestée par aucune autre symptôme. « On ne peut pas n'être pas frappé de voir mourir € d’hémorragies digestives des cirrhoses où manquaient «les signes cliniques habituels d’hypertensicn por- « tale » (MERKLEN et ISRAEL, Gaz. des Hôp., 7 oct. 1931). Admettre en pareil cas l'existence d’une hypertension portale latente, suffisante toutefois à déterminer des varices veineuses, c’est faire une hypothèse incontrélable.

En outre, si la supposition d’une hypertension entretenue par une sclérose même débutante du foie, peut être à la rigueur émise pour expliquer les lésions veineuses des cirrhotiques, comment l’invoquer dans le cas des splénopathes dont le foie est sain ? Chez eux cependant le processus de dilatation veineuse peut être tout aussi marqué et l’on peut même y observer des varices œsophagiennes considérables. Témoin Île cas cité plus haut et si remarquablement étudié par Le- TuLLe, en 1890, où chez un sujet atteint d’alcoolisme chronique avec énormes varices de l’œsophage, l’au topsie révélait une cirrhose splénique très marquée, mais un foie sain. À propos de cette observation, Leruzze signalait que son cas n’est pas le premier «où « l’on ait noté la disproportion existant entre Pétat

1 ie et l’é ne distension des « peu pathologique du foie et l'énorme di te des « la cirrhose hépa-

facilement déce-

« veines œsophagiennes », el il disait :

« tique, la plus commune et la plus

120 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

« lable des altérations matérielles qui précèdent lecta- « sie des veines sous-muqueuses de l’appareil gastro- « æœsophagien, n’est pas la lésion constante et néces- « saire ; elle n’est pas non plus la cause déterminante « unique. La pathogénie doit donc rechercher ailleurs, « en dehors du foie, au voisinage même des organes « qui reçoivent les premiers l’alcool et sont les premiers « à en souffrir, des causes capables : 19 de ralentir le « cours du sang dans le système porte et 2° de menacer « l'intégrité même des parois veineuses ».

Une telle observation est absolument démonstrative. Ce n’est pas dans l’hypertension portale qu’il faut chercher la cause d’altérations vascuiaires communes à des malades présentant ou ne présentant pas d’hypertension portale, mais ayant tous une rate malade. Ces altérations vasculaires ne peuvent être que d’origine splénique.

Un autre fait vient encore à l’appui de cette hypothèse d’une dépendance des lésions phlébitiques par rapport à celles de la rate. C’est la distribution topographique des lésions veineuses N'’est-il pas frappant en effet de constater que ces lésions siègent toujours exclusivement dans un territoire qui est celui de la veine splénique et de ses branches afférentes ? Si ces lésions sont dues à l’hypertension portale, pourquoi n’observe-t-on pratiquement jamais dans les cirrhoses d’hémorragies rouges, iléales ? Comment expliquer cette curieuse localisation, si ce n’est par l’étroitesse plus intime des rapports qui unissent à la rate les vaisseaux tributaires de la partie toute supérieure du tube digestif.

Mais ces altérations vasculaires sont-elles constantes ? Nous avons vu que non. Dans certains cas, les investigations anatomiques les plus minutieuses restent complètement muettes à cet égard (Caix). Et pourtant

sd

MÉCANISME DES HÉMORRAGIES DIGESTIVES t2T

ces malades ont saigné et sont morts de leur hémorragle. Force nous est d'admettre, puisque nous avons éliminé les facteurs purement mécaniques, que les hémorragies sont dues à des altérations vasculaires gastro-duodénales tantôt décelables à l'examen anatomique, tantôt purement fonctionnelles.

Ces altérations, indispensables pour expliquer la posstbilité de l’hémorragie (un vaisseau sain ne saigne pas), sont insuflisantes à elles seules pour rendre compte de la nature paroxystique de l'accident hémorragique. Ii paraît logique, pour expliquer le déclenchement des hémorragies, de leur adjoindre un facteur d’ordre mécanique : puisque nous avons éfiminé le barrage splénique, le barrage hépato-portal, la contraction intempestive de la rate, ce facteur d’ordre mécanique doit être un facteur saso-moteur. On connaît d’ailleurs l’importance des réflexes vaso-moteurs qui règlent physiologiquement les conditions cireulatoires du système porto-mésentérique. On sait que normalement les viscères dépendant de ce système sont capables d’emmagasiner par moments une masse sanguine considérable qui équivaut parfois au tiers ou même à la moitié du sang total. Quoi de plus naturel que de penser que des réflexes vaso-moteurs d’une telle amplitude à l’état normal soient capables à l’état pathologique de contribuer à faire sortir le sang de vaisseaux déjà lésés ?

Nous en arrivons donc à cette conclusion : La rate

n’est pas responsable directement des hémorragies digestives dans les splénopathies. Elle agit par l'intermédiaire de lésions vasculaires chroniques tantôt anatomiques, tantôt purement fonctionnelles, et de réactions vaso-motrices paroxystiques déclenchant les accidents hémorragiques, lésions et réactions vaso-motrices telles que dans la majorité des cas l’ablation de la

422 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

rate suffit à les supprimer, mais que, exceptionnellement, elles persistent malgré la splénectomie.

Le problème se ramène done à élucider la nature du processus pathologique d’origine splénique qui retentit sur l’état des vaisseaux digestifs. Peut-il s’agir d’un processus spécifique, infectieux ou toxique ? De sérieuses raisons s’opposent à le faire admettre. Il est très important en effet de noter que l’hémorragie gastro-intestinale n'appartient en propre,ainsi que nous Pavons fait observer, à aucun type particulier de splénopathie : que, fréquente dans la cirrhose de Laennec ou la cirrhose hypertrophique de Hanot-Gilbert ou dans les splénopathies cirrhogènes, elle existe aussi dans les splénomégalies tuberculeuses ou syphilitiques ou paludéennes ou bilharziennes ou cryptogénétiques. Cette constatation s’oppose formellement par conséquent à l’idée d’un processus spécifique soit infectieux, soit toxique qui serait à l’origine de la phlébite. Elle nous paraît comporter un intérêt capital : des altérations spléniques diverses (nous ne disons pas n’importe quelle altération splénique car il existe tout de même des splénopathies chroniques qui n’entraînent pas d’hémorragies digestives, par exemple les rates hémolvtiques ou les rates endothéliales, type Gaucher ou Niemann-Pick) sont capables d’engendrer le même résultat hémorragique gastro-duodénal. [l n’y a pas de spécificité étiologique, mais il y a une spécificité physiopathologique. Ce qui ne change pas, ce n’est pas la nature de l’altération splénique, c’est la nature de la réponse vasculaire. Tout le problème des hémorragies digestives dans les cirrhoses ou dans les splénopathies revient à trouver le mécanisme toujours le même, spécifique pourrait-on dire de la réponse hémorragique, qui unit l’altération splénique à l’altération vasculaire sous-muqueuse. |

Or, par quelles voies,en pathologie, un organe est-il capable de retenir à distance sur un autre organe ? Nous n’en connaissons que deux : la voie humorale et la voie nerveuse.

Est-ce par un mécanisme d’ordre humoral que la rate entraîne les adultérations vasculaires ? C’est possible. Mais cela paraît improbable. Tout d’abord nous avons vu qu'on est incapable actuellement de surprendre en clinique des modifications humorales, sanguines, d'ordre hémorragipare dans les splénopathies avec hémorragies digestives isolées (nous éliminons bien entendu les rates hémogéniques qui n’ont rien de commun avec les maladies dont nous nous occupons). D'autre part, s’1l s'agissait d’un mécanisme d’ordre humoral, on comprendrait mal que ses effets restent cantonnés à une partie si limitée du système vasculaire.

Sans pouvoir éliminer complètement cette explication, on peut dire qu’il n’existe aucun fait positif en sa faveur.

Nous nous sommes donc demandé s’il ne s'agissait pas d’un mécanisme d’ordre nerveux. Remarquons d'emblée que l’adoption d’un tel mécanisme aurait l'avantage de rendre compte à lui seul et des altérations trophiques vasculaires, et des réactions vasomotrices suraJoutées.

Le rôle du système nerveux a déjà été invoqué par plusieurs auteurs pour expliquer certains accidents hémorragiques.

On connaît la conception du « purpura myélopathique » défendue par Coury, par Farsans, par GRE- NET. Récemment, Mariano CAsTEx insistalt à nouveau sur le rôle des lésions médullaires dans la pathogénie du purpura hémorragique (Presse méd., 29 mars 1924).

Dans un autre ordre d'idée, on sait le rôle attribué

124 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

par F. Brzançon et JacouezIN aux perturbations vaso-motrices dans la genèse de certaines hémoptysies survenant chez les tuberculeux fibreux ou chez des sujets indemnes de lésions pulmonaires cliniquement appréciables. ;

Mais il existe d’autres faits éminemment suggestifs, intéressant bien plus directement la question qui nous occupe.

On sait que Scurrr, dès 1845,obtenaït,en créant une lésion unilatérale du thalamus et du pédoncule cérébral, une ulcération parfois suivie de perforation de l'estomac. Un résultat identique fut obtenu ultérieurement par divers expérimentateurs,au moyen de lésions effectuées à un niveau variable de l’axe cérébro-spinal :

— lésions corticales (BrRowN-SÉQUARD).

— lésions du tubercule quadrijumeau (EPSTEIN) ;

— lésions de la région sous-thalamique (Morcrz- NITZKI et BURDENKO, KELLER) ;

— lésions des noyaux gris (Ch. OBERLING et A. KazLo).

Tout récemment, Cusxin& signalait la fréquence relative d’ulcérations gastriques dans le décours des opérations pour tumeurs cérébrales (v. A. Ravina, Les rapports des ulcérations gastriques avec les altérations du système nerveux central. Presse méd., 1933, n° 5).

Des lésions de siège variable du système nerveux central sont donc capables d’entraîner, par un mécanisme encore incertain, des nécroses hémorragiques de l'estomac. On ne peut s’empêcher de faire le rapprochement avec ces exulcérations hémorragiques gastriques que, nous l’avons vu, on rencontre parfois à l’autopsie des cirrhotiques morts d’hémorragies digestives.

Ces faits avaient déjà attiré notre attention lorsque

nous fûmes amicalement accueilli par M. J. R&rzzv, au cours de notre année d’Internat dans le Service du professeur Lemrerre,au Laboratoire de la Clinique des maladies infectieuses. Nous avons pu ainsi assister aux travaux poursuivis par cet expérimentateur et ses collaborateurs, MM. Rivazrer, ComPAGNoN, LAPLANE et Du Burr sur la pathogénie de la dothiénentérie et sur le rôle du système neuro-végétatif dans la genèse des lésions intestinales typhiques, parus depuis dans les Annales de Médecine (t. 37, n® 2, 3 et 4, février, mars et avril 1935). A la suite d’expériences que nous ne pouvons rappeler 1c1, ces auteurs ont été conduits à déposer une quantité minime, considérablement inférieure à la dose mortelle, d’endotoxine typhique au voisinage du tronc du nerf splanchnique gauche chez diverses espèces animales. Ils ont eu la surprise de constater que cette inoculation péri-nerveuse entrafnait avec une constance remarquable les mêmes lésions hémorragiques du tractus gastro-intestinal qu'ils ne pouvaient obtenir qu'avec une quantité bien supérieure d’endotoxine inoculée par voie générale. Cétte action n’est d’ailleurs pas propre à l’endotoxine typhique. D’autres poisons biologiques ou minéraux, voire même une simple excitation électrique, sont capables d’entraîner les mêmes lésions. C’est ainsi que si l’inoculation péri-splanchnique de toxine tétanique ne donne aucun résultat, l’inoculation de toxine diphtérique, ou d’alcaloïdes comme la nicotine, ou de solutions de sels minéraux comme l’acétate de plomb, de nickel ou de cobalt, est suivie de nécrose hémorragique parcellaire de l'estomac et de l’intestin. De même que dans les splénopathies, la spécificité de l’hémorragie digestive dans ces expériences ne tient be à la qualité du poison utilisé, mais à la nature de l'organe

126 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

lésé et l’organe lésé, c’est le système nerveux sympathique abdominal.

L'aspect des muqueuses digestives des animaux ainsi traités rappelle d’une façon frappante celui des muqueuses des splénopathes ou des cirrhotiques morts d’hémorragies digestives : c’est la même infiltration sanguine, le même aspect ecchymotique diffus, le même piqueté purpurique, parfois les mêmes exulcérations superficielles.

Une telle similitude nous a paru hautement suggestive. Sur les conseils et sous la direction du Dr J. Rerzzy, nous avons essayé de réaliser expérimentalement les mêmes lésions en nous adressant non plus au tronc même du nerf splanchnique mais aux filets sympathiques qui accompagnent les vaisseaux spléniques jusqu’à leur pénétration dans la rate.

C’est le résultat de ces recherches poursuivies en 1924 et 1935 que nous allons relater maintenant.

Nos recherches expérimentales portent sur un total de 47 animaux dont 42 cobayes, 2 chats et 3 lapins. Nous nous sommes efforcé de réaliser par voie sympathique juxta-splénique,d’uné part des hémorragies digestives, d'autre part des lésions de la rate et du foie. Nous allons exposer successivement les résultats que nous avons obtenus dans ces trois ordres d’idée.

I. — Réalisation expérimentale des hémorragies gastro-duodénales.

[l était particulièrement intéressant de comparer les effets obtenus par la lésion du tronc du nerf splanchnique avec ceux obtenus par la lésion des filets sympathiques spléniques.

a) ExPÉRIENCES PORTANT SUR LE TRONC DU NERF SPLANCHNIQUE.

La technique est simple : on s'adresse au nerf splanchnique gauche pour des raisons de facilité opératoire.

La paroi abdominale de l’animal, le plus souvent un cobaye jeune, est épilée, puis rasée, nettoyée à | cau et au savon, badigeonnée de teinture d'iode. Foute Imsen-

128 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

sibilisation est inutile et même nuisible, le cobaye supportant mal l’anesthésie générale. L'opérateur et son aide se lavent soigneusement les mains à l’eau et au savon, puis à l’alcool. Les instruments ont été aseptisés.

On pratique une longue incision médiane, commençant immédiatement au-dessous du sternum et s’arrêtant à 1 ou 2 cm. au-dessus du pubis. L’estomac et la masse intestinale sont éviscérés et rejetés vers la droite où ils sont recueillis dans des champs stériles. On dégage ainsi complètement la région comprise entre la surrénale, le diaphragme et l’aorte, où l’on aperçoit le nerf splanchnique sous la forme d’un mince filet blanc qui paraît se Jeter sur le pôle supérieur de la surrénale.

La substance toxique,stérilisée par une ébullition au bain-marie,est injectée à l’aide d’une seringue de Barthélemy montée sur une fine aiguille,analogue à celles dont on se sert pour les injections intra-dermiques. Toute inoculation intra-nerveuse serait rendue illusoire par suite du faible volume du trone nerveux. Aussi se contente-t-on d’une inoculation péri-nerveuse : on perfore le péritoine pariétal postérieur au voisinage du nerf et on injecte le poison à son contact immédiat de telle façon que le tronc nerveux paraisse embrocher la minuscule boule d’œdème sous-péritonéal ainsi réalisée.

Les viscères sont ensuite remis en place. On vérifie leur intégrité et en particulier celle du tube digestif. La paroi est fermée en deux plans au catgut et aux crins.

La plaie opératoire est protégée par une couche de collodion.

Nous avons utilisé deux substances toxiques :

— une solution d’acétate de plomb à 4 A»

— des ampoules de « liquoïde » produit chimique complexe qui s’est révélé hautement hémorragipare entre les mains de divers expérimentateurs, de Roskam en particulier.

La quantité injectée est minime : 1/20 à 1/10 de centimètre cube, correspondant à un total de 2 à 4 mgr. d’acétate de plomb ou de 1 mgr. de liquoïde, doses absolument inoffensives quand elles sont injectées par voie générale, plus de vingt fois inférieure à la dose toxique. |

Ces injections entraînent chez la majorité des animaux, de grosses lésions hémorragiques viscérales diffuses. Sur 8 cobayes ainsi traités, 6 sont morts dans un délai de 24 à 48 heures. Les deux autres ont résisté, soit que l’inoculation ait été mal effectuée, soit que ces deux animaux aient présenté effectivement une plus grande résistance au poison.

La caractéristique de ces lésions hémorragiques, par quoi elles s'opposent à celles que l’on obtient en s’adressant au sympathique splénique, est d’être diffuses. On note une infiltration sanguine purpurique massive de la muqueuse gastrique, d’une partie souvent importante du grêle, du côlon, du rein gauche, de la vessie.

Voici par exemple deux protocoles d'animaux ainsi ‘traités 1:

Cobaye 44/26 : reçoit le 11 mai 1934 dans l'après-midi 1 mgr. de liquoïde au voisinage du tronc du splanchnique gauche. Pendant l’opération, on note la turgescence et la congestion de tout le grêle apparues dès la fin de injection du poison.

Le décès a lieu dans la nuit.

A l’autopsie (12 mai) : |

On constate la congestion intense de tout le grêle qui est d’une teinte écarlate. Nombreuses plaques de Peyer tuméfiées et hémorragiques. Suffusions sanguines multiples sur la muqueuse du grêle.

F, PRUMUSAN

130 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Estomac : piqueté purpurique abondant de la muqueuse. L’estomac est plein de sang.

Cobaye 44/28 : reçoit le 12 mai 1934 dans l'après-midi 2 mer. d’acétate de plomb au voisinage du tronc du splanchnique gauche. Rien d’anormal pendant l’intervention.

Mort le 13 ma.

A l'autopsie :

Estomac : plein de sang. Abondantes suffusions hémorragiques de la muqueuse à tendance exulcérante.

Grêle : plusieurs plaques de Peyer énormes, tuméfiées, hémorragiques, noires.

Ganglions mésentériques : énormes et hémorragiques.

Côlon : plein de sang. Suffusions hémorragiques abondantes sur la muqueuse. Teinte noire foncée de toute la paroi colique.

Rein gauche : nettement congestionné et hémorragique par rapport au rein droit.

b) EXPÉRIENCES PORTANT SUR LE SYMPATHIQUE SPLÉNIQUE.

Rappelons que le sympathique splénique est une branche du plexus cœliaque, qui suit le trajet de l’artère splénique jusqu’à son épanouissement dans la rate. Il dépend donc en définitive du splanchnique.

Chez le cobaye ce rameau est invisible macroscopiquement. Aussi nous sommes-nous borné à déposer le poison au contact immédiat de l’artère splénique ou de ses branches de division, non loin du hile de la rate, en ayant soin de ne pas répandre la substance toxique dans la cavité péritonéale. L’injection bien réussie détermine une petite boule d’ædème sous-péritonéal engainant l’artère splénique.

La technique opératoire est plus aisée que pour le tronc du splanchnique.

Dès l’ouverture de l’abdomen, on tire l’estomac au dehors et on fait ainsi apparaître la rate et son méso.

On effectue l'injection au voisinage immédiat de l’artère en ayant soin de ne pas la blesser.

Les résultats obtenus sont comparables aux précédents en ce qui concerne l’estomac et parfois le début du duodénum. Mais ils en diffèrent par une systématisation plus stricte. On ne note pour ainsi dire Jamais

Fic. 1. — Æstomac de lapin ayant recu du sublimé dans le sympathique rénal (lapin A-10).

L’estomac, dilaté, est en place dans l'abdomen. Les ecchymoses sont vues par transparence.

dans ces expériences de suffusions hémorragiques du grêle ou du côlon. Le processus hémorragipare parait nettement cantonné à la muqueuse gastrique et accessoirement duodénale (V. fig. 1).

Le pourcentage des résultats positifs obtenus est semblable au précédent. Sur 26 animaux (cobayes} ainsi traités, 19 sont morts avec des hémorragies gas-

132 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

triques. Les résultats négatifs ne sont pas surprenants. En dehors des échees dus à une technique opératoire imparfaite, il nous faut tenir compte de la susceptibilité individuelle, facteur particulièrement important en matière de sensibilité nerveuse, certains animaux présentant une aptitude naturellement plus grande à résister à l’action du poison. D'autre part, certains des animaux peuvent présenter des accidents hémorragiques non mortels, dont ils guérissent et qui restent inaperçus à moins qu’on ne les sacrifie systématiquement. C’est ce que nous avons fait à deux reprises et nous avons effectivement constaté des lésions discrètes, mais nettes de la muqueuse gastrique.

Voici, à titre d'exemple, trois protocoles expérimentaux, deux ayant trait à des animaux morts spontanément, l’autre concernant un animal sacrifié en bonne santé apparente :

Cobaye 44/46 : reçoit le 22 mai dans l’après-midi 2 mgr. d’acétate de plomb, au voisinage du tronc de l’artère splénique, immédiatement avant sa division en ses branches terminales. Rien d’anormal pendant l’opération.

Mort dans la nuit du 22 au 23 mai.

A l’autopsie :

Estomac : plein de sang noir. Nombreuses ecchymoses de la muqueuse avec, par endroits, quelques petites exulcérations superficielles, arrondies, à bords taillés à pic, à fond hémorragique.

Intestin grêle et côlon normaux (v. fig. 2).

Cobaye 48/53 : reçoit le {9 octobre dans Paprès-midi 4 mer. d’acétate de plomb au contact du tronc de l’artère splénique. Rien d’anormal pendant l’opération.

Mort le 20 octobre.

A l’autopste :

Estomac : vaste infiltration sanguine ecchymotique de la muqueuse gastrique.

Fic. 2 et 3. — Photographies d'estomacs ouverts de cobaye. utifs

Infiltration sanguinetet piqueté purpurique conséc à l'irritation du sympathique splénique.

134 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Duodénum : petit piqueté purpurique muqueux sur le début du duodénum.

Grêle et côlon intacts (v. fig. 3).

Cobaye 44/60 : reçoit le 26 mai dans l'après-midi 3 mgr. d’acétate de plomb au contact d’une des branches de division de l'artère splénique.

Paraît normal le 27 et le 28 mai.

Sacrifié le 29 mai.

A l’autopsie :

Sur l'estomac, on note le long de la grande courbure deux taches ecchymotiques, sur la muqueuse, de dimensions comparables à celles d’un grain de riz et à tendance exulcérante.

Intestin grêle et côlon normaux.

De même que lors des expériences portant sur le tronc du splanchnique, les hémorragies ne surviennent pas immédiatement après l’inoculation toxique mais dans un délai de 24 à 36 heures, rarement plus. Mais — répétons-le -- elles s'opposent aux hémorragies d’origine splanchnique per leur systématisation gastroduodénale. Ce n’est que très rarement que nous avons observé à la suite d’injections juxta-spléniques de lésions, d’ailleurs très discrètes, du grêle ou du côlon.

On peut se demander si c’est bien par l’intermédiaire du système nerveux végétatif que se produisent les hémorragies dans cette série d'expériences. De nombreuses raisons nous paraissent rendre cette conclusion évidente : c’est tout d’abord lidentité absolue des phénomènes obtenus, qu’on s'adresse au tronc du nerf splanchnique (en pareil cas, le rôle du système nerveux ne fait pas de doute) ou aux filets périvasculaires juxtaspléniques (mise à part la systématisation plus stricte des lésions dans ce deuxième cas). C’est ensuite l’absence complète de toxicité de la dose utilisée lorsqu’elle est inoculée par voie générale. Il va de soi que de nombreuses expériences de contrôle ont été réalisées, soit en

déposant la même dose de toxique dans la cavité péritonéale, soit en l’injectant par voie sous-cutanée ou intra-cardiaque. Toutes ces expériences de contrôle sont restées négatives. L’inoculation dans l'artère splénique reste également sans effet comme nous l'avons vérifié chez deux cobayes. Il en est de même pour lPinoculation dans la veine splénique.

On pouvait se demander également si ce processus d’hémorragie d’origine sympathique était bien un phénomène dû à une action toxique, irritante sur le nerf ou simplement le résultat d’un réflexe banal déclenchable par le contact de n’importe quelle substance non nocive. Il s’agit bien en réalité d’une action toxique. L’inoculation de sérum physiologique ou d’eau distillée n’entraîne aucun résultat.

D'autre part, on peut substituer à l’action irritante chimique un processus d’ordre purement physique comme l’action d’un courant faradique. M. Rriciy à bien voulu nous communiquer l’expérience suivante :

Un cobaye subit le 23 novembre 1935 dans l’après-midi une faradisation de 60 secondes au contact de lartère splénique. Il est trouvé mort le lendemain matin.

À Pautopsie, abondantes suffusions hémorragiques de l’estomac. Quelques points purpuriques sur le côlon. Rate très congestive.

Un autre point important que nous avons essayé d’élucider est celui du rôle de la rate dans la genèse de ces hémorragies. Comme on pouvait s’y attendre, ce rôle est nul, ainsi que le prouvent les deux expériences suivantes :

Cobaye 48/91 : reçoit le 3 novembre 2 mgr. d’acétate de plomb au contact du tronc de l’artère splénique. Immédiatement GES l'injection, on pratique la ligature du pédicule splénique et l’ablation de la rate.

Mort le 4 novembre.

136 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

À l’autopsie : présence de sang en abondance dans l'estomac. Suffusions sanguines importantes de la muqueuse le long de la grande courbure.

Grêle et côlon intacts.

Cobaye 47/3 : le 20 décembre, laparotomie. Splénectomie. Après la splénectomie on injecte 3 mgr. d’acétate de plomb au contact du tronc de l’artère splénique liée, au voisinage de la ligature.

La mort ne survient que le 25 décembre.

À l'autopsie : l'estomac est plein d’un liquide sanglant. Suffusions sanguines abondantes de la muqueuse avec quelques petites exulcérations. |

Ainsi la présence de la rate est inutile. Qu’on l’enlève avant ou immédiatement après l'inoculation sympathique, les hémorragies se produisent comme d’habitude.

L’injection du produit toxique à l’intérieur du parenchyme splénique, même à doses 3 ou 4 fois plus élevées, n’est pas suivie d’hémorragies : :

Cobaye 47/7 : reçoit le 10 janvier 1935, 12 mgr. d’acétate de

plomb dans le parenchyme splénique. Sacrifié en bonne santé le 16 janvier. Aucune lésion apparente.

Il était intéressant de rechercher si l’irritation du système sympathique en une autre région du système artériel cœliaque était capable d’entraîner la même réponse hémorragique gastrique. Nous n’avons pas pratiqué personnellement d’expériences en ce sens. Mais nous avons assisté aux expériences réalisées par nos collègues Laprane et BrocarD qui ont obtenu des hémorragies gastriques identiques à celles que nous obtenons, en déposant le produit toxique non plus sur le tronc de l’artère splénique mais sur celui de l’artère coronaire stomachique.

Par contre, notre collègue H. Brocarp (C. R. Soc. Biol., 1935, n° 23, p. 841) qui, au cours d'expériences

réalisées en vue d’obtenir des lésions du parenchyme hépatique, inoculait des substances toxiques, dans des conditions analogues à celles que nous avons utilisées, au contact immédiat de l’artère hépatique, n’a vu se produire que très exceptionnellement chez les animaux ainsi traités d’hémorragies gastro-duodénales.

Mais il n’y a pas que l’irritation du tronc du splanchnique ou des rameaux sympathiques qui accompagnent l’artère splénique et l’artère coronaire stomachique qui soient capables d’entraîner des hémorragies digestives. On peut obtenir le même résultat en s'adressant à des régions du système neuro-végétatif abdominal relativement distantes de l'estomac. L’expérience suivante en constitue le témoignage :

Lapin A/16 : le 5 novembre, nous nous efforçons de réaliser chez ce lapin une énereation rénale bilatérale. Après laparotomie, on découvre successivement le rein droit puis le rein gauche et on détruit mécaniquement à la pince les filets nerveux qui accompagnent les

- artères rénales. Ensuite, les deux artères rénales sont enveloppées par une bandelette de gaze imbibée d’une solution d’acide phénique à 0,5% (nous avions préparé par erreur cette solution trop faible pour la destruction des filets nerveux, la dilution utilisée couramment dans un pareil but étant de 5%). Ainsi se trouva réalisée, non pas une destruction chimique, mais une irritation des nerfs du rein, analogue à celle que nous produisions sur d’autres territoires à Paide de substances toxiques différentes.

2 heures après l'intervention, les urines étaient franchement hémorragiques et chargées d’albumine (abondante précipitation à l’acide trichloracétique).

Le 6 novembre l'animal très fatigué, présente encore des urines franchement sanglantes et albumineuses.

Mort le 7 novembre.

A l'autopste :

Les reins sont très gros, de couleur écarlate. A la coupe, ils paraissent imbibés de sang. L’examen histologique montre une infiltration hémorragique diffuse à la fois interstitielle et glomérulaire.

138 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

L’estomac est plein de sang. Sa muqueuse présente un aspect congestif, purpurique avec quelques petites exulcérations superficielles à fond hémorragique (voir fig. 5).

L’intestin est normal.

Ainsi, une irritation sympathique juxta-rénale est capable d’entraîner à la fois une hématurie abondante et une gastrorragie.

Une expérience analogue nous a été obligeamment communiquée par le DT Retïrcry :

Cobaye 48/61 : reçoit le 19 octobre sur un filet sympathique rénal une goutte d’une solution de sublimé telle que 1/20 de eme. de cette solution correspond à 1/10 de mgr. de sel.

Mort le 20 octobre.

A Pautopsie :

Reins hémorragiques.

Estomac : énormes lésions hémorragiques.

Rate : infarctus.

li est bien entendu d’ailleurs que ces retentissements gastriques restent bien plus rares au cours d’expériences portant sur le sympathique rénal qu’au cours de celles qui s'adressent au tronc du splanchnique luimême ou aux filets de l’artère splénique. Il y a là, néanmoins, un phénomène de répercussivité à distance qui nous a paru valoir la peine d’être signalé. Nous verrons plus loin l’intérêt qu’il nous paraît comporter.

Au cours d'expériences réalisées en vue d’obtenir des lésions hépatiques et spléniques d’origine sympathique, nous avons été amené à injecter au contact de l'artère splénique non plus une substance chimique toxique, mais un corps provoquant une simple irritation mécanique chronique. Nous nous sommes adressé à la poudre de lycopode dont nous avons préparé des suspensions peu denses dans du sérum physiologique, aseptisées par lébullition au bain-marie pendant

20 minutes. Nous avons procédé avec cette suspension comme avec les solutions toxiques, injectant des doses variant entre 1/10 et 1/20 de centimètre cube, au contact immédiat de l'artère splénique. Or, nous n'avons Jamais observé dans ces expériences, que nous relaterons plus loin, d’hémorragies gastro-duodénales consécutives à l’inoculation. Mais, après un délai de 10 à 15 jours, certains de ces animaux subissaient une laparotomie exploratrice au cours de laquelle on examunait l’état de la rate et on pratiquait un minuscule prélèvement biopsique du foie, prélèvement inoffensif, très bien supporté habituellement par le cobaye et n’entraînant aucune hémorragie du parenchyme. Nous avons eu la surprise de voir plusieurs de ces animaux qui paraissaient, dans les heures qui suivaient l’intervention, parfaitement normaux, mourir dans la nuit et présenter à l’autopsie d'importantes hémorragies gastriques. Voici deux exemples de ces faits :

Cobaye 48/38 : reçoit le 4 octobre 1/10 de centimètre cube de suspension de poudre de lycopode dans du sérum physiologique au contact de l’artère splénique, au niveau de sa division en ses branches terminales.

Le 25 octobre, l'animal, qui paraît bien portant, est réopéré. On constate que la rate, dont l’aspect est franchement pathologique, recouverte d’une coque de périsplénite, est adhérente à lestomac.

On prélève un tout petit fragment biopsique dans le foie.

On referme la paroi. L'animal paraît avoir bien supporté l’intervention.

Le 26 octobre au matin, on le trouve mort.

L’estomac, plein de sang présente une muqueuse couverte de vastes exulcérations hémorragiques superficielles à fond noir Le duodénum présente quelques suffusions sanguines.

Cobaye 46/41 : reçoit le 22 novembre 1/20 de centimètre couee suspension aqueuse de poudre de lycopode au contact de l’artère splénique. der

Le 20 décembre, l'animal, qui paraît bien portant, est reopére.

140 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

La rate présente un aspect anormal, atrophique, avec de petites cicatrices scléreuses étoilées. L’estomac et le foie sont d’aspect normal. La paroi est refermée (pas de biopsie hépatique). Le 22 décembre au matin, le cobaye est trouvé mort. Sur la muqueuse gastrique, important piqueté hémorragique diffus.

Ainsi dans ces expériences, le choc opératoire, les petits tiraillements imprimés à la rate et à l’estomac dont on vérifie l’état, sant capables de déclencher l’accident hémorragique, que lirritation causée par la poudre de lycopode a été impuissante à déterminer à elle seule. Nous ne pouvons nous empêcher de rapprocher ces faits de ceux qui ont été observés par Fressrxcer et Messimy dans leur observation, où une hémorragie digestive paraît avoir été déclenchée par le traumatisme opératoire de la splénectomie.

Quel est le substratum histologique de ces hémorragies gastro-duodénales ? C’est le même quel que soit le

iode d’inoculation du toxique (splanchnique, sym-

pathique splénique ou sympathique rénal) ou la nature du toxique utilisé (liquoïde, plomb, acide phénique, sublimé.

On ne constate pas de ruptures vasculaires. Il existe un état de dilatation souvent considérable des capillaires du chorion qui paraissent congestionnés, gorgés de sang. On note fréquemment une tuméfaction de l’endothélium. dont les cellules boursouflées font saillie dans la lumière vasculaire.

La muqueuse est bourrée de globules sanguins qu dissocient les glandes, s’infiltrent de la profondeur jusqu’à la surface même du revêtement muqueux. Par endroits, les cellules glandulaires sont frappées de mortification : il existe des plages de véritable nécrose hémorragique. Chez certains de nos animaux cette infiltration sanguine de la muqueuse est la seule lésion. Les

vaisseaux du chorion paraissent intacts. Mais dans la majorité des cas, l’aspect d'ensemble rappelle d’une façon frappante les lésions décrites par Harvrer et Marsox dans les splénopathies {voir fig. 4 et Di

La facilité apparente avec lequelle on détermine ces hémorragies digestives expérimentales, en déposant une parcelle insignifiante de produit toxique au niveau du sympathique, pourrait faire naîtreçune objection

FiG. 4. — Coupe d'un estomac de cobaye ayant recu de l'acétate de plomb dans le sympathique splénique.

On remarque, au centre, une zone de nécrose hémorragique (N) de la muqueuse. Les vaisseaux du chorion (V) sont très dilatés.

sérieuse au sujet de leur signification. On pourrait se demander si l’animal choisi comme sujet d'expériences, le cobaye et le lapin, ne présente pas une prédisposition naturelle, une tendance hémorragique spontanée du tractus digestif. La moindre lésion, le moindre traumatisme opératoire déclencheraient ce processus hémorragique latent. En fait il n’en est rien. Les nombreuses expériences de contrôle de RErrry et ses ie borateurs, celles que nous avons nous-même exécutées

142 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

démentent entièrement cette interprétation. Un estomac de cobaye ne saigne pas facilement, même quand ul s’agit d'un animal rendu expérimentalement cirrhotique. Nous n’en voulons pas d'autre preuve que cette citation tirée d’un article tout récent du professeur Noël

Fi. 5. — Coupe d’un estomac de lapin ayant reçu de l'acide phénique autour des artères rénales (lapin AÀ-16).

La partie superficielle de la muqueuse est nécrosée (N). Les glandes (G) sont dissociées par des globules rouges en abondance (H). Enorme dilatation des vaisseaux du chorion (V).

FIrEssiNGER : (Certes, on peut nous reprocher l’absence «€ d’argument expérimental à la base de la méiopragie « capillaire des hépatiques. Mais nous avons assez étu- « dié les cirrhoses expérimentales pour répondre que € jamais nous n’avons vu un anima), chien, lapin ou « cobaye cirrhotique faire une hématémèse, même une « hémorragie cutanée parce que ces animaux ont une

« résistance vasculaire bien supérieure à celle que l’on € observe chez l’homme » (Rev. méd. chir. des maladies du foie, de la rate et du pancréas, mars-avril 1939: p. 1301

Les quelques documents iconographiques annexés à ce travail montrent l’importance des lésions hémorragiques de l'estomac obtenues chez des cobayes jeunes, ne présentant pas de cirrhose hépatique, à l’aide de lirritation du sympathique juxta-splénique (voir fio.1,; 2 et 3).

Nous serons volontairement très bref sur l’interprétation du mécanisme intime du phénomène, Un fait demeure certain, c’est qu'il s’agit d’un mécanisme nerveux sympathique. Comment l’irritation nerveuse détermine-t-elle l’hémorragie ? Certainement en partie en adultérant les parois vasculaires gastriques puisque nous avons vu la fréquence des lésions observées de dilatation capillaire, en tous points comparables à celles qui ont été décrites par Harvier et Marson chez les splénopathes. Vraisemblablement aussi, en entraînant des perturbations vaso-motrices dans le territoire intéressé, puisque chez certains animaux l’inoculation péri-nerveuse est suivie instantanément d'importantes modifications dans la vascularisation des viscères (surtout vaso-dilatation avec rougeur intense de l'intestin en cas d’irritation du tronc du splanchnique).

Remarquons également que,si l’influx nerveux dans le cas de l’irritation du tronc du nerf splanchnique paraît bien suivre la voie normale centrifuge, on est forcé d'admettre, dans le cas de l’irritation des filets sympathiques spléniques, l’existence d’une propagation en sens inverse de l’influx nerveux, capable de rendre compte de la répereussion dans le territoire des vaisseaux gastriques. Le retentissement hémorragique dans l’estomac, consécutif à l’ébranlement nerveux du

144 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

sympathique rénal, constitue un phénomène encore plus étonnant. Il y a là certainement tout un chapitre très mal connu de la physiologie du système neurovégétatif abdominal, inauguré tout récemment par les recherches de Reizzy et de ses collaborateurs et qui nécessite de nouveaux travaux. Aussi étranges que nous paraissent tous ces phénomènes, nous ne pouvons que nous incliner devant « l’éminente dignité des faits » et en déduire les conclusions qu'ils comportent. Celles-ci peuvent se résumer en quelques propositions :

19 Comme l’ont vu Rerzzy et ses collaborateurs, l’irritation du splanchnique est capable d’entraîner des lésions hémorragiques difluses de l’estomac, de l’intestin et des viscères abdominaux en général.

20 L'irritation du sympathique splénique entraîne les mêmes lésions localisées le plus souvent à l’estomac et au duodénum. Celle du sympathique hépatique n’entraîne en règle pas les mêmes lésions.

30 Un ébranlement nerveux à distance, rénal par exemple, peut entraîner une double réponse hémorragique rénale et gastrique.

40 La présence de la rate n’est pas nécessaire.

59 Le traumatisme opératoire peut Jouer un rôle déclenchant.

60 À l’examen histologique, on constate une infiltration sanguine de la muqueuse avec une dilatation des capillaires du chorion. Parfois cette dernière lésion même est absenie.

79 La spécificité des lésions ainsi obtenues ne dépend pas du toxique utilisé, qui peut être variable, mais du lieu d’irritation, c’est-à-dire du système nerveux sympathique abdominal. !

Si l’on compare maintenant les conditions d’apparition et les modalités de ces hémorragies digestives ob-

tenues pa l’ixritation du sympathique splénique, avec celles qui résultent des maladies chroniques de la rate, on ne peut manquer d’être frappé par leur analogie : :

— Identité de « point de départ », la rate dans un cas, le sympathique de la rate dans l autre ;

— Îdertité de « lieu de terminaison », dans ‘a deux cas une zone bien définie du tractus digestif, l’estomac et le début du duodénuñ ;

— Identité « étiologique », les de chroniques les plus diverses dans un cas, des toxiques variés dans l’autre ;

—- Identité de substratum anatomique : dans les deux cas, absence de ruptures vasculaires avec ou sans dilatation des vaisseaux du chorion., et diapédèse massive des éléments du sang dans la muqueuse puis dans la cavité gastrique.

Il nous paraît vraisemblable,en nous basant sur ces sinulitudes, de supposer que les phénomènes hémorragiques digestifs des splénopathies chroniques obéissent à un mécanisme sympathique.

Ainsi se trouverait réalisé un curieux rapprochement entre les hémorragies des splénopathes et celles des typhiques, puisque ces dernières dépendent également —. comme l’ont montré Rerzi.y et ses collaborateurs —d’une imprégnation du splanchnique par la toxine.

Voici comment on peut imaginer que les choses se passent en pathologie humaine : à la suite d’un processus que nous ignorons se développe une maladie chronique de la rate. Celle-ci, soit par l'intermédiaire de produits toxiques qu’elle élabore, soit même par un simple phénomène d’irritation mécanique, retentit sur le système sympathique de la rate et joue le rôle du poison inoculé expérimentalement à ce niveau. C’est ce système sympathique qui constitue l’intermédiaire

que nous cherchions à la rate pour rendre compte des

F. FRUMUSAN 10

146 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

modifications trophiques qu’elle imprime aux vaisseaux de l'estomac et qui rendent l’hémorragie possible Sous l'influence de causes variables susceptibles de rompre l’équilibre du tonus sympathique abdominal (nous avons vu le rôle joué expérimentalement à cet égard par le traumatisme opératoire) l’ébranlement nerveux entraîne des perturbations vaso-motrices qui, sur ces vaisseaux malades, déclenchent le processus hémorragique.

L’ablation de la rate entraîne la guérison tant que les lésions tropho-vasculaires ne sont pas invétérées et qu’elles sont capables de régresser, une fois l’agent 1rritant supprimé.

Dans le cas contraire, les hémorragies restent possibles. Expérimentalement la présence de la rate n’est pas nécessaire à leur réalisation. Si l’altération vasculaire est importante, si le sympathique splénique luimême a été profondément adultéré, la suppression du foyer patholosique essentiel reste insuffisante. On peut. même envisager que la cicatrisation post-opératoire du pédicule splénique constitue une cause irritante substituée à la première. Elle-même pourra disparaître à la longue. Le malade de notre observation 1 n’a-t-il pas présenté des hémorragies itératives pendant l’année seulement qui suivit l’opération ? Elles ont complètement cessé depuis, durant un laps de tempsde 2 ans déjà.

Il va de soi que, si nous attribuons le rôle essentiel à la rate et à son système sympathique dans la genèse de ces hémorragies, nous ne rejetons pas le rôle adjuvant qui pourrait être Joué par des modifications humorales d’origine hépatique et splénique ou par l’existence d’un barrage portalintra-hépatique entraînant, selon la conception de MM. Carnor et HARvIER, non pas tant de l'hypertension que de la stase dans le domaine de la circulation porte.

Une théorie sympathique des hémorragies gastroduodénales, d'accord avec l’expérimentation, est donc capable de rendre compte de tous les facteurs réalisés en pathologie humaine.

Mais 1l y a plus. Nous avons vu plus haut la possibilité de retentissements sympathiques hémorragiques d'ordre réno-gastrique, puisque l’irritation du sympathique rénal est capable d’entraîner à la fois des hématuries et des gastrorragies. Ce fait expérimental qui nous avait beaucoup surpris nous a remis en mémoire l'observation d’un malade hospitalisé en 1933 dans le Service du Dr ABrami à l'hôpital Broussais. Cet homme, âgé de 35 ans, de nationalité italienne, présentait depuis 1928 des accidents hémorragiques fort curieux. Pendant les deux premières années de sa maladie, il s'agissait exclusivement de gastrorragies et d’entérorragies, absolument comparables à celles des splénopathies ou des cirrhoses, survenant au rythme de 8 à 10 par an. Pendant cette période, on avait constaté la présence d’une grosse rate et on parlait même d’une splénectomie, lorsqu’en 1930 le malade présenta subitement une hématurie abondante. Depuis lors, hématuries et gastro-entérorragies s'étaient sflccédé irréoulièrement mais toujours au rythme de 8 à 10 par an. Il s’agissait d’hémorragies abondantes, anémiant profondément le malade et c’est au cours d’une hématurie qu'il entra dans le Service. Auparavant il avait été hospitalisé dans un Service d’Urologie où une exploration minutieuse des voies urinaires, avec cystoscopie et cathétérisme des uretères, avait révélé l'existence d’une hématurie bilatérale isolée, sans aucun signe d'atteinte rénale.

À l’examen,on constatait une splénomégalie dure, de moyen volume, aisément palpable et rien ie plus. Aucun stigmate vasculo-sanguin d’hémogénie ou

148 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

d’hémophilie : temps de saignement et de coagulation normaux. Signe du lacet négatif. Plaquettes en nombre normal. Formule sanguine'normale. Aucun signe d’atteinte rénale ou digestive. Si ce malade n’avait pas présenté d’hématuries, nul doute qu’on aurait eu recours à la splénectomie. Mais l'existence de ce symptôme absolument inhabituel dans le syndrome « splénomégalie primitive avec gastro-entérorragies » déroutait complètement et on se borna à quelques séances de radiothérapie profonde sur la rate, qui durent d’ailleurs être rapidement interrompues par suite d’une réaction colique douloureuse. Entre temps, le malade apprenait que sa sœur venait de mourir en province des suites d’une splénectomie, pratiquée pour enrayer des hémorragies digestives, et sortait du Service. Nous ne l’avons pas revu depuis.

Ainsi ce malade était atteint d’une splénopathie chronique, vraisemblablement familiale, qui entraînait non seulement des hémorragies digestives mais encore des hémorragies rénales et cela sans s’accompagner de signes d’hémogénie. N’est-1l pas vraisemblable de supposer que ces hémorragies sont de même nature que celles que nous réalisions expérimentalement en irritant le sympathique abdominal ?

Il v a d’autres phénomènes en pathologie qui pourraient bien relever du même mécanisme. Nous voulons parler de ces hémorragies digestives sans cause apparente et sans lésions du tractus gastro-intestinal, qui apparaissent de plus en plus fréquentes à l’heure actuelle. Que penser par exemple d’une observation analogue à celle rapportée par M. Maurice Renaup à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (23 février 1934, p. 335) où il s’agit d’un tabétique qui meurt des suites d’une grande hémorragie gastrique apparue sans cause évidente, après un petit état infectieux durant

quelques jours. À l’autopsie, on ne constate que quelques plages ecchvmotiques sur la muqueuse gastrique. Rate normale. L'examen histologique montre simplement une infiltration sanguine sous-muqueuse sans lésions vasculaires. L'interprétation d’un tel fait paraît insoluble et, comme le dit l’auteur : « toute hémorragie reste une énigme dont on n’entrevoit même pas « encore dans quel sens 1l faut chercher la solution ». Sans vouloir affirmer la nature sympathique de cette hémorragie, nous ne pouvons nous empêcher de constater que ce malade est un tabétique et que, expérimentalement, on peut déterminer des Dnoane analogues par voie nerveuse.

Des faits semblables ont été constatés par M. Carx (Bull. et Mém. Soc. méd. Hôp., 23 février 1935, p. 334) qui les rapproche de certaines hémorragies du segment terminal du tube digestif. « J’ai vu des cas d’entéror- « ragies mortelles, dit-1l, où l’examen microscopique et « macroscopique le plus nunutieux ne révélait aucune

lésion. »

Dans le grand groupe des hémorragies du tube digestif, il semble en somme que l’on peut opposer deux types anatomo-cliniques :

—- l’hémorragie due à une grosse lésion érodante de la paroi digestive qui finit par ouvrir mécaniquement un vaisseau. C’est l’hémorragie de l’ulcère et du cancer ;

— J’hémorragie sans lésion grossière de la paroi, véritable purpura localisé à la muqueuse digestive. C’est l’hémorragie de certaines maladies infectieuses, des cirrhoses, des splénopathies, de certaines maladies nerveuses (crises gastriques noires de Charcot), ou l’hémorragie sans cause

apparente.

150 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Pour toutes ces variétés d’hémorragies, nous basant sur nos constatations expérimentales, nous proposons une explication physio-pathologique faisant intervénir le système nerveux végétatif abdominal. Il y aurait intérêt à soumettre à une étude histologique attentive le sympathique abdominal des splénopathes morts d’hémorragies digestives.

IT. — Réalisation expérimentale de lésions spléniques.

Nous n’avons pas parlé jusqu’à présent de l’état de la rate des animaux qui ont subi cette irritation sympathique, splanchnique ou juxta-splénique. Or, ces animaux ne présentent jamais une rate absolument normale.

Les lésions réalisées au cours des expériences rapides où la mort survient dans un délai de 24 à 48 heures après l’inoculation toxique, du fait d’une hémorragie digestive, à moins que l’animal ait été sacrifié systématiquement au bout d’un tel laps de temps, et qui sont analogues, que l'injection ait eu lieu dans le tronc du splanchnique ou dans le sympathique splénique, sont de trois ordres :

—- lésions en rapport avec des troubles circulatoires ; — réaction hémato-macrophagique ; — réaction réticulo-endothéliale.

a) LÉSIONS EN RAPPORT AVEC DES TROUBLES CIRCULATOIRES.

Trois des aspects histologiques rencontrés assez fréquemment nous paraissent en rapport avec des perturbations aiguës du régime circulatoire splénique :

19 L’infarctus massif de la rate.

— macroscopiquement, la rate paraît tuméfiée, congestionnée, rouge foncé mais homogène, tant superficiellement qu’à la coupe :

— mucroscopiquement, il y a disparition de toute l'architecture normale de la rate, qui est transformée en une éponge imbibée de globules rouges. Exemple

Cobaye 44/47 : reçoit le 22 mai 4 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique. La rate a un aspect normal. Mort le 23 mai :

Estomac : Grosses suffusions hémorragiques.

Rate : Grosse, congestive de teinte très foncée. Au microscope, tout détail structural est impossible à reconnaître. Cordons de Billroth, centres germinatifs, sinus sont confondus par une vaste hémorragie qui occupe toute la surface de section.

20 L’infarctus rouge circonscrit.

Ici l’hémorragie a lieu dans un territoire déterminé du parenchyme. C’est l’aspect classique de linfarctus rouge, tel qu'on l’observe parfois en pathologie humaine, mais sans sa systématisation sous-capsulaire habituelle. Son siège est indifférent. Exemple :

Cobaye 41/1 : reçoit le 19 juin 4 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique.

Mort le 20 juin :

Estomar : énormes suffusions hémorragiques de la muqueuse. Rate : présente macroscopiquement plusieurs zones d'aspect infarctoïde, d’une coloration foncée tranchant sur le reste du parenchyme splénique.

Au microscope, on constate qu’il s’agit d’un infarctus rouge bien circonscrit à la limite duquel on reconnait aisément la structure histologique normale de l'organe. Un petit point

152 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

particulier. Les artères centro-folliculaires persistent au centre même de l’infarctus et paraissent respectées (voir fig. 6 et 7).

F1G. 6. — Infarctus de la rate (cobaye 41-1).

La moitié supérieure de la figure est la zone infarcie, nécrosée (N). Dans la moitié inférieure, on reconnaît le üssu splénique normal. A gauche, un follicule de Malpighi normal (M). En FG, point de la préparation qui fait l'objet de la figure suivante.

39 La dilatation des sinus veineux.

La dilatation souvent considérable des sinus veineux est un des aspects les plus communs. Les sinus paraissent béants, gorgés de sang. On note souvent quelques peüts foyers hémorragiques dans les régions pulpaires

ME à ï ï

TON AL ON RENTE CURE EVE O2 ARLON RSS 1 Na ON NT NT da Your EN pr F ht

Fi. 7. — Microphotographie à un plus fort grossissement du point FG de la figure précédente.

A gauche : rate normale.

A droite : zone infarcie.

avoisinantes. Rappelons que cette dilatation constitue une altération fréquemment retrouvée dans les rates de splénopathies cirrhogènes. Exemple :

Cobaye 44/28 : Reçoit le 12 mai 1 mgr. de liquoïde au contact du tronc du nerf splanchnique gauche.

Mort le 13 mai. .

Estomac Intestin !? Abondantes suffusions hémorragiques généralisées. ‘Côlon Rate : macroscopiquement, aspect normal.

Au microscope : dilatation extrême des sinus qui paraissent gorgés de sang. Petits foyers hémorragiques pulpaires. Macrophagie légère. Dans l’ensemble, aspect de rate de stase.

154 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

b) RÉACTION HÉMATO-MACROPHAGIQUE.

Comme il est signalé dans le protocle précédent, il existe souvent, pratiquement toujours, une réaction hémato-macrophagique qui peut rester discrète, mais qui peut atteindre une intensité considérable. En pareil cas, la rate est littéralement bourrée de macrophages avec pigment ocre. Cet aspect s’observe avec d'autant plus de netteté que l’animal a survécu plus longtemps. Exemple :

Fig. 8. — Rate de cobaye ayant recu de l'acétate de plomb dans le sympathique splénique.

À gauche : faible grossissement. Noter l'épaississement

de la capsule, avec les infiltrats leucocytaires sous-capulaires (1).

A droite : fort grossissement.

Dilatation des sinus. Tuméfaction endothéliale D). Amas de pigment ocre (P).

Cobaye 41/40 : reçoit le 3 juillet 1/2 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique.

Mort le 16 juillet :

Estomac : petit piqueté purpurique assez discret de la muqueuse.

Rate : petite, d'aspect scléreux, entourée d’une coque blanchâtre translucide.

Au microscope, outre un peu de périsplénite et un certain degré de dilatation des sinus, c’est avant tout l'aspect d’une rate hémolytique : il existe en effet une très forte réaction hémato-macrophagique avec pigment ocre (voir fig. 8).

€) RÉACTION RÉTICULO-ENDGTHÉLIALE.

Chez presque tous les animaux, en même temps qu’une prolifération des macrophages libres, on note une tuméfaction et une hypertrophie des cellules endothéliales. Exemple :

Cobaye 44/98 : reçoit le 19 juin 2 mgr. de liquoïde dans le tronc du splanchnique gauche. Aussitôt après l'intervention, le cobaye, paraît très shocké.

Il meurt au bout de 6 heures.

A l’autopsie, outre d’abondantes suffusions hémorragiques gastriques, il existe un hémo-péritoine (péritoine d'aspect extrêmement congestif, liquide hémorragique incoagulable dans la cavité péritonéale).

La rate a un aspect normal : au microscope on note une dilatation des sinus et surtout une prolifération et une hypertrophie considérable des cellules endothéliales tapissant les parois des sinus. Certaines d’entre elles font saillie dans la lumière et se détachent même par endroits de la tunique du sinus. Macrophagie abondante.

Dans l’ensemble c’est l'aspect d’une rate infectieuse,rate typhique ou rate d’endocardite maligne (voir fig. 9).

Ë ge SRE

Il va de soi que ces divers types lésionnels s’intri quent plus ou moins les uns aux autres et nous avons à ù

choisi, à dessein, parmi les protocoles, ceux d’entre

156 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

g L a G 2° AU 2 117 ® d’ eux qui présentaient les réactions élémentaires d'une façon relativement pure.

Ex résumé : Nous pouvons conclure que la rate ne reste pas indifférente à l'excitation du sympathique abdominal. Elle réagit aussi nettement que l’estomac

ne

Fi. 9. — Rate de cobaye (44-98) ayant recu du liquoïde dans le splanchnique.

Dilatation des sinus. Tuméfaction endothéliale. Hémato-macrophagie (M). En C : cordon de Billroth.

et les aspects anormaux ainsi réalisés évoquent tantôt l’image d’un infarctus, tantôt celle d’une rate de stase, tantôt celle d’une rate hémolytique, voie même celle d’une rate infectieuse.

Mais il y a loin entre ces aspects pathologiques et ceux que l’on rencontre dans les cirrhoses humaines.

RECHERCHES EXPÉRIMENTALES (y

Notons cependant la dilatation des sinus veineux, lésion qui ne paraît pas rare en pathologie et qui est souvent réalisée dans nos expériences.

Rien n’est plus normal d’ailleurs que de ne pas obtenir de lésions de sclérose au cours d’expériences aussi rapides. |

Pour nous rapprocher un peu plus des conditions existant en clinique humaine, nous avons essayé, comme nous l’exposions plus haut, de substituer au poison chimique un irritant mécanique : la poudre de lycopode en suspension et de prolonger l’action de cet agent irritant aussi longtemps que possible. Sur un total de 8 cobayes ainsi traités et pour des durées d’expé- rience comprises entre trois semaines et deux mois, deux d’entre eux seulement présentaient des lésions spléniques différentes de celles que nous venons de décrire et qui consistaient en une sclérose hypertrophique pulpaire d'intensité modérée.

Voici les protocoles de ces deux animaux : le premier d’entre eux a déjà été exposé au sujet des hémorragies déclenchées par le traumatisme opératoire :

Cobaye 48/39 : reçoit le 4 octobre 1/10 de centimètre cube de suspension de poudre de lycopode dans du sérum physiologique au contact de l’artère splénique au niveau de sa division en ses branches terminales.

Le 25 octobre, l'animal qui paraît bien portant est réopéré. On constate que la rate dont l’aspect est franchement pathologique, recouverte d’une coque de périsplénite, est adhérente à l'estomac. On prélève un tout petit fragment biopsique dans le foie. On referme la paroi.

L'animal paraît avoir bien supporté l'intervention:

Le 26 octobre, au matin, on le trouve mort.

L’estomac, plein de sang, présente une muqueuse couverte de vastes exulcérations hémorragiques superficielles à fond noir.

Le duodénum présente quelques suffusions sanguines.

158 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

La rate est engaînée d’une grosse coque de périsplénite. Sa surface présente par endroits un aspect dépoli, blanchâtre.

Au microscope, on constate l’existence d’une sclérose capsulaire et trabéculaire importante, mais il existe aussi indiscutablement des lésions de sclérose pulpaire d’une intensité modérée et prédominant par endroits, surtout dans les régions sous-capsulaires. En outre, quelques suffusions hémorragiques pulpaires. Tuméfaction des cellules endothéliales des sinus.

Cobaye 48/52 : reçoit le 10 octobre 1/10 de centimètre cube de suspension de poudre de lycopode au contact de l’artère splénique. Le 2 novembre laparotomie exploratrice. On constate que la rate présente un aspect dépoli, blanchâtre. Biopsie hépatique. Le 12 décembre l’animal est sacrifié.

Estomac et tube digestif normaux.

Rate : coque de périsplénite, aspect dépoli et blanchâtre. Au microscope : sclérose capsulaire et trabéculaire importante. Sclérose pulpaire modérée, prédominant dans les zones sous-capsulaires. Légère réaction macrophagique.

Ces deux animaux, au bout d’un laps dè temps de trois semaines pour l’un, de deux mois pour l’autre, présentaient donc des lésions de sclérose capsulaire et trabéculaire et surtout de sclérose pulpaire. [lest difficile d'interpréter la signification de ces résultats qu sont évidemment trop peu nombreux pour être concluants. Remarquons néanmoins qu'il s'agissait dans les deux cas de cobayes Jeunes, dont la rate, lors de l’inoculation,avait macroscopiquement un aspect absolument normal. L’absence d'image de sclérose pulpaire dans les rates de tous les autres animaux que nous avons opérés, montre bien que cette lésion n’est pas fréquente spontanément chez le tobaye jeune. Le faible pourcentage des résultats positifs n’a rien qui doive étonner ; la réussite d’une telle expérimentation dépend évidemment de si nombreux facteurs (en particuler des susceptibilités individuelles) que seuls les

résultats positifs comptent, à condition, bien entendu, qu'ils ne soient pas entachés d’erreur. C’est ce qui nous paraît réalisé pour les deux animaux précédents et il ne nous semble pas impossible que des expériences d'irritation du sympathique splénique d’une durée plus longue que les nôtres, ne soient capables d’engendrer des lésions de sclérose pulpaire plus diffuses et plus marquées que celles que nous avons obtenues.