PREMIÈRE PARTIE

Etude clinique et anatomique.

As

Avant d'aborder l'étude systématique de la symptomatologte de la cirrhose hypertrophique anictérique, nous jugeons préférable de commencer par relater les observations qui nous ont servi à isoler cette forme clinique.

Obs. n° 1 (ABramï et FRUMUSAN).

M. Pk..., artiste peintre, âgé de 63 ans, vient consulter l’un de nous en février 1932 avec tous les signes d’une cirrhose hypertrophique splénomégalique.

Cette cirrhose a été reconnue pour la première fois, en 4925, par le D' Ravaur. A cette époque, à propos d’une poussée d’ictère avec décoloration des selles, qui dura trois semaines, il constata déjà l’augmentation légère de volume du foie et celle, plus considérable, de la rate ; ayant suivi depuis lors le malade, il vit, les années suivantes, les symptômes de cirrhose se développer sans rémission. Cette évolution qui date d’au moins huit ans a procédé par trois étapes nettement tranchées :

— De 1925 à 1930, foie et rate augmentent régulièrement, mais les troubles fonctionnels sont nuls, l’amaigrissement est à peine marqué, l’état général excellent, l’anémie inapparente.

— De 1930 à 1933, la scène est dominée par des hémorragies intestinales, toujours profuses, inopinées et qui, d’abord assez vite réparées, entraînent en se répétant une fatigue et une anémie bientôt imquiétantes. Ces hémorragies qui se traduisent par un melæna abondant, poisseux, durant plusieurs jours, suivent un rythme accéléré : deux en 1930 ; six en 1931 ; dix en 1932 ; et pendant les deux premiers mois de 1933, elles sont presque continues.

— De août 1933 au 7 mars, date de la splénectomie, apparition de lascite et de l’œdème des membres inférieurs.

À l'examen, on est en présence d’un malade très amaigri (il a perdu plus de 20 kgr. depuis deux ans) ; le faciès est pâle, les pommettes couvertes de petites varicosités ; l’essoufflement, la fatigue extrême, les vertiges témoignent d’une déglobulisation intense (1.300.000 G. R. avec 35% d’hémoglobine).

Les membres inférieurs sont très œdématiés jusqu’au-dessus du genou.

L’abdomen est distendu par une ascite de date récente.

Le foie est très gros, descendant jusqu’à la crête iliaque : il est dur, indolore ; son bord libre et sa surface semblent largement entaillés par des incisures scléreuses.

La rate est très grosse, débordant les fausses côtes de 10 cm. environ en direction de l’ombilic ; elle est assez mobile avec le décubitus latéral ; dure, régulière, elle est indolente.

Il n'existe aucun signe d’intoxication alcoolique ni de syphilis. Cependant la plupart des médecins, impressionnés sans doute par l'irrégularité de la surface du foie et par la grosse rate, ont pensé à une étiologie syphilitique et ont conseillé un traitement spécifique intensif. Celui-ci, qui n’a eu sur la cirrhose aucun effet, semble bien par contre, avoir précipité l’évolution des accidents hémorragiques.

Temps de saignement, temps de coagulation normaux. Signe du lacet négatif.

Protides du sérum — 78 gr. ; sérine — 31 gr. ; globuline — 47. Rapport 2 07

PP globuline Le |

Lipides — 4 gr. 70 ; cholestérol = 1 gr. 12.

Bordet-Wassermann négatif.

Formule sanguine en dehors des périodes hémorragiques G. R. — 4.110.000 ; hémoglobine — 85 % ; leucocytes — 11.000 ; polynucléaires neutrophiles — 78% ; éosinophiles — 0 ; lymphocytes — 2 ; moyens mononucléaires — 7 ; monocytes — 12.

La splénectomie nous paraît le seul moyen efficace d’arrêter les hémorragies qui menacent immédiatement la vie du malade, et, après avoir pris l’avis concordant de nos collègues LEMIERRE et P. E. Weizz, nous conseillons formellement l’opération. Malgré l’âge avancé du malade, la longue durée de son affection, l’état du foie, elle nous semble lui offrir l'unique chance de salut. Après un traitement de trois semaines par transfusions, administration de fer, de foie et d’extraits d’estomac, et malgré deux nouvelles hémorragies intestinales, l'opération est pratiquée par le professeur GRÉGOIRE le 7 mars 1933. Le matin de l’intervention, le malade a 2.110.000 hématies et 45% d’hémoglobine.

La splénectomie enlève une rate de 1.200 gr., après évacuation de 10 à 12 lit. d’ascite. Le foie est très gros avec quelques bandes de périhépatite. Les vaisseaux spléniques sont normaux.

L'intervention a été le signal d’une véritable résurrection. D'une part, les hémorragies intestinales, jusqu'alors incessantes, disparaissent pendant des mois ; il en survient une en juin, et une en

8 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

octobre, plus abondante. Depuis cette date, elles ont cessé complètement, pour un laps de temps qui atteint maintenant deux ans.

D'autre part, l’anémie se répare très vite. Un mois après lintervention (on a continué il est vrai la méthode de Whipple et l’administration de fer), il y a 4.700.000 G. R. avec une formule normale ; l’engraissement réel (défalcation des 12 kgr. d’ascite et des 1.200 er. de poids de la rate perdus lors de l'intervention) atteint 11 kgr. en juin ; et les forces sont complètement revenues. Le malade se sent, nous dit-il, rajeuni de dix ans.

Enfin et surtout, tous les signes de cirrhose hépatique sont en rapide rétrocession. L’ascite ne se reproduit jamais plus. Les œdèmes fondent pour ne plus reparaître. Le foie diminue avec une incroyable rapidité : aujourd’hui, deux ans après la splénectomie, 1l dépasse les fausses côtes de 2 cm. seulement.

Etude histologique (Professeur agrégé OBERLING) :

RATE : très grosse (1.200 gr. vidée de sang), quelques placards de périsplénite avec zones d’épaississement parfois notable de la capsule.

Tissu trabéculaire très épaissi.

Pulpe rouge, présentant des lésions de fibro-adénie très prononcées. Les cordons de Billroth sont constitués presque exclusivement par des cellules réticulaires jeunes.

La lumière des sinus est très dilatée, bourrée d’hématies et d'éléments macrophagiques.

Fore (fragment biopsique) : lésions d’hépatite subaiguë avec figures de dégénérescence nucléaire et cirrhose périportale avancée. Bandes scléreuses nettement annulaires, avec abondance des figures de néo-canalicules biliaires. Infiltration lymphoïde abondante autour des ramuscules portes.

EX RÉSUMÉ : cirrhose hypertrophique avancée avec splénomégalie chez un homme de 63 ans. Ascite. Œdème des membres inférieurs. Abondantes hémorragies intestinales qui deviennent de plus en plus fréquentes. Absence d’étiologie. La splénectomie, pratiquée très tardivement, huit ans au moins après le début apparent de l'affection, entraîne une véritable résurrection. Cependant, on note deux hémorragies

itératives après la splénectomie. Plus d’hémorragie depuis octobre 1933.

Obs. n° 2 (ABRAM1 et FRUMUSAN).

M. P. L... agent d'automobiles, 49 ans, est soigné depuis cinq ans pour « une cirrhose hypertrophique du foie ». Le premier phénomène révélateur a été une poussée très douloureuse dans tout Phypocondre droit, survenue en 1929, sans cause apparente, et qui s’accompagnait d’un léger mouvement fébrile, et d’un amaigrissement qui, depuis lors, n’a cessé lentement de progresser. Cette crise douloureuse, sans ictère, n’a pu être rattachée à aucun processus certain : la région vésiculaire était, paraït-il, indolente, et c’est tout le foie qui paraissait douloureux. Elle dura trois mois environ. Dès cette époque,on avait constaté pour la première fois une grosse rate et un début de cirrhose du foie. ;

Deux ans plus tard, première hémorragie intestinale, très grave, suivie trois mois plus tard d’une gastrorragie abondante. Le foie et la rate sont de plus en plus gros. En 1932, pas d’hémorragie. En 1933, quatre hémorragies intestinales. Le malade nous est adressé par le Dr LaArDENNoIS en mai 1933. Il vient d’avoir une septième hémorragie digestive, et est très anémié (1.840.000 G. R. ; 45% d’hémoglobine).

Le foie est gros, descend à 11 cm. du rebord costal sur la ligne mamelonnaire ; il est lisse, très ferme, indolent, et ne semble pas présenter d’irrégularité de surface.

La rate est très grosse ; son pôle inférieur est à égale distance du rebord costal et de l’ombilic ; elle est régulière, indolente, immobile.

L’abdomen renferme une grosse quantité d’ascite libre. I n’y a pas de circulation collatérale, mais une couronne de petites veinules verticales à la base du thorax, des deux côtés. Œdème important des deux membres inférieurs ; pas d’ictère ; la bilirubinémie est deux unités Van Den BerGu. Les urines ne contiennent que des traces normales d’urobiline.

Temps de saignement, temps de coagulation normaux ; signe du lacet négatif.

Formule sanguine en dehors des périodes hémorragies : G. R. — 3.800.000 : Hémoglobine — 60% ; leucocytes — 9.400 ; polynucléaires neutrophiles — 72% ; éosinophiles — 2 ; lymphocytes — 6 ; moyens mononucléaires — 4 ; monocytes — 40:

10 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Protides du sérum — 89 gr.; sérine — 46; globuline — 43 ; globuline

Lipides du sérum = 3,74 ; cholestérol — 1,05.

Bordet-Wassermann négatif.

Il n’existe aucun signe d'intoxication alcoolique, ni de syphilis ; aucune autre étiologie ne peut être trouvée.

L'histoire est donc calquée sur celle du précédent malade. Malgré toute notre insistance, le sujet n’a pu se décider tout de suite à l'intervention ; il ne s’y résoud que fin juin à la suite d’une nouvelle hémorragie intestinale qui a failli le tuer. :

Il entre à la clinique le 23 juin pour y être préparé par LARDEN- Noirs à subir la splénectomie. Dans la nuit qui précède le jour de l'opération, il est emporté par une gastrorragie profuse.

L’autopsie n’a pas pu être pratiquée.

rapport

EN RÉSUMÉ : cirrhose hypertrophique hypersplénomécalique, débutant chez un homme de 49 ans par une crise douloureuse hépatique et accompagnée d’abondantes hémorragies digestives. Pas d’étiologie. Le malade est emporté par une gastrorragie profuse la veille même du jour fixé pour la splénectomue.

Obs. n° 3 (ABrAm1 et FRUMUSAN).

Mme P.., âgée de 46 ans, aide-comptable, entre à l’hôpital Broussais le 27 octobre 1933 pour des douleurs dans l’hypocondre droit.

L'histoire de sa maladie se divise en deux périodes :

— De 1930 au 12 octobre 1933, amaigrissement continu et progressif de 15 kgr. avec diminution progressive de l’appétit, mais sans douleurs, sans fièvre, sans autres troubles digestifs.

— Le 12 octobre 1933, en se réveillant le matin, elle ressent une douleur violente à la base du thorax et dans l’hypocondre droit.

Cette douleur persiste continue jusqu’à son entrée à l’hôpital. Par moments, elle est entrecoupée de paroxysmes extrêmement pénibles. Elle n’irradie pas. Elle n’est pas assez forte pour empèêcher la malade de dormir mais elle a tendance à s’exagérer.

Cette douleur s'accompagne d’une fatigue très accentuée, d’une

anorexie complète, et d’une fièvre vespérale légère (370 le matin ; 380 à 3805 le soir).

NI TS te LAN | RDS

Pas de vomissements, pas de diarrhée ni de constipation, pas d’ictère, pas de modification des urines.

À l’examen : la malade présente un faciès normal, un bon état général.

L’abdomen est légèrement augmenté de volume. Il n’y a pas de circulation veineuse collatérale. Pas d’ascite.

Le foie est gros, débordant de quatre travers de doigt sur la ligne mamelonnaire ; sa surface est lisse, égale, régulière ; sa consistance est dure ; son bord mousse ; sa limite supérieure est à son niveau normal. Toute la région du foie est le siège d’une douleur diffuse ; la palpation de la face antérieure de l'organe, la pression de la base du thorax provoquent des réactions très vives. Il y a de la défense musculaire ; mais la région vésiculaire est indemne.

La rate est très volumineuse. On la perçoit sous forme d’une tuméfaction dure, très aisément palpable, à grand axe dirigé en bas et en dedans, de forme grossièrement ovalaire, dont le pôle inférieur atteint environ une horizontale passant par l’ombilic.

Elle se prolonge dans le thorax par une zone de matité, qui, sur la ligne axillaire remonte jusqu’à six travers de doigt au-dessus du rebord costal. La longueur totale du grand axe est de 21 cm. environ. La rate n’est nullement sensible à la palpation.

On ne relève aucune trace d’hémorragie cutanée ou muqueuse. Le temps de saignement, le temps de coagulation sont normaux. Le caillot est rétractile. Le signe du lacet, négatif.

La bilirubinémie est de 0,3 unité Vand den Bergh.

L'examen hématologique donne : G. R. — 3.600.000 ; hémoglobine — 70% ; leucocytes — 14.000 ; polynucléaires neutrophiles — 89 ; éosinophiles — 0 ; lymphocytes — 0 ; moyens mononucléaires — 9 ; monocytes — 2.

Protides du sérum — 80 gr. ; sérine — 42 ; globuline — 38 ; rap-

sérine port globuline F20:

Lipides du sérum = 3,8 ; cholestérol — 0,95.

Pas d’étiologie : aucun signe d’alcoolisme ni de syphilis.

Après quelques jours de repos absolu au lit, avec application de glace sur la région du foie, la température tombe ; le volume du foie et de la rate ne varie pas.

La splénectomie est pratiquée le 4 novembre par le Dr Robert Moxon. Elle enlève une rate de 21 em. de longueur, assez adhérente à sa loge et qui, vidée de sang, pèse 700 gr. Sa consistance est dure. Sa couleur est violacée.

Le foie apparaît gros, seléreux, de coloration normale. Les suites

12 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

opératoires sont parfaites : très rapidement le foie diminue de volume ; en deux mois, il a repris ses dimensions normales. L'état général est d’autre part, excellent.

Revue en juillet 1935, Mme P... est en parfaite santé ; elle a repris 8 kgr. ; sa formule sanguine est normale. Son foie est impossible à palper.

Etude histologique (Professeur agrégé OBERLING) :

Rare : pulpe blanche normale, sauf une nécrose hyaline de la paroi de nombreuses artérioles.

Pulpe rouge très congestionnée par places, à tel point que les sinus très dilatés évoquent l’image de tissu caverneux. Cette pulpe est très cellulaire. Dans les cordons, nombreuses cellules réticulaires jeunes, et nombreux éléments macrophagiques. Dans les sinus, hématies, nombreux leucocytes neutrophiles et éosinophiles.

Ca et là de rares nodules de Gandy-Gamna.

Fore (fragment biopsique) : lésions d’hépatite subaiguë avec hypertrophie nodulaire périphérique, la périphérie du nodule comprimant les autres parties du parenchyme. Dans certaines régions, on observe déjà la production de bandes scléreuses à distribution péri-lobulaire en bordure des territoires hypertrophiques.

Donc, image typique d’une cirrhose péri-portale au début.

EN RÉSUMÉ : cirrhose hypertrophique hypersplénomégalique relativement peu avancée, débutant chez une femme de 46 ans par une crise douloureuse hépatique. Pas d’hémorragie digestive. Pas d’étiologie. La splénectomie entraîne une grande amélioration générale et une rétrocession de l’hypertrophie hépatique.

Obs. n° 4 (ABRAMI et FRUMUSAN).

M. E. W..., négociant, âgé de 57 ans, vient consulter l’un de nous en février 1932 à la suite d’hémorragies intestinales profuses. C’est la troisième fois depuis un an que ces accidents surviennent. Avant 1931, santé parfaite. Pas d’alcoolisme. Pas de syphilis. Léger amaigrissement depuis un an.

Le malade sait qu’il a une « cirrhose du foie » depuis sa première

hémorragie intestinale, Un médecin appelé à ce moment a constaté existence d’une très grosse rate et d’un gros foie.

Actuellement, on se trouve en présence d’un sujet d’aspect ro-

buste, d’un poids de 82 kgr., aux pommettes très légèrement variqueuses. Il n’y a pas d’ascite, ni de circulation collatérale. La palpation de l’abdomen montre tout de suite une grosse rate dure. L’organe est saillant dans l'abdomen, son pôle inférieur est à égale distance du rebord costal et de l’ombilic. Il est dur, régulier, nettement mobile dans le décubitus latéral droit.

. Le fois est gros et dur ; sa limite supérieure est en place. Son bord inférieur est à 3 bons travers de doigt au-dessous du rebord costal sur la ligne mamelonnaire. Ce bord, comme la surface antérieure, est lisse, régulier, de consistance très ferme, donnant par la manœuvre du pouce un ressaut caractéristique. Ce foie est d’une indolence absolue.

Il n’y a jamais eu d’ictère.

D’autre part, il n'existe aucun signe d’hémogénie. La coagulation est normale.

Formule sanguine en dehors des périodes hémorragiques : G. R. — 4.200.000 ; hémoglobine — 85% ; leucocytes — 7.200; polynucléaires neutrophiles — 74% ; éosinophiles — 1 ; lymphocytes — 3; moyens mononucléaires — 8 ; monocytes — 14.

Protides du sérum = 78 gr. ; sérine — 47 ; globuline — 31. Rap-

on 101.

P globuline :

Lipides du sérum — 5,20 ; cholestérol — 1 gr. 91.

Bien qu’une dernière hémorragie intestinale abondante, suivie d’un état syncopal, ne date que de 6 semaines, il n’y a pas trace d’anémie et la globulie est normale.

Malgré notre insistance, le malade ne peut se décider tout de suite à l’intervention. Pendant un an, il tergiverse. Au cours de cette année, le foie augmente de volume jusqu’à atteindre 9 cm. sur la ligne mamelonnaire. Trois nouvelles hémorragies intostinales inopinées surviennent, précédées chaque fois d'une crise de déglobulisation de près de un million d’hématies (voir plus loin). La constatation d'une de ces poussées d’anémie prémoniloire le décide enfin à accepter l'intervention. Celle-ci est pratiquée par le Professeur GRÉGOIRE, le 23 mai 1933.

La rate, vidée de sang, pèse 540 gr. ; elle est très adhérente à la partie postérieure de sa loge. Sa surface est parsemée a placards de périsplénite. Consistance très ferme. Vaisseaux d'apparence normale.

14 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Le foie apparaît gros, gris violacé, dur.

Les suites opératoires sont parfaites. Depuis cette époque, disparition de tous les symptômes pathologiques : les hémorragies ne se sont plus reproduites ; l’anémie s’est totalement réparée ; en un mois le malade a engraissé de 4 kgr. Actuellement, neuf mois après la splénectomie, le foie ne déborde plus les fausses côtes que de Æ cm.

Etude histologique (Professeur agrégé OBERLING) :

RATE : pulpe blanche normale.

Pulpe rouge, très cellulaire.

Dilatation nette des sinus, bourrés de cellules rouges et blanches (lymphocytes et neutrophiles).

Cordons de Billroth constitués par de nombreuses cellules réticulaires jeunes avec des éléments macrophagiques.

Lésions de phlébite chronique hypertrophique de la veine splénique.

Foie : Lésions d’hépatite chronique dégénérative, avec sclérose fibrillaire du parenchyme, déjà en voie d'organisation à la périphérie du lobule. Par places, ilôts d’hyperplasie cellulaire ; en d’autres régions, image de cirrhose insulaire typique.

Ex RÉSUMÉ : cirrhose hypertrophique hypersplénomégalique chez un homme de 57 ans, avec hémorragies intestinales profuses, précédées de crises de déglobulisation. Pas d’étiologie. Augmentation progressive du volume du foie pendant l’année qui précède la splénectomie. Celle-ci entraîne la disparition des hémorragies, la régression de l’hypertrophie hépatique et une orande amélioration générale.

Obs. n° 5 (ABRAMI et FRUMUSAN).

M. G..., artiste-peintre, âgé de 41 ans, est examiné en décembre 1933 pour des hémorragies gastro-intestinales. La première est survenue en 1931 ; c’est une gastrorragie. La seconde, six mois plus tard, est une hémorragie intestinale très abondante, provoquant une syncope et un melæna de quatre jours. En janvier 1932, grande hématémèse de sang rouge. Le 13 mars, grande hémorragie intestinale ; le 14 novembre, nouvelle hématémèse.

En dehors de ces cinq hémorragies, aucun accident d’ordre purpurique ; pas d’épistaxis, ni de stomatorragie.

Depuis trois ans, le malade a perdu 6 ker.

Il a contracté la syphilis en juin 1913, mais celle-ci, bien soignée, n’a laissé aucune trace : les réactions de Wassermann et de Hecht sont actuellement négatives.

Pas d’alcoolisme.

À lPexamen, on constate l'existence d’une grosse rate, dont le pôle inférieur déborde dans l’abdomen de trois travers de doigt. Son bord est mousse, ferme, indolent. L’organe est très mobile dans le décubitus latéral droit.

Le bord inférieur du foie déborde de trois travers de doigt il est ferme, dur ; son bord supérieur est en place.

Il n'existe pas de subictère, pas d’urobilinurie.

La coagulation et le temps de saignement sont normaux. Signe du lacet négatif.

On ne note pas d’anémie (4.100.000 G. R.) mais une leucopénie nette (3.600 G. B.), avec 78% de polynucléaires neutrophiles, 2 éosinophiles, 1 Iymphocyte, 8 moyens mononucléaires, 11 mono-

cytes.

Protides du sérum — 97 grammes ; sérine — 48 ; globuline — 49, R x sérine y

RPPOT globuline

Le malade refuse la splénectomie (1).

Ex résuMÉ : cirrhose hypertrophique hypersplénomégalique chez un homme de 41 ans avec hémorragies gastro-intestinales. Pas d’étiologie. Leucopénie.

Obs. n° 6 (recueillie dans le service de M. le Professeur L'EMIERRE)

Mme L.., âgée de 36 ans, sans profession, entre à l’hôpital Claude Bernard le 10 juin 1934 pour un érystpèle de la face. Celui-c1, le premier que présente la malade, semble d’origine nasale : la malade est sujette aux épistaxis et c’est à la suite d’un saignement récent que paraît s’être développé l’érysipèle.

(1) Les cinq observations précédentes ont fait l’objet d'une communication à la Société médicale des hôpitaux : € Les Splénopathies cirrhogènes. Sur une forme de Cirrhose hypertrophique anictérique bn Splénectomie ». Asramr et Frumusan, Bull. et Mém. Soc. méd. H6p.,

5 mars 1934, p. 288.

Il s’agit d’un érysipèle franc, avec une température à 400 et le cortège infectieux habituel. Un petit point particulier cependant : on note la teinte rouge foncée, et par endroits même franchement purpurique du placard érysipélateux.

A l’examen général, on découvre l’existence d’une splénomégalie volumineuse qui était restée entièrement latente jusqu'alors. La rate est aisément palpable : son pôle inférieur descend à mi-chemin entre l’ombilic et le rebord costal. Dure, régulière, elle est mobile avec les mouvements respiratoires et le décubitus latéral. On la percute, sur la paroi thoracique, sur une largeur de main environ.

Le foie est hypertrophié, mais beaucoup moins que la rate. Son bord inférieur descend à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal. Régulier, lisse, ferme, il est indolent. Le bord supérieur de l'organe n’est pas abaissé. Pas d’ascite, ni d’œdèmes, ni de circulation veineuse collatérale.

Les urines contiennent des flots d’urobiline, mais pas de bilirubine, ni de sels biliaires.

Un examen hématologique pratiqué en plein érysipèle, avec une température à 400 donne les renseignements suivants : G. R. — 3.800.000 ; G. B. — 8.000 ; polynucléaires neutrophiles — 79% ; GROBEUC ES = 0 ; lymphocytes — 5 ; moyens mononucléaires — 12 ; grands M EE D de Enr

Di. les antécédents, on ne note pas d’intoxication edesdque La malade aurait eu en 1931 une réaction de Bordet-Wassermann positive, à la suite de quoi elle a subi un traitement spécifique intensif à Saint-Louis (Novar et huile grise). Mariée, elle a cinq enfants bien portants. Pas de fausses couches.

Jusqu'à son érysipèle, elle a toujours ignoré être atteinte d’une maladie de la rate, qui, d’ailleurs, jusqu’ à présent, ne la gênait en rien.

L’érysipèle suit son évolution habituelle. Il se termine heureusement le 17 juin. Après quelques jours de convalescence, on procède à un examen plus complet :

Temps de saignement — 2 minutes ; temps de coagulation — 6 minutes. Signe du lacet négatif. Caillot rétractile.

Examen hématologique (malade apyrétique) : G. R. — 4.200.000 G. B. — 3.200 ; polynucléaires neutrophiles — 739/ ; éosinophiles — 1; lymphocytes — 4; moyens mononucléaires = 15 ; grands mononucléaires — 7.

Résistance globulaire normale (hémolyse initiale — 4,8).

Diamètre moyen des hématies = 8u, 11.

Granulocytes : en petit nombre.

Bilirubinémie : 2 unités Van den Bergh.

Plaquettes — 200.000.

Protides du sérum — 92 gr. ; sérine — 45 ; globuline — 47. Rap- Hornet PE globulme

Lipides du sérum = 3,6 ; cholestérol — 0,95.

Bordet-Wassermann négatif.

Le 28 juin, la malade fait une première rechute d’érysipèle de la face avec température à 400 ; G. B. — 5.600.

Le 7 juillet, apyrétique ; G. B. — 3.000.

Le 20 novembre 1934, splénectomie par le professeur GRÉGOIRE. L'opération est aisée. Le foie présente un aspect ficelé. Ablation de la rate principale et d’une petite rate accessoire.

Suites opératoires extrêmement simples. La température ne dépasse pas 380 et la malade sort du service le 3 décembre.

Deux jours après l’opération, un examen hématologique donnait les renseignements suivants : G. R. — 3.200.0000 ; G. B. — 6.400 ; plaquettes — 300.000 ; polynucléaires neutrophiles — 63% ; éosinophiles — 2; grands mononucléaires — 13; moyens mononucléaires = 8 ; lymphocytes — 14.

Depuis Mme L... se porte parfaitement bien.

Revue en octobre 1935 : elle a engraissé de 4 kgr. Son appétit est meilleur qu'auparavant. Ses forces sont revenues. Le foie, de consistance beaucoup moins ferme qu'avant l'intervention, ne déborde plus qu’à peine le rebord costal.

La formule sanguine est redevenue absolument normale G. R. = 4.600.000 ; G. B. — 7.400 ; polynucléaires neutrophiles — 69 ; éosinophiles — 2; moyens mononucléaires — 10; grands mononucléaires — 9.

Entre temps, elle a présenté une nouvelle poussée d’érysipèle de la face qu’elle a parfaitement bien supporté. Pendant la maladie une numération globulaire (T. — 400) a donné : G. R. — 4.200.000 ; G. B.— 16.000; polynucléaires neutrophiles — 85% ; éosinophiles — 0 ; lymphocytes. — 5 ; moyens mononucléaires — 10.

Etude histologique (DT DELARUE) :

RATE : poids vide de sang — 545 gr.

Surface parsemée de petites taches blanches punctiformes. Au microscope, sclérose capsulaire et trabéculaire. Fibroadénie avec sclérose hypertrophique pulpaire. Les lumières des sinus sont béantes et vides.

P. FRUMUSAN

18 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

RATE ACGESSOIRE : stase, sinus dilatés et gorgés de sang. Macrophagie légère. Pas de sclérose.

Foie (fragment biopsique) : cirrhose assez marquée, annulaire. Prédominance des lésions hyperplasiques sur les lésions dégénératives.

Ex résumé : splénomégälie latente avec très légère hypertrophie hépatique découverte chez une femme de 36 ans, à l’occasion d’un érysipèle de la face. Leucopénie sans mononucléose. Pas d’étiologie. Splénectomie très bien supportée. Augmentation de poids. Diminution de volume du foie.

Obs. n° 7 (recueillie par notre collègue Ducas dans le Service du D' ABRAMI).

Mme V..., ménagère, âgée de 25 ans, entre à l'hôpital Broussais le 12 novembre 1934 pour une hématémèse abondante évaluée à une demi-cuvette environ. C’est le deuxième accident hémorragique présenté par la malade. La première hématémèse remonte à août 1934. Son abondance est comparable à celle qui nécessite son entrée dans le Service.

À la suite de ces deux gastrorragies s’est développé un état d’anémie avec pâleur, essoufflement, fatigabilité extrême.

En même temps que ces hémorragies, la malade a remarqué qu’elle maigrissait, mais que son ventre augmentait de volume.

À l'examen : malade pâle (muqueuses décolorées).

Pas de subitcère. Pas de varicosités des pommettes.

L’abdomen est ballonné.

Pas de circulation veineuse collatérale.

Présence d’une ascite libre de moyen volume.

La rate très volumineuse, descend largement dans l’abdomen. On palpe son pôle inférieur au niveau de la ligne ombilicale, Dure régulière, indolente, elle est mobile avec les mouvements respiratoires et dans le décubitus latéral. La percussion délimite une zone de matité, de deux paumes de main environ.

Le foie est également hypertrophié. Son bord supérieur est dans le cinquième espace intercostal. Son bord inférieur dépasse le rebord costal de un travers de main environ. Un peu irrégulier, de consistance ferme, il est mobile avec les mouvements respiratoires. La face antérieure est lisse et ferme, indolente à la pression.

Les urines ne contiennent ni sels ni pigments biliaires mais des traces d’urobiline. E

Pas d’œdème des membres inférieurs.

Epistaxis assez fréquentes. Pas de gingivorragie ni de purpura cutané. k

Temps de saignement — 2 minutes; temps de coagulation — 9 minutes. Caillot rétractile. Signe du lacet négatif.

Pas d'intoxication alcoolique. La malade a fait trois fausses couches de quatre mois, mais il n'existe aucun signe de syphilis. Bordet-Wassermann négatif.

Formule sanguine : G. R. — 1.200.000 ; G. B. — 12.200 ; polynucléaires neutrophiles — 78% ; éosinophiles = 4; basophiles — 1; moyens mononucléaires — 9 ; lymphocytes — 13; monocytes — 5 ; plaquettes — 111.000.

Bilirubinémie — 1,4 Unités Van den Bergh.

Le 8 décembre, l’anémie s’est un peu réparée : G. R. — 2.200.000 ; G. B. = 4.600 ; hémoglobine — 60% ; polynucléaires neutrophiles — 57 % ; éosinophiles — 20; moyens mononucléaires — 10 ; lymphocytes — 5 ; monocytes — 8.

Résistance globulaire : hémolvyse initiale — 4,8.

Protidémie : sérine — 34 ; globuline — 46. Cholestérol — 1,25.

La malade quitte le service et refuse la splénectomie.

Ex RÉSUMÉ : cirrhose hypertrophique hypersplénomégalique avec gastrorragies et ascite chez une jeune femme de 25 ans. Absence d’étiologie.

Les deux observations suivantes sont extraites de la thèse de Maison (Les hémorragies digestives au cours des splénomégalies dites primitives. Paris, 1934) :

Obs. n° 1. — M. Br.…., âgé de 28 ans, représentant de commerce, entre le 14 octobre 1932 à l'hôpital Beaujon pour une splénomégalie découverte 18 mois auparavant au début de 1951: Après une santé parfaite jusqu’à cette date, il commence à ressentir une lassitude qui va en s’accentuant. La famille du malade avait remarqué qu’il présentait un teint légèrement subictérique

20 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

depuis déjà deux ou trois ans environ. À ce moment, le malade ne présentait aucun signe de modification de la crase sanguine.

Deux mois après l’installation de cette asthénie, survient le 10 mars 1931 brusquement pendant la nuit, sans aucun symptôme prémonitoire, une hématémèse. Cette hématémèse ne se reproduit pas les jours suivants, elle ne retentit pas sur l’état général et le malade continue son travail. Toutefois il se fait examiner au point de vue gastrique et duodénal. L'examen ne montre rien de précis de ce côté. Par contre, on constate dès le mois de mars 1931 une grosse rate et un foie également augmenté de volume.

L'examen de sang montre 3.300.000 hématies et 9.000 leucocytes sans anomalie de la formule leucocytaire.

Dans les mois qui suivent cet accident hémorragique, le malade accuse la même fatigue, mais le teint jaune se précise. Cet état se prolonge un an, lorsqu’en avril 1932 le malade remarque la couleur absolument noire de ses selles. Ayant été instruit de la valeur de ce symptôme, il craint l’apparition d’une hématémèse et se couche sans diner. Vers 11 heures du soir, alors qu’il est dans le repos le plus complet et à jeun, il a un premier vomissement de sang rouge, puis quelques heures après une nouvelle hématémèse. En 17 heures, et malgré des médications anti-hémorragiques variées, il fait dix vomissements de sang accompagnés de melæna.

Le malade est alors dans un état d’anémie aiguë. Toutefois l’anémie se répare assez rapidement et le malade reprend ses occupations. Mais il note alors une sensation douloureuse dans ses deux hypocondres. Son;état général se relève néanmoins jusqu’en août 1932. À cette date, il présente alors un accès fébrile d’une durée de quatre jours avec élévation maxima à 3905 sans que rien ne puisse l’expliquer.

Sa splénomégalie a cependant fait encore quelques progrès. Il est admis dans le service du D' HARVIER.

L’examen (16 octobre 1932) montre un homme au faciès un peu

amaigri, au teint à la fois pâle et cholémique. On note un subictère net des conjonctives.

Les dents, la voñte palatine, le front, le nez présentent des signes d’hérédo-syphilis.

Antécédents héréditaires : la mère du malade présentait des

crises conutiales. Il a eu dix frères et sœurs morts de troubles nerveux.

Antécédents personnels : surdité survenue à dix ans sans otite.

Us il a un enfant de vingt-deux mois bien portant. Sa femme

n’a pas fait de fausse couche.

A ne l'abdomen ne montre pas de ballonnement. Pas . Circulation collatérale para-médiane droite, visible seule-

ment en position debout.

La rate est fortement augmentée de volume. Elle mesure 22 cm. dans son diamètre oblique, sur 44 cm. de large. Elle est lisse, de consistance dure, légèrement douloureuse au palper.

Le foie semble un peu augmenté de volume ; il mesure 16 em. sur la ligne mamelonnaire. Sa consistance est ferme.

Urines : présence d’urobiline en quantité abondante.

Temps de saignement — 5 minutes ; temps de coagulation — 20 minutes. Caillot rétractile. Signe du lacet négatif.

Numération globulaire (le 18 octobre) : G. R. — 4.000.000 ; G. B. — 7.000 ; valeur globulaire — 70% ; polynucléaires neutrophiles — 64% ; éosinophiles — 3 ; grands mononucléaires — 15 ; lymphocytes — 7 ; monocytes — 11.

Résistance globulaire (hématies déplasmatisées) : H 1 — 5 ; HO H6;:ET 3 —3;:

Bordet-Wassermann négatif.

Desmoulière — +.

Calmette-Massol — +.

Floculation de Kahn — + +.

L'épreuve d'élimination du galactose est subnormale.

Pas d’antécédents alcooliques.

Le malade est mis en traitement par le cyanure de mercure intra-veineux dont il reçoit 20 injections de un centigramme qui sont bien supportées. Ce traitement n’entraîne aucune modification de l’état de la rate.

Devant cet échec et dans la crainte d’une reprise de gastrorragie on décide de pratiquer sans délai la splénectomie. C’est alors que survint sans que rien ne la fit prévoir une hématémèse con- . sidérable, véritablement foudroyante, devant laquelle nous restâämes désarmés.

Le 29 novembre, à 4 heures du matin, en plein sommeil, le malade fait une hématémèse qui remplit plusieurs cuvettes. On fait une transfusion de 250 gr. Le matin à 9 heures, nous trouvons le malade dans le subcoma, le faciès livide. La splénomégalie a considérablement régressé. Malgré l’injection intra-veineuse de 1 lit. de sérum glucosé, le pouls s’accélère à 140. La splénomégalie régresse encore, la rate est à peine palpable. Le temps de saigne-

22 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

ment.est de 3 minutes et demi. Le malade meurt sans avoir repris connaissance.

L’autopsie fut pratiquée environ 36 heures après le décès. Pas -d’ascite.

La rate est lisse, sans périsplénite. Poids — 1.150 gr. ; la consistance est dure à la coupe ; la tranche de section montre un parenchyme de couleur jambonnée, traversé de larges faisceaux de sclérose. Au hile splénique, on note des ganglions de la grosseur d’un haricot.

Les vaisseaux du hile sont fortement augmentés de volume. Les veines surtout apparaissent dilatées et restent béantes à la coupe. Mais en aucun point on ne note un processus de thrombose. Ce qui avait frappé surtout à l'examen de l’abdomen avant l’ablation des viscères, c'était l'existence d’un réseau veinéux de suppléance, considérablement développé : la veine ombilicale ou para-ombilicale semblait perméable. Des veines apparaissent très visibles dans le petit épiploon, dans l’épiploon gastro-splénique, sur la paroi postérieure de l’arrière cavité. Un riche réseau circule à la face inférieure du diaphragme, en relation avec un plexus veineux situé aux pôles supérieurs des deux reins.

Le foie présente un aspect cirrhotique des plus nets. Poids de 2.080 gr. Sa surface est irrégulière, d'aspect clouté, bosselée par des granulations du vokime d’un pois, surtout visibles au bord antérieur du lobe droit et à la face antérieure du lobe gauche. Il est de couleur chamois. Sa consistance est d’une dureté extrême à la coupe. La tranche de section montre de multiples granulations, les unes de la taille d’une lentille ; d’autres plus grosses, soit hémorragiques, soit verdâtres, imprégnées de bile.

L’estomac et le duodénum sont distendus par du gaz et du liquide. À l'ouverture de l'estomac s’échappent de nombreux caillots mélangés à un liquide brunâtre.

Toute la muqueuse gastrique et duodénale présente une teinte . ecchymotique, rouge vineuse, diffuse, sur laquelle tranche un piqueté hémorragique de teinte plus foncée. Cet aspect cesse exactement au cardia. La teinte ecchymotique présente deux zones d'élection : la région duodéno-pylorique et la partie haute de la petite courbure.

L’œsophage ne montre pas d’aspect variqueux de ses veines, mais vues par transparence celles-ci apparaissent un peu dilatées, Elles donnent à la muqueuse un aspect marbré.

L’intestin est plein de sang, la muqueuse est de couieur marron. Cet aspect va en diminuant du jéjunum à l’iléon. L'examen des autres viscères ne montre rien d’anormal.

Examen histologique (DT DELARUE) (résumé) :

Rare : lésions de sclérose hyperplasique très accentuée à la fois capsulaire et trabéculaire.

Hyperplasie fibreuse considérable des cordons de Billroth avec atrésie des sinus telle que ce n’est qu’en de rares points que l’on peut observer quelques sinus à lumière béante, rigide mais très petite.

Cà et là des foyers très limités de stase sanguine disséminés dans la pulpe splénique avec nombreux amas de pigment ocre, libres ou inclus dans les macrophages.'

Malgré le remaniement architectural profond du parenchyme splénique, les îlots Iymphoïdes se voient de place en place à peu près normaux. L’artériole qui les centre est presque partout considérablement épaissie quant à ses parois. Sa lumière est étroite. Les parois artérielles sont également le siège d’une infiltration sidéro-calcaire, le plus souvent discrète mais qui réalise en certains points des nodules de Gandy-Gamna les plus typiques.

VAISSEAUX DU HILE : Léger processus d’endophlébite. Pas de thrombose.

Foie : Processus de cirrhose annulaire typique. Importance des réactions hyperplasiques du parenchyme.

Esromac : Pas de lésion musculeuse ou muqueuse en dehors de l’autolyse cadavérique. En revanche la sous-muqueuse est considérablement élargie. Cet élargissement tient au développement énorme qu'ont pris les vaisseaux qui s’y trouvent. Ceux-ci apparaissent sinueux, irréguliers, formant par leur confluence de véritables lacs sanguins qui arrivent en certains points au contact de la musculaire muqueuse, immédiatement adjacents aux éléments glandulaires de la muqueuse.

La paroi de ces vaisseaux est épaissie, envahie par du tissu conjonctif peu riche en collagène. Ces lacs vasculaires sont oorgés de sang ou de caillots fibrino-cruoriques récents parsemés d’amas de pigments ferrugineux.

En résuMÉ : splénomégalie avec cirrhose hypertro-

24 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

phique du foie et hémorragies digestives chez un homme de 28 ans, sans étiologie. Mort par hémorragie.

Obs. n° 2. — M. J. M..., âgé de 42 ans, instituteur, est entré dans le Service de Chirurgie du D' GuimBELLOT à l’hôpital Beaujon le 19 janvier 1933 pour des hématémèses considérables suivies d’un melæna abondant. Ces hémorragies digestives sont survenues de façon brutale, inopinée le 6 janvier 1933 et se sont répétées à deux reprises le même jour. Le 7 janvier, elles se reproduisent à cinq reprises. Puis le malade fait successivement une hématémèse le 8, des hémorragies intestinales abondantes le 17, le 18 et le 19. Il est alors admis d'urgence dans le service de chirurgie où on fait une transfusion de 350 eme. La température monte alors progressivement à 390. À l’examen, on constate une splénomégalie notable. Il est passé dans le service de notre maître, le professeur agrégé HARVIER pour supplément d'examen.

L’interrogatoire du malade nous apprend alors que ce n’est pas la première fois qu’il présente de pareils accidents. Le début des troubles remonte à une période très éloignée. C’est en effet en 1914 qu'il est pris brusquement pour la première fois d’une colique impérieuse et qu’il présente une abondante hémorragie intestinale. Presque en même temps il est pris de nausées et fait une hématémèse de sang noir.

Il est alors hospitalisé à l’hôpital Cochin dans le Service du professeur WipaL où le diagnostic d’ulcère gastrique est posé. Mais peu après 1l est réformé, le malade ayant présenté à ce moment une ascite peu abondante et transitoire.

Antécédents : troubles dyspeptiques depuis l'enfance. Diarrhée tenace.

Evolution : ayant quitté l'hôpital Cochin, le malade reprend ses occupations sans nouvelle hémorragie jusqu’à la déclaration de guerre. Il part alors au front mais il est repris à nouveau de ses troubles dyspeptiques. Il est alors réformé avec le diagnostic de splénomégalie chronique.

De 1914 à 1922 il mène une vie normale mais toujours gênée par des troubles digestifs.

En 1922, hémorragie intestinale abondante, suivie d’une hématémèse abondante. Il est hospitalisé à l’Hôtel-Dieu où il est soigné dans le Service du professeur GILBERT par le Dr ViLLARET. À cette date, on constate : une splénomégalie, un foie augmenté de volume, du subictère avec une anémie accentuée, une circulation

veineuse collatérale mais pas d’ascite ni d’œdème. La température est élevée, mais la fièvre est irrégulière, intermittente.

Au cours d’une période de fièvre, il présente une phlébite bilatérale des membres inférieurs qui évolue pendant plusieurs semaines.

De 1922 à 1933, le malade accomplit normalement son métier, se plaignant toujours de troubles dyspeptiques.

En 1933, troisième épisode hémorragique pour lequel il est hospitalisé à Beaujon.

Examen : à l’entrée, malade fortement anémié avec un teint cholémique accentué. Température — 390 ; pouls — 120.

Abdomen : pas d’ascite. Circulation collatérale très discrète sur les flancs.

Rate : très augmentée de volume. Son pôle inférieur déborde le rebord costal de trois travers de doigts. Son pôle supérieur

affleure le 6e espace intercostal sur la ligne axillaire inférieure. Consistance normale. Indolence à la pression. La rate est peu mobile dans l'inspiration profonde.

Foie : également augmenté de volume. Son bord supérieur est dans le 6€ espace sur la ligne mamelonnaire. Son bord inférieur déborde de quatre travers de doigt le rebord costal.

Sa consistance est un peu ferme. Bord inférieur lisse, régulier, non tranchant, difficilement accrochable, mobile avec la respiration.

Les urines sont normales, mais contiennent de l’urobiline.

Epreuve de la galactosurie provoquée : réponse normale.

Examen du sang : G. R. — 1.900.000 ; G. B. — 10.000 ; plaquettes — 120.000 ; hémoglobine — 35% ; polynucléaires neutrophiles — 88%, ; moyens mononucléaires — 6; grands mononucléaires — 6 ; mégaloblastes — 2 ; normoblastes — 1.

Temps de saignement — 7 minutes : temps de coagulation — 6 minutes. Caillot rétractile, mais tendance légère à la redissolution. Signe du lacet négatif.

Le malade est soumis à un traitement de son anémie par le sérum physiologique et une transfusion sanguine de 200 gr. qui est assez mal supportée (malaises, état nauséeux).

Dans la nuit du 20 au 21, il fait encore une hématémèse de sang noir, de la valeur d’un crachoir.

Le 31 janvier, on fait une transfusion bien supportée de 400 gr.

A 18 heures, après un examen du temps de saignement qui le montre à 3 minutes, devant la gravité de l’état du malade et dans

26 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

la crainte d’une nouvelle hémorragie, on décide de pratiquer une splénectomie malgré que l’on se trouve en pleine poussée gastrorragique. La splénectomie est pratiquée par le D' GuiMBELLOT à 18 h. 30. L'opération est rendue extrêmement difficile par la périsplénite intense. La rate est retenue contre le diaphragme et ne peut être extériorisée. On doit recourir à la résection de la 12€ côte. Alors la rate peut être enlevée, après une ligature soigneuse des vaisseaux du hile. Celle-ci est rendue des plus pénibles par suite du volume considérablement augmenté des veines, dont les parois apparaissent épaissies et friables. On est frappé par la vascularisation considérable de l'estomac. On note de multiples veines dilatées, reliant intimement la rate à la grande courbure et à la grosse tubérosité.

On pratique une nouvelle transfusion de 600 gr.

La nuit est mauvaise, le sang sourd par la plaie opératoire. Mal-

gré une quatrième transfusion de 400 gr., le malade meurt à minuit 30.

Autopsie : le foie semble macroscopiquement normal. Son poids est de 1.420 gr.

L'estomac laisse échapper une quantité abondante de sang. La muqueuse montre un aspect ecchymotique diffus sur lequel tranche un piqueté hémorragique plus accentué.

Examen histologique (résumé) :

Rate : Sclérose capsulaire et trabéculaire.

Sclérose pulpaire. Les cordons de Billroth réalisent par leur hyperplasie générative d’atrésie sinusale une image typique de scléradénie pulpaire. [ôts Iymphoides rares, peu denses et peu volumineux. En certains points, les sinus sont larges et dilatés, gorgés de sang et d’amas granuleux de pigment ocre. En ces points s’observe une réaction inflammatoire endothélio-réticulaire avec mobilisation et métamorphose macrophagique des cellules endothéliales et/du reticulum funiculaire.

Certaines artérioles spléniques présentent l’aspect feuilleté, linfiltration sanguine et pigmentaire, la surcharge calcaire dont l’ensemble réalise les nodules de Gandy-Gamna les plus typiques. Au sein de ce foyer d'infiltration sidéro-calcaire qui l’engaine, l'artère est encore visible avec une lumière

extrêmement petite, réduite encore souvent par un processus d’endartérite oblitérante.

Veines spléniques : altérations relativement discrètes d’endophlébite oblitérante.

EPIPLOON GASTRO-SPLÉNIQUE : Un certain nombre de petits vaisseaux sont le siège d’une thrombose récente. Dans les vaisseaux courts s’observent les altérations histologiques suivantes : la structure de l’un d’eux est profondément remaniée par un processus lésionnel ancien : dans un même vaisseau s’observent trois lumières. L'une d’elles est complètement oblitérée par une plage homogène de sclérose collagène et hyaline, vestiges indubitables d’un processus de thrombose ancienne.

Esromac : Dilatation des vaisseaux de la sous-muqueuse qui sont gorgés de sang. Leurs parois présentent une tuméfaction endothéliale avec transformation macrophagique de certains éléments. 2

Foig : Altération histologique assez discrète constituée par une légère hyperplasie conjonctive des espaces portes, une stéatose discrète centro-lobulaire, une légère réaction kuppférienne.

EN RÉSUMÉ : malade de 42 ans présentant pour la première fois des hémorragies digestives en 1914. On constate alors une splénomégalie. Dès 1922, à l’occasion de nouvelles hémorragies on constate en outre une hypertrophie hépatique. Aucune étiologie. Une splénectomie tentée in extremis, en pleine période hémorragique, n’est pas supportée.

Les deux observations suivantes ont été publiées à la Société médicale des Hôpitaux de Paris par MM. Lar- GNEL-LAVASTINE, R. A. ScawoB, Paul Gurrry et Stéphane Bipou (Séance du 23 février 1934, in Bull. et Mém. Soc. méd. Hôp. de Paris, 5 mars 1934, p. 307).

Notre maître, le professeur LAIGNEL-LAVASTINE à bien voulu nous communiquer l’évolution ultérieure de ces malades après splénectomie.

28 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Obs. n° 1. --- L. G..., 25 ans, commerçant en volailles, entre le 28 novembre 1933 dans le Service n° 4 à la Pitié, pour des gastrorragies extrêmement abondantes avec hémorragies intestinales profuses de sang rouge et anémie très marquée. Au moment où nous avons vu le malade, il était dans un état grave, semi-comateux, répondant avec peine aux questions, au pouls filant. À chaque instant, on pouvait redouter une issue fatale. On pratique immédiatement une transfusion de 300 emc. et 48 heures après,une deuxième transfusion de 150 cme. Peu à peu les accidents hémorragiques s’amendèrent, le malade sortit de sa torpeur, se sentant beaucoup mieux. |

Il nous faut d’abord raconter l’histoire de ce malade car nous le .connaissions depuis longtemps et il avait déjà été traité dans notre Service pendant 7 mois, du 20 septembre 1932 à fin avril 1933.

Le malade était venu une première fois à la suite d’un melæna prolongé et d’hémorragies gastro-intestinales excessivement sérieuses, mettant ses jours en danger. Des examens de sang avaient montré l'existence d’une anémie grave avec leucopénie et mononucléose.

Et peu à peu sous nos yeux, cette anémie s’était compliquée d’un syndrome hépato-splénique avec foie dépassant largement les fausses côtes et rate descendant jusqu’à l’ombilic. Diverses épreuves de laboratoire pratiquées ne laissaient aucun doute sur une insuffisance hépatique manifeste. Il n’existait cependant aucun signe d’hypertension portale.

L'aspect du malade donnait l’impression initiale d’un syndrome de Banti. Nous n’avons pas hésité à invoquer une étiologie syphilitique puisqu'on retrouvait à la fois l'accident primitif constaté et soigné à Saint-Louis et des stigmates de syphilis héréditaire ; de plus, les réactions sérologiques s’étaient montrées fortement positives.

Cependant, un interrogatoire minutieux de notre malade apprenait qu'il avait toujours présenté depuis son enfance une tendance extrême aux hémorragies prolongées à Poccasion du moindre traumatisme.

Nous avons fait alors divers essais thérapeutiques.

Le traitement anti-syphilitique (successivement bismuth, biiodure, arsenic à petites doses sous forme de liqueur de Fowler) ne donna pas une amélioration sensible. I] en fut de même d’un traitement exclusif par le foie de veau.

Par contre, trois transfusions à quelques jours d'intervalle ame-

nèrent une amélioration notable. L'état général se releva, la rate diminua de volume, la tension artérielle remonta et le nombre des globules rouges augmenta de manière appréciable.

Mais de nouvelles hémorragies se produisirent et notre malade fut finalement présenté le 6 mars 1932 à la Société d’Hématologie, surtout en vue d’une discussion thérapeutique et pour envisager l’opportunité d’une splénectomie.

Revenons à notre malade lors de son deuxième séjour à l'hôpital et une fois arrêtées les hémorragies profuses.

On est frappé d'emblée par la teinte cireuse et blafarde des téguments, l’aspect un peu bouffi de la face, la décoloration des muqueuses et un subictère indiscutable des conjonctives. = A l’examen de l'abdomen, on note une légère circulation collatérale, mais le ventre, sensible dans l’ensemble, est de volume normal. On perçoit nettement le foie, dépassant de deux à trois travers de doigt le rebord costal. La rate est augmentée de volume, palpable, mais elle est loin d'atteindre le volume primitivement constaté.

Les urines contiennent de l’urobiline.

Numération globulaire : G. R. = 2.500.000 ; G. B. — 7.600 ; polynucléaires neutrophiles — 74% ; moyens mononucléaires — 18 ; grands mononucléaires — 4; Iymphocytes — 3 ; myélocytes — 1; quelques hématies nuclées ; hématoblastes — 162.000 ; hémoglobine — 65%. Temps de saignement = 1 minute 1/2 ; temps de coagulation = 5 minutes. Pas d’irrétractilité du caillot, pas de signe du lacet.

Réaction de Wassermann et de Hecht très fortement positives.

Nous mettons alors notre malade d’abord exclusivement au foie de veau. Une numération globulaire au bout de quelques jours montre une nouvelle diminution des globules rouges (2.300.000) nous associons alors au traitement par le foie de veau le sirop de Gibert, à raison de une cuillerée à soupe par jour. Aucune amélioration de l’état anémique.

Par contre, peu à peu, quinze jours environ après l’entrée du malade, son ventre se mit à augmenter de volume. En même temps, on constate un œdème d’abord malléolaire, puis gagnant les membres inférieurs.

Apparition d’une ascite avec augmentation de la circulation collatérale. ;

Vers le 20 décembre, le malade se présentait avec une ascite de moyenne abondance, ayant tous les caractères classiques d’une

30 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

ascite par hypertension portale, malgré l’absence d’hémorroides. L’œdème des membres inférieurs persistait également.

Le malade fut mis aux injections de Quinby, combinées à la diathermie. En peu de jours une crise urinaire se produisit, le volume des urines s’élevant et se maintenant aux environs de 2 lit. Le ventre diminua et en huit jours le malade perdit 4 kgr. Mais l’amélioration ne persista pas. Le taux des urines retomba au-dessous de un litre et le 16 janvier se reproduisirent de nouvelles gastrorragies extrêmement abondantes, faisant craindre à nouveau pour la vie du malade. Une transfusion de 300 cmc. arrêta les hémorragies. Quelques jours après, un épisode pulmonaire avec température de 3995 et signes de défaillance cardiaque mit encore le malade dans un état des plus précaires. |

Actuellement, l’ascite persiste, n’ayant aucune tendance à la régression. La palpation des organes abdominaux est toujours impossible. L’oœdème des membres inférieurs est marqué.

Sérine du sérum — 36,2 ; globuline == 41.

Peu de temps après la publication de cette observation le malade fut opéré par le D' BaumearTner et mourut des suites de la splénectomie.

EX RÉSUMÉ : splénomégalie avec hémorragies digestives entraînant secondairement l’apparition d’une cirrhose hépatique hypertrophique avec ascite ; syphilis, mois aucune amélioration par le traitement syphihtique. La splénectomie tentée très tardivement sur un malade profondément anémié par ses hémorragies, n’est pas suivie de succès.

Obs. n° 2. — Mme R..., âgée de 58 ans, sans profession, a fait à l'hôpital de la Pitié un premier séjour au mois de juillet et en août. 1933:

Elle était entrée le 27 juillet pour une crise douloureuse abdominale survenue la veille, accompagnée d’un ballonnement de l’abdomen et d’un ictère qui s'était constitué rapidement.

L'ictère et le ballonnement abdominal disparurent en une hui-

-taine de jours et il n’y a pas eu de nouvelle crise douloureuse.

L’examen nous avait montré un foie qui débordait largement les

fausses côtes, dur au palper, non douloureux. La rate surtout était

très accrue de volume, très dure à la palpation, non douloureuse. L’abdomen était banni, gargouillant.

La malade avait remarqué un amaigrissement de 6 kor. en six mois : en outre, elle se plaignait d’anvrexie, de constipation, d’asthénie.

En même temps que l’ictère disparaissait, la température qui était à 389 s’abaissait mais demeurait cependant un peu anormale puisqu'elle remontait-tous les soirs au-dessus de 3705.

La malade fut mise à l'extrait hépatique.

La diurèse qui était au début de 250 eme. par 24 heures s’accrut notablement sous l'influence d’un traitement par le cyanure de mercure (1.250 eme. par 24 heures).

Durant ce premier séjour, les examens suivants ont été faits : urée sanguine — 4,45 ; réaction de Hecht et de Kahn négatives.

Numération globulaire : G. R. = 3.800.000 ; G.B. — 4.400 ; polynucléaires neutrophiles — 669, ; basophiles — = 2 : éosinophiles — L ; grands mononucléaires — 19 ; moyens — 4 ; DNA de:

hémoglobine — 55. Temps de saignement — 2 minutes et demie. Temps de coagulation — 3 minutes.

En somme, la malade est entrée à l’hôpital pour une crise douloureuse abdominale avec ictère qui a rapidement cédé et l’examen a mis en évidence une hépatomégalie et une très grosse splénomégalie. Aucun signe d’éthylisme n’a été trouvé.

Devant l’aspect de la rate, l’hépatomégalie, la leucopénie, en dépit de l’absence de mononucléose, on discute la possibilité d’un syndrome de Banti et on envisage l'éventualité d’une splénectomie. Mais la malade est hostile à cette idée ; comme elle n’a présenté aucun symptôme grave, en particulier pas d’hémorragie, on n’ose insister et on lui conseille de revenir au mois d’octobre.

Elle sort du Service le 27 août. Nous ne devions la revoir que quatre mois plus tard.

Le 13 décembre, en effet, Mme R... se fait admettre à nouveau pour une importante hémorragie digestive. Elle présente une grande hématémèse de sang rouge, très abondante, contenant des caillots. Cette hématémèse a été précédée de deux jours par un melæna qui aurait été assez considérable.

Rien de notable entre les mois d’août et de décembre.

Le vomissement de sang dura encore quelques jours ; le melæna put être observé pendant un temps relativement plus long, une huitaine de jours environ, puis les hémorragies cessèrent.

À son entrée, la malade est d’une pâleur extrême. La respira-

tion est courte, les extrémités sont froides, le pouls est filant.

L'examen montre un abdomen souple, pas d’ascite. On retrouve l’hépatomégalie, le foie déborde de 4 travers de doigt le rebord costal ; il est très dur, indolent. La rate est nettement accrue de volume, elle dépasse largement les fausses côtes. On reconnaît facilement son pôle inférieur à 3 travers de doigt sous le rebord costal ; elle est mobile avec les mouvements respiratoires ; elle ne semble pas douloureuse.

Aucun signe d’éthylisme. Pas de varicosités des pommettes, pas de tremblement.

Une numération globulaire donne : G. R. — 1.600.000 ; G. B. — 9.200 ; polyneutro — 76% ; basophiles — 1 ; moyens monos — 13; grands monos — 10.

On pratique une transfusion de 300 eme. ; d’autres transfusions seront encore faites le lendemain et le surlendemain, puis le 19 et le 22 décembre.

Amélioration progressive les jours suivants.

Mais bientôt l'abdomen se ballonne et le 2 janvier on peut déceler a présence de liquide, en même temps que se développe une légère circulation collatérale.

En quelques jours, une ascite très abondante se forme, faisant céder la trame élastique ainsi que le prouve l’importance des vergetures rapidement installées. Pas d’œdème. Foie non perceptible, mais la rate donne un choc en retour qui permet de délimiter encore son pôle inférieur.

Séances de diathermie.

Néanmoins, on est amené à pratiquer une paracentèse le 23 janvier : elle donne issue à un liquide citrin. L’évacuation ne dépasse pas 10 lit. L’examen du liquide d’ascite a montré d’assez nombreux lymphocytes, quelques cellules endothéliales, de très rares hématies.

Reproduction du liquide assez rapide.

Le 12 février, œdème blanc, mou, assez important du membre inférieur droit. Aucun phénomène ul aucune modification thermique importante. Mais localement on constate une nette élévation de la température, une impotence quasi-totale du membre. Petites adénopathies inguinales. Léger choc rotulien.

Le 15 février, deuxième paracentèse qui retire 12 litres de liquide.

Examens complémentaires :

— Hématoblastes — 350.000 par millimètre cube.

— Temps de saignement — 4 minutes.

— Temps de coagulation — 9 minutes.

— Sérine du sérum — 40,5.

— Globuline — 33.

— Cholestérolémie — 1,40.

— Résistance globulaire — 3,5.

— Signe du lacet négatif.

— L’urée sanguine est de 0,35,

— Réactions de Hecht, Wassermann, de Kahn et de Vernes négatives.

Péréthynol — 4.

Résorcine — 10.

Cette malade a été splénectomisée peu après par le DT BaumGarTNER à l'hôpital de la Pitié. Depuis elle a été revue à plusieurs reprises par le professeur Lar- GNEL-LAVASTINE.

: La splénectomie a été suivie par une disparition complète des hémorragies. Disparition de l’ascite. Excellent état général. La malade mène à nouveau une existence absolument normale.

L'étude anatomique du foie et de la rate de cette même malade ‘a été communiquée ultérieurement à la Société médicale des Hôpitaux par LalGneL-Lavasrine et Amour F. LiBER (« Fibro-adénie, sclérose pulpaire et macrophagie dans une splénomégalie cirrhogène hémorragipare ». Bull. et Mém. Soc. méd. Hôp. de Paris, 5 novembre 1934, p. 1343).

Rate : très volumineuse, poids — 1.450 gr. Capsule dure, épaisse, recouverte en plusieurs endroits de plaques surélevées, blanches, porcelainées. Consistance dure. Sur la coupe, les follicules sont ‘anormalement apparents.

Etude histologique (résumé) :

: Deux ordres d’altérations :

a) Sclérose réticulaire : à peu près un follicule sur 3 ou présente des lésions du type fibro-adénique. De l’adventice épaissie de l'artère centrale rayonne un reticulum nettement scléreux. L’altération porte et sur la densité des mailles et sur l'épaisseur des fibres. -Pas d’'hyperélastigénie. PANATA PE

Dans la pulpe, les ilots de sclérose comportent deux dispositions :

les uns attenant à un follicule scléreux se continuent avec le réticu-

P. FRUMUSAN

34 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

lum de celui-ci ; les autres se voient en pleine pulpe, loin de tout follicule normal ou fibro-adénique. Dans les deux cas, les cordons sont épaissis par rapport aux sinus.

La paroi des artérioles est souvent scléreuse.

Pas de sclérose trabéculaire.

b) Le contenu du reticulum : dans les follicules fibro-adéniques, diminution des cellules lymphoides.

Dans les follicules non scléreux, aspect normal.

Dans la pulpe, nombreuses cellules libres contenues tant dans les sinus que dans les mailles des cordons. Il y a là une véritable réaction cellulaire du type inflammatoire (nombreux plasmocytes

éosinophiles et neutrophiles).

En outre, il existe une matrophagie d'intensité variable selon

les points.

For£ : (fragment biopsique) image d’une cirrhose banale au

stade interinsulaire.

Tuméfaction des cellules de Küppfer.

Ex RÉSUMÉ : on constate chez une femme de 58 ans, indemne d’alcoolisme et de syphilis,un gros foie et une grosse rate. Quatre mois plus tard surviennent des hémorragies digestives et, peu de temps après,se développe une ascite. La splénectomie, pratiquée assez tardivement, entraîne la disparition des hémorragies et de l’ascite et une grande amélioration de l’état général.

L'observation suivante est extraite d’un mémoire de MM. P. Carnor, P. Harvier et J. Carozr : « Contribution à l’étude de la splénectomie au cours des cirrhoses du foie » (Revue méd. chir. des mal. du foie, du pancréas et de la rate, nov.-déc. 1933, p. 385).

Obs. — H..., âgé de 31 ans, ajusteur à la Compagnie du Nord, a été hospitalisé pour une cirrhose hépato-splénomégalique d’étiologie inconnue successivement et à plusieurs reprises à l’Hôtel- Dieu et à l'hôpital Beaujon.

Pendant les deux ans qu’a duré notre observation, nous avons pu assister à l’évolution progressive de sa maladie hépatosplénique, évolution entrecoupée de complications hémorragiques dramatiques.

Il est impossible d’être fixé sur le début réel de l'affection. H.. est bien portant jusqu’au mois de janvier 1928 : à cette date, il est pris subitement de crises douloureuses abdominales avec vomissements répétés qui font croire à une appendicite. Mis en observation à Lariboisière, il sort de l'hôpital 8 jours après son entrée,sans avoir été opéré,et nous n’avons pas pu savoir si,à cette époque, on avait déjà constaté chez lui une augmentation de volume du foie ou de la rate.

Trois mois après cet incident, les douleurs réapparaissent mais pour la première fois elles présentent les caractères des crises hépato-biliaires : sensation de torsion siégeant au creux épigastrique et irradiant du côté droit, entrecoupée de paroxysmes violents et irrégulièrement espacés. Ces crises n’ont pas d’horaire fixe ; elles ne sont pas influencées par les repas ; l'application de glace sur l'abdomen n’amène qu’une légère sédation. En même temps qu’il souffre, le malade perd l’appétit et devient subictérique.

Sur ce fond douloureux apparaît la première hématémèse ; elle est d’ailleurs minime puisque le malade évalue la quantité rejetée à la moitié du contenu d’un verre.

Mais c’est à l’occasion de cet accident que notre collègue BERGE- REr, pour la première fois consulté, constate une augmentation déjà appréciable du volume de la rate et du foie et demande sa mise en observation à l’Hôtel-Dieu (Service du professeur Carnor), le 17 décembre 1929.

A cette date, on découvre chez ce sujet jeune une cirrhose hépato-splénique et toutes les recherches entreprises pour en déterminer la cause demeurent négatives :

Le foie hypertrophié ne dépasse que de quatre travers de doigt les fausses côtes ;

le pôle inférieur de la rate est palpable sur une hauteur de 4 cm.

environ ;

les conjonctives sont légèrement subictériques et les urines sont riches en urobiline.

Mais l’état général est parfaitement conservé ; poids — 67 kgr. ; la température est absolument normale.

Ïl n’y a pas d’anémie notable : G. R. — 4.960.000 ; G. B. — 6.550 ; polynucléaires — 71,3; éosinophiles — 0,6; lympho-

36 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

cytes — 0,8; mononucléaires moyens = 24,2; grands = 3,1. Ce malade est sobre et ne présente aucun signe d’imprégnation éthylique.

On ne relève chez lui aucun antécédent de tuberculose et l’examen clinique et radiologique des poumons est négatif.

On pratique une réaction de Casoni qui donne une réponse subpositive d'interprétation difficile.

L’amibiase ne peut être décelée ni par l’examen des selles ni par la rectoscopie.

On tient compte d’une intervention pratiquée en 1924 à Lariboisière sur une exostose de la face dorsale du pied pour songer à une étiologie syphilitique. Malgré les résultats sérologiques négatifs un traitement antisyphilitique prudent est institué.

L'année suivante, ce malade est hospitalisé à l'hôpital Beaujon {Service de M. HaRvIER) où nous l’examinons à nouveau le 17 janvier 1931. L'état général est encore satisfaisant : poids — 69 kgr. ; le teint paraît plus pâle : cependant, le chiffre globulaire est normal GR; = 4.800.000: G°B./=19:200" ;

Mais à cette date, l'abdomen est augmenté de volume ; l’hypertrophie du foie se manifeste maintenant par une voussure de l’hypocondre droit rejetant les fausses côtes légèrement en dehors. Sur la ligne mamelonnaire la hauteur du foie atteint 20 em.

I] s’agit d’un foie manifestement dur dont Le bord est tranchant ; sa surface irrégulière présente plusieurs saillies, surtout au niveau du lobe gauche où une bosselure pseudo-tumorale donne l’impression d’une volumineuse production adénomateuse.

Le volume de la rate s’est accru également pendant l’intervalle d’une année : son pôle inférieur déborde largement les fausses côtes et n’est plus qu’à trois travers de doigt de l’ombilic ; la mensuration splénique donne une hauteur de 13 cm. et une, largeur de 16 cm. Mais à cette période on ne décèle ni ascite ni circulation collatérale.

Il s’agit donc bien d’une affection hépato-splénique avec conservation d’un bon état général mais dont l’évolution est progressive. Nous insistons sur ce fait que le foie et la rate ont augmenté de volume parallèlement.

Les épreuves sanguines pratiquées à cette date donnent les résultats suivants : signe du lacet négatif. Temps de saignement — 2 minutes et demie. Toutefois, on constate deux anomalies :

— un retard du temps de coagulation (40 minutes) et

— une irrétractilité complète du caillot avec légère coagulation

RAVTE

OBSERVATIONS ere

plasmatique, bien qu’il n'existe à ce moment aucun accident hémorragique.

Glycémie — 1,25 gr.

Cholestérinémie — 2,20 gr.

Azotémie — 0 gr. 30.

Le malade quitte le service au bout de quelques joùrs, nous laissant l’impression décevante d’une affection évolutive du foie et de la rate dont nous n’avons pu déceler l’étiologie et contre laquelle nous ne connaissans pas de traitement efficace.

Des symptômes de gravité en effet ne vont pas tarder à apparaître et à partir du mois d’avril 1931, le malade voit progressivement ses forces diminuer. À dater du 6 juin, les événements se précipitent : le matin au réveil, survient une hématémèse très importante, suivie d’un melæna copieux et répété avec signes d’anémie aiguë. Le malade est dans un état de faiblesse telle qu’il ne peut s’asseoir dans son lit. Cependant, 10 jours après cet accident, il peut être transporté de nouveau à l’hôpital Beaujon.

A son entrée, l’état d’anémie est frappant. La numération globulaire donne les chiffres suivants : G. R. — 2.880.000 ; hémoglobine — 75 %. Cette anémie s'accompagne d’une leucopénie marquée (2.900) avec mononucléose (poly. — 52; lymphos — 10 ; moyens monos — 21 ; grands monos — 16 et éosinos — 1).

Le ventre est plus volumineux que jamais ; c’est que non seulement le foie a encore augmenté de volume (21 em. sur la ligne mamelonnaire), non seulement la rate est devenue plus volumineuse (19 cm. sur 14), mais encore l’abdomen est météorisé. On note une

: ébauche de circulation collatérale et pour la première fois, de l’as- cite dans les flancs. Une ponction exploratrice retire un liquide

transparent. La réaction de Rivalta est négative et l'examen cytologique montre un petit nombre de globules rouges et de Iymphocytes et une prédominance des placards endothéliaux.

A la date du 18 juin, c’est-à-dire 13 jours après l’hématémèse très äbondante, les anomalies de la coagulation constatées six mois auparavant (dans une période exempte d’hémorragies) ont complètement disparu. Le signe du lacet reste négatif, le temps de coagulation est ramené à 10 minutes et la rétraction du caillot est normale.

Nous assistons donc à une poussée évolutive très sévère de cette cirrhose hépatosplénique d’étiologie inconnue ; l'impression est celle d’une phase critique d’extrême gravité. Les forces ne reviennent que grâce à des transfusions répétées : le malade a reçu en

38 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

l’espace de 22 jours 3 litres de sang par transfusion intraveineuse, à la suite desquelles le chiffre globulaire remonte à 4 millions. Cependant la leucopénie persiste (3.900), poly = 52 ; lymphos = 8; monos — 10 ; grands monos — 16 ; éosinos — 4.

Parallèlement, le poids passe de 65 kgr. 300 le 22 juin à 66 kgr.600 le 7 juillet.

C’est dans ces conditions que la splénectomie fut décidée et pratiquée le 21 juillet 1931 par notre collègue BERGERET qui nota au cours de son intervention, outre la présence d’une ascite d’ailleurs peu abondante, l'augmentation de volume du foie, son aspect bosselé, la présence de placards de péri-hépatite à sa surface, et voulut bien en prélever un fragment pour examen histologique.

Malgré nos appréhensions, la splénectomie put être exécutée avec une facilité apparemment très grande et nous n’avons jamais vu pareille intervention avoir des suites plus bénignes, malgré les conditions précaires dans lesquelles elle fut pratiquée.

A partir de cette date, a commencé pour notre malade une période d'amélioration qui aboutit aujourd’hui à une guérison apparente quasi-complète. On peut dire qu’actuellement tous les symptômes fonctionnels ont disparu, que l’état général n’est plus reconnaissable et que les signes physiques de la cirrhose ne se retrouvent plus qu’estompés comme pour servir de témoignage du passé.

En fait de signes hémorragiques, nous n'avons relevé qu’une épistaxis et qu’un bouquet de pétéchies sur la joue droite dans les jours qui ont suivi l'intervention. Depuis deux ans, aucune rechute d’hémorragie digestive n’a pu être observée malgré l’attention qu’apportait le malade — sur nos indications — à noter le moindre changement de coloration de ses selles.

Trois mois après l'intervention, à l’occasion d’une reprise un peu prématurée du travail, est survenue une crise douloureuse de lhypocondre droit, ayant quelque analogie avec les crises antérieures, mais ces phénomènes depuis lors ne se sont pas reproduits.

Que dire des signes généraux sinon que l'opération à marqué chez ce sujet le début d’une résurrection véritable ? Non seulement il a engraissé de 10 kgr., non seulement l’anémie a disparu, mais encore cet homme a repris une vie active et un service fatigant.

Quand on l’examine aujourd’hui, on ne trouve plus d’ascite, plus de circulation collatérale, plus d’urobiline dans les urines. L'épreuve du galactose donne la concentration subnormale de 2 gr. par litre pour la première miction. Quant au foie si on peut le

0 BSERVATIONS 39

palper aisément, c’est parce que dans ce ventre antérieurement distendu, il est maintenant ptosé. On peut cependant constater qu'il a conservé, mais en réduction, sa physionomie antérieure, Le bord antérieur est encore tranchant et dur et le lobe gauche forme toujours une saillie très appréciable, mais la hauteur de la matité hépatique sur la ligne mamelonnaire n’est plus que de 15 em.

Etude anatomique :

— RATE : en partie vidée de son sang, elle pesait encore 800 gr. Elle avait un aspect rouge un peu vineux; sa consistance n’était que modérément ferme.

Aspect histologique : La pulpe est parcourue par quelques courtes travées de tissu scléreux dense, figurant par endroits des plages annulaires de faible dimension. Les follicules de Malpighi sont pour la plupart biens conservés ; certains d’entre eux sont même en hyperplasie.

Le reste du parenchyme splénique est tout entier couvert par une importante sclérose hypertrophique très riche en éléments cellulaires.

Pas de figures de macrophagie, ni d’amas pigmentaires.

— Forts : Il s’agit d’une cirrhose jeune, n'ayant pas dépassé le stade insulaire et s’accompagnant d’une réaction cellulaire hyperplasique d’une intensité vraiment extraordinaire.

Les plages de sclérose sont à prédominance péri-portale.

Réticulose intra-lobulaire relativement peu accentuée.

Les travées cellulaires repliées sur elles-mêmes, serrées les unes contre les autres, écrasant la lumière des vaisseaux, donnent l’aspect d’un tissu adénomateux. Un grand nombre de cellules ont plusieurs noyaux.

A côté de ces signes d’'hyperplasie cellulaire, on note d’assez nombreux éléments en voie de dégénérescence homogène

atrophique.

Ex résumé : cirrhose hypertrophique hypersplénomégalique avancée avec hémorragies digestives et crise douloureuse hépatique chez un homme de 81 ans. Pas d’étiologie. La splénectomie entraîne la cessation des hémorragies, la rétrocession de l’hypertrophie hépatique et une grande amélioration de l’état général.

40 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Observation de Deaver (J. B.) et Rermanx (S. P.) (Splenic Enlargment with Cirrhosis of Liver. Tr. Am. S-A., 46, 35-40, 1928), in La splénectomie dans les cirrhoses du foie, par MM. A. BERGE- RET, J. Carozr et R. Auneoup, Rev. de Chir., févr. 1934, p. 144.

Homme de 52 ans, a eu trois ans auparavant hématémèse et melæna et des souffrances très violentes de l’épigastre. A été traité pendant un an pour uleus peptique. À un moment on a noté une grosse rate et une anémie modérée. A son admission sa rate atteint la symphyse et était très dure et plus ou moins fixée. Le foie... gros aussi et le bord palpable très dur. Ascite considérable. On lui a retiré 10 lit. de la cavité abdominale. L’analyse du sang a montré 60 % d’hémoglobine, 2.500.000 globules rouges. II a vomi de petites quantités de sang à plusieurs reprises. Apparemment cirrhotique. La splénectomie à été accomplie après transfusion et suivie de transfusions.

Le malade a été ponctionné cinq fois pendant huit mois après l’opération. Chaque fois des doses moindres ont été obtenues jusqu’à la dernière où l’on a retiré seulement 1/4 de litre.

Un an après l’opération, on avait 80% d’hémoglobine, 4.280.000 globules rouges et des globules blancs en nombre normal. Les forces reviennent beaucoup. Apparemment la splénectomie a rolongé sa vie. Sans aucun doute, elle augmente son activité et cependant ce fut un cas fort tardif.

L'observation suivante, due à E. Houcxe, a été communiquée à la Société française d’Hématologie : splénomaglie seléreuse avec gastrorragies ; splénectomie à la phase de cirrhose du foie ; guérison (Le

Sang, 1934, n9 4, p. 458).

Observation. — M. X..., 22 ans, employé de bureau est vu pour la première fois le 22 juin 1929. I] fait remonter le début de sa maladie au mois de mars 1923, date à laquelle il vomit à trois reprises une grosse quantité de sang rouge vif. Son médecin institue un

traitement anti-hémorragique, mais quelques semaines après, un examen radiographique du tube digestif ne révèle aucune lésion. Après un mois de repos, il reprend son travail,

En décembre 1924 seconde hématémèse sans prodromes digesfs, moins importante que la première. Dès ce moment, il accuse une gêne dans l’hypocondre gauche et son médecin découvre une hypertrophie de la rate. Un examen de sang donne les résultats suivants : hématies — 3.000.000 ; globules blancs — 3.450 ; hémoglobine — 70% ; polynucléaires — 80 ; grands mononucléaires = 7 ; lymphocytes — 13; Bordet-Wassermann et Hecht négatifs. À partir de cette époque, les hématémèses reparaissent de plus en plus fréquemment, jusqu’à survenir tous les deux mois. En 1925, un traitement radiothérapique est institué (20 séances). Une nouvelle numération donne des résultats à peu près analogues : G. R. — 3.200.000 ; G. B. — 6.500 ; hémoglobine — 60% ; valeur globulaire — 0,95. Polyneutros — 74 ; éosinos — 3 ; grands monos — 1 ; Iymphocytes — 19 ; formes de transition = 3 ; urines : ni sels ni pigments biliaires.

La radiothérapie s’avère sans action sur l’hypertrophie de la rate qui est progressive ainsi que sur l’anémie. En 1926, le malade accuse des digestions lentes, des nausées et en 1927, le médecin découvre une ascite et des œdèmes. En 1928, après chaque hématémèse, le malade fait une poussée d’ictère avec décoloration des selles, urines rares et foncées. En 1929, à la suite d’une nouvelle hémorragie gastrique, nous avons l’occasion de l’examiner avec M. le Professeur agrégé Charles GERNEZ.

C’est un jeune homme de 22 ans dont la pâleur et l’amaigrissement attirent l’attention. Le ventre est augmenté de volume, globuleux ; une légère circulation collatérale se dessine sur la base du thorax et la partie supérieure de l’abdomen : les téguments sont de teinte jaunâtre, les conjonctives ictériques, les muqueuses décolorées. Il n’existe pas d’adénomégalie. On note, outre des œdèmes malléolaires, la présence d’une ascite libre et d’une tumeur mate dans la partie gauche de l’abdomen, déformant légèrement lPhypocondre, s'étendant sur 15 cm. de hauteur, superficielle, lisse, dure, présentant les caractères d’une rate,mais sans incisures sur le bord interne. Le foie est gros ; il déborde de deux travers de doigt le rebord costal et son bord inférieur est dur. Les autres organes sont normaux.

Examen de sang du 26 juin 1929 : G. R. — 3.500.000 ; G. B.— 2.400 ; hémoglobine = 55 % ; polyneutros — 65 ; moyens monos —

42 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

19 : lymphos — 10 ; éosinos — 6. Bilirubine — 1 sur 40.000 : cholestérine — 0,51 ; urée — 0,29: Temps de coagulation — 12 minutes. Temps de saignement — 6 minutes. Résistance globulaire sensiblement normale. Urobilinurie.

Devant l’évolution progressive de l'affection, l’échec de la radiothérapie, on envisage la splénectomie. Le malade s’y décide le 12 septembre 1929, après quelques mois d’hésitation levée par une hématémèse abondante. L'intervention fut pratiquée par le Dr DHaLLuin, sous anesthésie générale, après deux transfusions pré-opératoires. La rate est volumineuse, de consistance ferme. Il existe des adhérences au niveau du pôle supérieur. Une hémorragie en nappe au niveau de la surface de section des adhérences nécessite un tamponnement de la loge splénique.

Suites opératoires : épanchement pleural citrin à polynucléaires de la base gauche. Six semaines après l’intervention, le malade quitte la maison de santé. Formule du 24 septembre 1929 : G. R. — 3.750.000 ; G. B — 14.700 ; polyneutros — 60,5 ; éosinos — 5 ; grands monos — 15 ; moyens monos — 20. Résistance globulaire normale. Cholestérine — 0,52.

Le 2 décembre 1929, l’état général est très amélioré ; les hématémèses ont disparu, le malade a repris des couleurs mais le foie reste hypertrophié. Le 14 février 1931, le malade a grossi de 13 kgr. depuis l'intervention, l’appétit est normal, les digestions faciles. Il n’y a plus d’ascite. Le foie ne déborde plus le rebord costal. G. R. — 4.900.000 ; G. B. — 6.600 ; polyneutros — 45 ; mononucléaires — 40 ; lymphocytes — 8.

Nous l’avons revu à la fin de l’année 1933 : il effectue normale. ment son travail et nous le considérons actuellement comme guéri.

Examen anatomo-pathologique :

Rare : 1,200 gr. ; hauteur — 17 cm. ; largeur — 12 em. ; épaisseur — 8 cm. Consistance dure à la coupe. Couleur rouge brique. Corpuscules de Malpighi raréfiés (0,32 par mme.). Il existe un épaississement capsulaire avec sclérose en placards disséminés, partant soit des régions sous-capsulaires, soit des grosses travées de la rate. Le réticulum a subi la transformation collagène avec hypertrophie réalisant le tÿpe de la sclérose mono-cellulaire. Le point de départ de cette dernière n’est toutefois pas constamment la région péricorpusculaire. Autour de l’artériole centrale du follicule, on constate une hyperélastigénie marquée. Enfin, des zones de congestion avec éclatement des sinus et hémorragies localisées autour des corpuscules de Malpighi méritent d’être signalées. Une

sidérose importante accompagne les hémorragies. Le contenu des follicules et du réticulum splénique ne présente rien de particulier.

En résumé, lésions rappelant la fibro-adénie de Banti.

Examen d'une biopsie du foie : I] existe de la pléthore des vaisseaux portes, des signes de sclérose péri-portale gagnant la veine sus-hépatique et pénétrant les bords du lobule. On constate en outre une infiltration lymphoiïde au voisinage de l’espace porte.

En somme, cirrhose hépatique au début.

« Notre malade, dit l’auteur, a donc présenté par « ordre chronologique, des hématémèses abondantes et « répétées, puis une splénomégalie, puis une cirrhose « du foie avec ascite, le tout ayant évolué en sept ans € sans que nous ayons aucune précision étiologique. « Du point de vue sanguin, il y avait anémie, leuco- « pémie et polynucléose. »

La splénectomie, pratiquée relativement tardivement, a entraîné une disparition des hémorragies, une régression de l’hypertrophie hépatique, une disparition de l’ascite, une grande amélioration de l’état général et une normalisation complète de la formule sanguine.

La dernière observation est extraite d’un travail de Noël Fressineer et Robert Messimy : Le syndrome hémorragico-ascitique des cirrhoses, Rev. méd. Char. des Mal. du foie, du pancréas et de la rate, mars-avril

1088 nuit.

Observation. — « Cirrhose hypertrophique splénomégalique. Hématémèse mars 4933. Ascite mai 1933. Splénectomie. Amélio-

ration. »

A4 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

Rou..., comptable, âgé de 41 ans, entre à la Charité le 30 mai 1933 pour être mis en observation.

Il y a trois mois, dans la nuit du 2 mars, il fut brusquement réveillé par une sensation d’étouffement très pénible et presque immédiatement il vomit un sang noirâtre, mêlé de caillots. En même temps, il souffrait de douleurs sourdes à l'hypocondre droit. L’hématémèse se répéta de 1 heure à 7 heures du matin à quatre ou cinq reprises. La quantité totale du sang vomi fut de 1 lit. environ.

Le lendemain, melæna.

Au moment où se produisit cette hématémèse, le malade se trouvait alité depuis trois jours, souffrant d’une grande fatigue et d’un tremblement intense.

Au début d'avril, un mois après l’hématémèse, il se rend — sur. les conseils de son médecin — dans un institut prophylactique où on lui fait une prise de sang dont il ignore le résultat et où l’on institue une série d’injections de cyanure de Hg. A la huitième injection, on doit cesser ce traitement à la suite de violentes douleurs dentaires.

En même temps apparaît un œdème malléolaire fugace et peu après une douleur sourde à l’hypocondre gauche, bientôt suivie d’un ballonnement abdominal marqué.

Examen : le malade présente un visage haut en couleur avec des varicosités des pommettes et du nez, ne paraissant pas amaigri. Pas de subictère. Mauvais état dentaire. Langue saburrale, carminée sur les bords. Abdomen ballonné ; ombilic légèrement déplissé. Un peu de liquide d’ascite mobile dans les parties déclives. On ne fait pas de ponction exploratrice. Pas de circulation veineuse collatérale visible.

FotE : très hypertrophié ; son bord supérieur atteint la 6€ côte. On accroche le bord inférieur avec facilité. Il est dur, assez régulier. En inspiration, il correspond à une ligne horizontale passant par l’ombilic ; il s'élève très nettement avec l’expiration. La face antérieure du foie est également dure et de consistance assez régulière. Mensuration : 17 cm. sur la ligne mamelonnaire.

RATE : énorme. Se palpe très facilement. On sent nettement son rebord antéro-interne crénelé.

L’organe descend assez verticalement. Sa topographie rappelle assez bien une rate de leucémie myéloïde. La consistance est ferme.

Mensuration : 23 cm. dans l’axe vertical ; 16 cm. dans l’axe transversal.

L'œdème des membres inférieurs a complètement disparu.

Système nerveux : les réflexes sont vifs ; on décèle un tremblement manifeste des doigts et de la langue : des douleurs à la pression des masses musculaires. Le malade n’avoue pas d’éthylisme. Il prétend boire peu de vin et très rarement des apéritifs, mais il se plaint d’insomnies, de rêves professionnels, de crampes dans les mollets.

Urines : ni sucre, ni albumine. Signe du lacet négatif. Temps de saignement — 5 minutes ; temps de coagulation — 10 minutes. Réaction de Bordet-Wassermann négative à deux reprises.

Antécédents : c’est depuis trois ans que l’état général du malade paraît s'être modifié. Depuis cette époque, on trouve des douleurs épigastriques deux à trois heures après les repas, des crises diarrhéiques. D'ailleurs le malade a été traité pour un ulcère digestif présumé.

Il n’a jamais présenté d’ictère.

En 1918,1l fut atteint au cours de l’épidémie grippale et depuis, il tousse tous les hivers. Il n’a jamais eu de maladie vénérienne. Il est marié avec une femme bien portante qui n’a jamais eu de fausse couche et lui a donné un garçon actuellement âgé de 13 ans et bien portant.

Evolution : le malade, après quelques jours à la Charité, rentre chez lui. Il revient consulter à plusieurs reprises. En juin 1933, une exploration fonctionnelle du foie traduit une déficience marquée.

A) Galactosurie provoquée :

Quantité Quantités Concentration de galactose

d’urines de galactose par échantillon A FAR ES 212 cc: AVS 2,481 or.

PRET CRE 224 ce. 14,529 3,250 gr.

TRE E ee 505 cc. 356% 1,797 or.

INR RETRO 590 CC: 1,38% 0,814 gr.