I. — CAUSES PRÉDISPOSANTES

Le laryngospasme est une affection de la première enfance ; le jeune âge semble donc y prédisposer d’une facon toute spéciale.

D'ailleurs tous les auteurs {signalent la particulière de l'enfant à prendre du spasme de la glotte, tendance d'autant plus marquée qu'il est plus jeune. Marfan fixe à deux ans la limite supérieure de l’âge auquel le sujet peut être atteint et il estime que le maximum de fréquence a lieu entre quatre et dix mois. Cependant M. le professeur Weill, qui, sur 5.000 malades observés, en a trouvé 11 cas, ne l’a Jamais vu survenir après un an ; et sur les 11 petits malades, 4 avaient moins d’un mois.

Le sexe paraît avoir une certaine influence. Selon la plupart des auteurs, et avec eux se trouve Marfan,

les garçons y seraient plus prédisposés que les filles, dans la proportion de 4 contre 3 environ.

L'influence saisonnière est absolument manifeste. Elle a été remarquée par Hippocrate (« l'affection se présente pendant l'hiver dans les villes, dont la situation confinée les prédispose, à cause de l'influence évaporante du soleil et des vents »), puis par Gay qui, en trois ans, en a observé 58 cas de janvier à juin et ° seulement de juin à décembre. Enfin Escherich, sur 412 cas, en a noté 362 de novembre à avril. R. Fischl a même établi un diagramme dont la courbe présente son maximum vers le milieu du mois de mars. Gay(1) explique ce fait de la facon suivante : Le mauvais temps, dit-il, force à garder les enfants dans des chambres, parfois dans une seule, pendant lougtemps, ce qui amène un état d’éréthisme nerveux, se traduisant sous la forme de diathèse spasmodique.

Le climat a également une grosse influence. L’affection est incomparablement plus fréquente dans les pays froids et brumeux, comme l'Allemagne et l’Angleterre, qu’en France ou dans les pays latins. C'est ainsi qu'à Marseille, Oddo n’en a observé que quelques cas, que M. le professeur Weill, à Lyon, n'en a vu que onze, tandis qu Escherich, Loos, Fischl, Kassowitz, Gay, etc., les comptent par centaines. En France, Marfan le considère même comme exceptionnel.

L'étude des antécédents des petits malades n’apporte que peu de documents. Assez fréquemment

(4) Gay : Laryngismus, Brain, vol. XII, 1890.

toutefois où v trouve des tares nerveuses, Cependant jusqu'ici l'influence de ces antécédents névropathiques, bien qu'admise par nombre d'auteurs, na

guore ele précisee,

Il, = Causks DÉTERMINANTES

Nous avons vu dans l'exposé historique des opinions admises par les auteurs sur les causes du spasme de la glotte, que les avis avaient été tort différents, et nous avons même, à ce moment, noté les principales objections qui leur avaient été faites. Un certain nombre de ces opinions cependant, celles que nous considérons comme emportant avec elles la plus grosse part de vérité, méritent de nous retenir, oarelles reposent sur des faits bien observés, et sont étavées par des arguments solides.

A, Rachitisme. — C'est ainsi que les auteurs allemands, qui, nous l'avons indiqué dans les pages précédentes, ont l'occasion de voir de nombreux eas de spasme de la glotte, l’attribuent d'une manière à peu près constante au rachitisme, Kassowitzestactuellement le délenseur de cette théorie, dont il n’a d'ailleurs pas la paternité, mais qu'il a empruntée à Elswsser (1843). en y apportant, ilest vrai, de grosses modifieations.

Pour Kassowitz (1) le laryngospasme et la tétanie ne constituent qu'une seule et même affection. Cet

(DKaskowm: Ueher Stüimmritrenkrampl und Tetanie im Kindesaller, Wiener medie, Wochensehrift, 1803, n° 43, vif,

état morbide serait caractérisé par une série de troubles nerveux dont la cause première est l’hypérexcitabilité des centres, et principalement des centres sécrétoires et psycho-moteurs. Cette hypérexcitabilité des centres nerveux n'aurait d’autre origine que le rachitisme, et plus particulièrement le rachitisme cranien (ou cranio-tabes d’Elsæsser), qui produirait une hyperémie des centres nerveux supérieurs et des méninges sous-jacentes. Le résultat de cette hyperémie serait l’hyperexcitabilité en question.

Il en trouve la preuve dans sa statistique personnelle. Sur 100 cas de spasme glottique, il a trouvé 64 fois des signes formels de rachitisme. Il est vrai, avoue-t-il, que nombreux sont les cas où il n’a pu en trouver aucun symptôme, même léger. À son appui viennent d'autres statistiques, les principales sont celles de Gee, qui sur 50 enfants atteints de spasme glottique, a trouvé 48 rachitiques, de Hénoch avec 45 rachitiques sur 61 cas, de Loos avec 16 sur 24.

La thérapeutique phosphorée, dit encoreKassowitz, spécifique du rachitisme, a généralement un prompt succès dans le laryngospasme et dans la tétanie — mais il avoue lui-même avoir éprouvé de nombreux échecs. De plus, et nous empruntons cette objection à R. Fischl (1), le phosphore ne doit nullement être considéré comme un spécifique du rachitisme, et ce serait une erreur de considérer comme rachitique tel cas parce qu'il a été guéri par le phosphore, tandis

(4) R. Fiscuz : Tetanie, Laryngospasmus und ihre Beziehungen zur Rachitis, Deutsche medic. Wochenschr. ft, 1897,

que la nature rachitique serait refusée à tout cas qui n'aurait pas été amélioré par l'administration de ce corps. Et enfin, si Kassowitz a été souvent heureux en employant le phosphore, Cassel (1) nous avoue n'avoir obtenu aucune guérison par son emploi.

Un argument plus décisif encore contre l'origine rachitique formelle du spasme glottique est le suivant : Nous avons établi précédemment (voy. plus haut) que le laryngospasme était une affection des tout petits enfants, qui se produisait fréquemment dans les premiers jours de la vie. Or à cette période, il ne peut être question de rachitisme (2), même de rachitisme crânien, la plus précore des manifestations rachitiques chez les nourrissons.

Assurément il est indéniable que certains cas de spasme de la glotte sont étroitement liés au rachitisme ; mais il en existe d’autres cas, et ils sont nombreux, « où le spasme glottique et la tétanie n’ont rien à voir avec le rachitisme » (Kassowitz).

B. Troubles digestifs. — L'influence de troubles digestifs dans la pathogénie du laryngospasme est admise communément. Trousseau, West et Reid, les premiers, l'avaient indiquée. « Si vous voulez trouver la raison des convulsions, disait Trousseau, il faut la chercher entre la bouche et l'anus. » Et cette raison principale, Comby (3) la trouve dans la dilatation de l'estomac, amenant un état infectieux

(4) CasseL : Soc. de méd. int. de Berlin, 16 mars 1896. (2) Wars : Loc. cit.

(3) Comgy : Soc. méd. des hôp. de Paris, A887.

age

et par suite toxique, dont le laryngospasme est une des résultantes. Après lui Fontan (1)résume la question de la façon suivante: « Dans la production des accidents plus où moins graves qui accompagnent les désordres spasmodiques, deux facteurs semblent intervenir: l° l’hyperexcitabilité nerveuse générale ; 2° l’intoxication.

Rehn (2) apporte à l'appui de cette opinion cinq observations qui paraissent fort concluantes. Il a soigné cinq enfants dont l’âge variait entre trois et neuf mois, élevés au biberon, qui présentaient du spasme de la glotte.

Chez tous les accidents laryngés disparurent d’une manière complète et définitive dès qu'on les nourrit exclusivement au sein. Voici un exemple des plus caractéristique que nous lui empruntons : un enfant de trois mois, nourri au lait de vache depuis sa naissance présente de légers accès de laryngospasme. Ceux-ci deviennent graves à quatre mois et s’accompagnent d'éclampsie. L'enfant est mis au sein. Tous les accidents disparaissent. À cinq mois, reprise du lait de vache, à six mois, retour de crises fréquentes. A six mois et demi on redonne le sein, les crises disparaissent définitivement (Weill). Rehn en conclut que dans ces conditions, le spasme glottique ne peut guère être dû qu'àun empoisonnement par les toxines formées dans le tube digestif du nourrisson du fait

(4) Fonran : Cranio-malacie et Laryngospasme, thèse Toulouse 1898-

(2) Rezn : Die Theorie über die Entstehung des Stimmritzenkrampf im Lichte des Heïleffeites, Bert. klin. Woch., 17 août 1896.

de son alimentation vicieuse, et la meilleure preuve en est qu'il disparait quand on rend à l'enfant son alimentation naturelle, c’est-à-dire le lait humain.

C. Tétanie. — Escherich, de Gratz, et son élève M. J. Loos attribuent une autre origine au spasme de laglotte. Pour eux, dans un grand nombre de cas, la forme aiguë, idiopathique de cette affection n’est qu'une tétanie des muscles respirateurs, et surtout une localisation laryngée de la tétanie. On ne comprendrait pas pourquoi dit-il, contrairement à tous les autres muscles les muscles inspirateurs jouiraient d’une sorte d'immunité envers les contractures tétaniques.

Pendant la durée d'un laryngospasme. il est fréquent de voir « avant ou pendant l'accès, apparaître des contractures des pieds et des mains qui ressemblent aux contractures tétaniques comme deux gouttes d'eau ».Et il ajoute que personne ne contesterait aujourd'hui que le spasme glottique n'est qu'une névrose convulsive (Hérard).

Dans ces conditions, ne semble-t-il pas logique d'admettre que les contractures des muscles des membres, de même que celles des muscles du larynx, sont dues à un même état convulsif, placé sous la dépendance de modifications du système nerveux, particulières à la tétanie?

Pour Escherich, le laryngospasme en question est donc loin d’être une maladie autonome, mais « plutôt un complexus symptomatique ». C'est simplement tantôt un symptôme passager, et qui semble

autonome, tantôt un épiphénomène, dont la base est une tétanie manifeste ou latente, tantôt une simple complication de diverses maladies nerveuses ou pulmonaires. En ce qui concerne ce dernier groupe, il est inutile de discuter la nature du spasme glottique, elle est trop évidemment liée à la maladie causale. Et ce sont les cas les plus nombreux. Si nous les laissons de côté pour ne considérer que les autres, 1l y en aura bien peu dans lesquels « malgré les recherches attentives faites tous les jours, on aurait constaté, pendant toute la durée de la maladie, l'absence de signes indiquant une exagération de l’excitabilité nerveuse et plus particulièrement l’absence du phénomène de Trousseau, pathognomonique de la tétanie. Mais même dans ces cas on a souvent trouvé le phénomène du facial, et une exagération de l'excitabilité électrique, c’est-à-dire les signes d’un état tétanoïde ».

Comme preuves, Escherich, outre ses travaux personnels cite un certain nombre de statistiques. Ainsi sur 90 enfants atteints de laryngospasme, Gay aurait trouvé 47 fois le signe de Weiss. Sur 52, Kalischer (Berlin) trouve 14 fois le signe de Trousseau, 28 fois celui de Weiss. Kassowitz (Vienne) ne trouve ni l’un ni l’autre dans 44 cas sur 108.

En ce qui concerne la tétanie, sur 170 cas Kassowitz trouve 108 fois le laryngospasme. Sur 6 cas Hauser le trouve 6 fois. Mais Cassel, sur 60 cas ne le trouve que 2 fois. Par contre, Ganghofner (Prague) trouve 35 cas de spasme sur 46 cas de tétanie.

La statistique personnelle d'Escherieh porte sur 73 cas de tétanie, qui se divisent de la façon sui-

vante (1).

I. — Forme permanente de tétanie. 4 cas II. — Forme intermittente de tétanie :

Spasme carpopédal seul. . . . 4 —

État tétanoïde, . . , . 2 —

Tétanie latente... .:. - . su 2 — Laryngospasme avec contractu-

res musculaires, . . . . . . 10 —

Laryngospasme seul , . . . . 94 —

Laryngospasme avec éelampsie 0 —

Laryngospasme avec éelampsie

et contractures musculaires . 13 — Éclampsiè seule , . . . . : » 1 — Lies

« Le plus grand nombre de cas de cette statistique, ajoute-t-il, appartient done à cette forme où le laryngospasme est la seule manifestation apparente de la tétanie », aveu que nous retiendrons.

Telle est, exposée dans ses grandes lignes, la thèse de l’éminent professeur de Gratz qui entraine à sa suite les convictions de l’école allemande contemporaine. Mais cette conception, si claire et si précise soit-elle, n'a pu convaincre tous les observateurs et nombreuses se sont élevées les objections, dans le pays mème de l’auteur comme à l'étranger. Tour à tour, dans différents pays, se sont fait entendre des voix puissantes, commecelles de R. Fischl, Kassowitz,

(4) Escaerien : Art, Télanie, in Zraité des mal. de l'enfance (Grancuer, Marran, ete.), &. IV, p. TS et suiv.

Oddo, Romme, et de bien d’autres qui protestent contre cette laconique phrase de Loos (1), le disciple d'Escherich: « Pas de laryngospasme sans symptômes de tétanie. »

D’après les statistiques d’'Escherich, si 15 p. 100 des cas offrent des symptômes certains de tétanie manifeste, 45 p. 100 sont exempts du moindre symptôme de tétanie. Assurément, avec lui, il nous faut admettre qu'un certain nombre des cas de laryngospasme rentrent dans la tétanie, mais il nous semble exagéré d'y faire rentrer ces 45 cas p. 100. En tous cas, l'existence d'un si grand nombre de cas qu'il ne peut expliquer que de cette façon, explication qui nous paraîtra peu satisfaisante, doit nous. rendre circonspect à l’égard de sa théorie. Et si c’estau nom de la statistique qu'il parle, chiffres en main, nous estimons, au nom de ces mêmes chiffres, que la statistique est loin de lui donner raison.

Et même, Baginski (2) va plus loin; fixant son opinion sur les chiffres et considérant qu'il y a des cas de tétanie vraie sans spasme glottique et vice versa, il refuse toute parenté entre les deux affections. Il en fait deux maladies absolument indépendantes qui peuvent coexister, mais n'ont ensemble aucun lien.

De plus, toutes les statistiques ne sont pas aussi favorables à la thèse d’Escherich, témoin celle de Kassowitz(44 cas où il ne trouve ni signe de Weiss, ni

(4) 3. Loos : Die Tetanie der Kinder und ihre Beziehungen zum Laryngospasmus, Leipsig, 1892.

(2) Bagisxi : Ueber Tetanie bei Sauglingen, Arch. für Kinderheilkunde, Bd VII, 1866.

F. LiBerGe. 3

ES Sue

signe de Trousseau) et surtout celle de Cassel (2 cas de laryngospasme seulement sur 60 de tétanie).

En outre, s'ilest nécessaire d'admettre une forme atténuée de la tétanie, forme qu'Escherich désigne sous le nom de tétanie latente, reconnaissable, soit par le signe de Trousseau, soit par le signe de Chvosteck et les modifications de l’excitabilité électrique, pourquoi en admettre une forme intermédiaire de plus, moins caractérisée encore que la tétanie latente et qu'il appelle état tétanoïde ?

Enfin, devant Escherich réclamant le laryngospasme comme dépendant de la tétanie, se dresse Kassowitz, affirmant la parenté de l'affection avec le rachitisme, question que nous venons d’effleurer.

Une autre objection a encore été présentée au prolesseur allemand par Fischl qui constate que le laryngospasme offre son maximum de fréquence en mars, celui de la tétaniese montrant au contraire en février et celui du rachitisme en avril. Et le diagramme que donne Fischl(1) n'est point sujet àerreur, puisque, fait à Prague, il coïncide à peu près exactement avec ceux de Cassel (Vienne) etde Loos (Berlin), faits dans des villes relativement éloignées, dans des conditions toutes différentes, et avec un matériel d'observation loin d’être identique dans les trois cas. Si la dépendance du spasme glottique envers la tétanie étaitaussi formelle que le veut Escherich, n’y aurait-il pas une concordance beaucoup plus étroite entre les maxima de fréquence de ces affections?

(1) R. Fiscaz : Loc. cit.

Qu — 4)) —

Telle est l’une des objections faites par Fischl. Sans vouloir en aucune facon lui retirer sa valeur, nous avouerons cependant que nous trouvons trop faibles les écarts dans les maxima pour y voir un argument sérieux.

Il a encore présenté l’objection suivante. N'’est-il pas fréquent de voir s'ajouter à des symptômes de tétanie, manifeste ou latente, d’autres symptômes variables, de nature convulsive, comme divers accidents épileptiques par exemple ? Dans ces conditions Fischl admet que les crampes, si fréquentes chez les enfants quelle que soit d’ailleurs leur nature, le laryngospasme et la tétanie surtout, ne sont que des degrés d'intensité croissante d'un même processus pathologique « déterminé par une hyperexcitabilité particulière du système nerveux, central ou périphérique ; hyperexcitabilité que l’on peut rapporter à certaines influences, locales, individuelles, climatériques, et peut-être infectieuses ». En effet, c’est là un fait absolument indéniable, beaucoup de cas de laryngospasme (54 p. 100 selon lui) présentent des troubles digestifs. L'on connaît d’ailleurs l'importance de ceux-ci dans les convulsions du jeune âge. La plus grande fréquence de l'affection dans les classes pauvres ne semble-t-elle pas un bon argument en faveur de cette manière de voir; ainsi qu'en faveur de celle de Cassel, qui invoque le froid, l’agglomération dans des appartements étroits privés de lumière, et la viciation de l’air qui en résulte ?

Un autre argument contre la théorie d'Escherich est l'aptitude toute particulière de l’enfant à prendre

LA TRES du laryngospasme. La moindre affection pulmonaire, en effet, peut chez lui se compliquer de cette façon, et cette complication est fréquente, d'autant plus fréquente que l'enfant est plus jeune, tandis que chez l'adulte, ce laryngospasme qu’on peut appeler symptomatique est très rare.

Enfin, contre la thèse d’Escherich, nous invoquerons sa facon même de procéder. Alors que les auteurs français n’admettent le diagnostic de tétanie que si l’affection est bien nette et bien caractérisée, les auteurs allemands, et lui tout le premier, comprennent sous cette rubrique une série de cas mal définis. Qu'il apparaisse chez un malade un état convulsif dont ils ne se rendent pas bien compte quant à son origine, tel qu’une légère convulsion des extrémités, crampe, ou surtout laryngospasme, ils le placent immédiatement sous cette étiquette. La meilleure preuve en est fournie par les lignes empruntées à Fischl que nous venons de citer à la page précédente. Dans ces conditions, nous ne nous étonnerons que d'une chose, c'est que la proportion donnée par les statistiques d'Escherich ne soit pas plus forte encore.

Notre conclusion surles rapports du laryngospasme et de la tétanie ne sera cependant pas celle de Baginski qui, sous prétexte qu'il y a des cas de tétanie

sans laryngospasme, et vice versa, les considère comme absolument indépendants l'un de l'autre, sans autre lien qu'une coïncidence fortuite. Nous dirons au contraire, avec M. le professeur Weill, que. vraisemblablement, dans les pays où on observe,