COMPLICATIONS

Parmi les complications qui surviennent dans le cours de l’affection, la plus fréquente et la plus bénigne est certainement celle qui est caractérisée par un afflux de sang* vers la partie malade. Cette congestion sangriine et séreuse se manifeste surtout au moment des exacerbations.

Tous les observateurs à peu près l’ont noté. Dans le cas de M. Broca, il est dit «que le Dr Giroux, de Gardonne, remarqua que, lorsque la douleur s’exaspérait, la peau de la rég*ion externe et postérieure du bras devenait lisse et tendue, quelquefois légèrement colorée, avec empâtement des tissus subjacents. » Dans ce cas , la cong*estion était assez vive pour simuler l’inflammation, si bien que l’on crut à un phlegmon avec tendance à la suppuration.

En dehors de l’influence exercée par l’approche des accès, lés malades indiquent comme orig’ine de cette congestion la situation déclive longtemps continuée et les changements de température,

En même temps que Je phénomène physique du gonflement, se manifeste la douleur causée selon toute probabilité par une congestion intra-osseuse dont le siège est la membrane d’enveloppe de l’abcès et correspond à la congestion extérieure. 11 est probable que le gonflement de l’extrémité osseuse placée au centre du membre n’est pas sans influence sur la circulation profonde, et que l’obstacle apporté au retour du sang veineux est une cause puissante de gonflement. L’augmentation da volume aurait donc deux origines : une active, c'est l’appel de sang périodique, pour ainsi dire, causé par la lésion; une autre cause passive qui serait l’obstacle au cours du sang. Pour prouver l’existence de cet obstacle, il suffit de citer que, dans la relation de l’autopsie du fait de M. Richet, il est dit « que les artères tibiale antérieure et péronière étaient immobiles dans le canal formé par le tissu cellulaire épaissi; on fut obligé de faire la ligature médiate avec le ténaculum. » Il est évident qu’avec un pareil enclavement des artères,

les veines devaient être soumises à une compression.

Dans un certain nombre de cas, on observe des suppurations aux environs du point affecté. Ces abcès rendent le diagnostic avec la nécrose très-difficile.

Ces abcès peuvent être situés dans les parties molles (abcès circonvoisins de Gerdv); ainsi, dans le cas de

Bendz, un phlegmon avec réaction fébrile apparut, ce phlegmon suppura, et l’abcès parut uniquement limité

aux parties molles.

A quoi tiennent ces suppurations extérieures à l’os? Probablement à une irritation du périoste qui sécrète par sa lace externe un blastème dans lequel se développent des globules de pus.

Ln autre ordre d abcès se rencontre moins fréquemment, c’est ce qu’on peut appeler, avec Gerdy, abcès

ossitl Lients, cl qui otonimu niquent avec la cavité intraosseuse. Ces cas sont justement ceux dans lesquels se produit une ouverture spontanée du foyer. Le fait déjà cité de Bendz est un exemple de l’apparition successive chez le même malade de ces deux sortes d’abcès. Quelques jours après qu'on eut constaté un abcès des parties molles sans dénudation de l’os, il sortit brusquement un flot de pus, et le stylet pénétra dans la cavité intraosseuse. Ce sont ces cas d’abcès qui ont poussé les auteurs à confondre l’affection que nous étudions avec la nécrose centrale des. extrémités osseuses. La nécrose ne doit jouer aucun rôle dans les faits dont nous avons entrepris l’étude ; en dehors des sig*nes cliniques le signe caractéristique de la nécrose, le séquestre, doit manquer. C’est tout au plus si, comme dans le fait d’Azam, une petite lamelle osseuse nécrosée doit se rencontrer; et ce qui fait qu’on ne doit se servir de presque aucune des observations recueillies par les chirurgiens du xvme siècle, c’est que ces chirurgiens cherchaient à obtenir la nécrose après les trépanations assez fréquentes du reste qu’ils pratiquaient.

Ainsi nous trouvons dans Meckren un cas, qui offre un certain intérêt à notre point de vue, «où l’on obtint la séparation de l’os par l’esprit de vitriol. »

De la Paye dit «que, lorsqu’il s’est formé des abcès dans le canal de la moelle d’un os tel que le tibia, il faut dessécher avec le cautère actuel tous les endroits altérés de l'os. »

Jean-Louis Petit se sert aussi du cautère actuel.

Il n’y a pas ordinairement succession comme dans le cas de Bendz d’un abcès circonvoisin et d’un abcès ossifluent, mais il se peut que la perforation osseuse se fasse et ([ue le pus du foyer vienne former dans les parties molles un véritable abcès par congestion. Ce serait dans

ce cas que l’on observerait le phénomène singulier de tumeur pulsatile n’ayant point son origine clans une lésion vasculaire.

Voici quel est le mécanisme de ce symptôme indiqué par M. Broca, mais que M. Nélaton m a dit avoir observé plusieurs fois dans le cas de nécrose avec fistule osseuse. L’os est incompressible, la dilatation de tous les vaisseaux qui tapissent la lace interne de la cavité ne peut se produire que par un déplacement proportionnel de la collection liquide. Cette collection, à chacune des pulsations des vaisseaux, soulève donc la peau et transmet à l’œil et à la main une sensation de battement. C’est du reste là ce qui se passe pour les tumeurs intra-crâniennes qui ont perforé les os et à la surface desquelles on perçoit les battements des artères de l’encéphale.

IJ nous reste à étudier une complication assez rare et qui a donné lieu à plusieurs erreurs de diagnostic, je veux parler du retentissement articulaire sur la jointure voisine de l’extrémité malade. Nous voyons en effet

XJ

que, dans le cas de Stanly, on crut à une arthrite coxofémorale et que, dans le cas où M. Richet fit b amputation, on porta le diagnostic d arthrite tibio-tarsienne. Ce retentissement articulaire peut se manifester par divers signes: dans le cas de M. Richet, il y avait du gonflement; dans le cas de Stanly ce gonflement est qualifié de considérable ; dans la huitième observation de Brodie, il s était produit une hydarthrose; mais les faits qui doivent nous arrêter le plus sont ceux où à ces lésions fonctionnelles correspondaient des altérations articulaires.

Dans le septième cas, observé par Brodie , on trouva une absorption du cartilage, et j’ai fait représenter deux pertes de substance du cartilage articulaire observées

sur la pièce de AI. Ilichet. C’est sans doute à une altération articulaire qu’il faut attribuer la rétraction musculaire signalée par MM. Pétrequin et Socquet, rétraction assez forte pour que l’on fît la ténotomie.

Je tiens à constater que ces faits sont des exceptions, et qu’un des bons signes diagnostiques est l’intégrité parfaite de la jointure, quelque rapproché d’elle que soit l’abcès. La collection purulente paraît en effet avoir si peu de tendance à s’ouvrir dans l’article, que, même dans le fait de Brodie, où il existait une altération articulaire, il y avait une fistule à la périphérie de l’os. Brodie, frappé par l’altération du cartilage, ajoute « qu il est permis de croire que l’articulation se serait détruite si la maladie avait été abandonnée à ellemême. » Et il cite comme preuve un cas de nécrose de 1 extrémité supérieure du tibia, cas dans lequel il trépana cette extrémité supérieure ; mais le malade mourut d’érysipèle, et il put voir que les cartilages avaient subi un commencement d’altération.

Je ne puis être aussi affirmatif que Brodie au sujet des communications articulaires ; de ses deux cas , le premier, où il a trouvé un séquestre, ne prouve rien, la marche de la nécrose et des abcès épiphysaires n’a aucune analogde; dans l’autre fait, la cavité ne contenait pas de séquestre, mais le malade avait eu une série d’exfoliations au niveau du tibia, à une époque antérieure.

On ne peut nier cependant que le fait si net de M. Ilichet ne soit une preuve qu’il peut y avoir une irritation de voisinage se propageant à la jointure.

Il est intéressant de rechercher si les abcès épiphysaires ne présentent pas comme complication , à l’une de leurs périodes, des accidents généraux. Je neveux point parler des symptômes fébriles qui surviennent au

moment où se développent Jes abcès dont nous venons de faire l’étude : ces accidents sont en effet indépendants de F affection elle-même.

Brodie indique, dans sa première observation , une grande irritabilité dans le système nerveux de son malade; dans sa cinquième observation, il constate que la santé du malade s’était altérée, qu’il avait maigri et mangeait très-peu. M. Broca signale un état de maigreur très-prononcé; enfin, chez le jeune homme opéré par M. Nélaton , le visage était tiré , les yeux cernés et la maigreur assez grande.

On voit qu’il y a loin de là à des accidents généraux qui puissent s’élever au degré de complication sérieuse. Un état fébrile mal accusé se manifestait dans le cas que j’ai observé au moment des exacerbations.

ÉTIOLOGIE.

L’étiologie des abcès épiphysaires n’a pas encore été faite. En dehors de la rareté des cas observés, le long1 espace de temps qui s’est écoulé depuis le début de 1 affection , rend la recherche des causes presque impossible pour le malade, et lait de plus que le chirurgien ne peut y avoir grande créance.

Il y a cependant quelques faits à signaler dans cette étiologie, et ces faits serviront de jalons pour les observations ultérieures. Je diviserai les causes en prédisposantes et occasionnelles.

Les causes prédisposantes nous offriront à étudier le sexe du malade, 1 ’àge, le tempérament, la constitution et les antécédents morbides.

Les causes occasionnelles seront subdivisées elles mêmes en traumatiques et non traumatiques. J’espère arriver ainsi a quelques données intéressantes.

CAUSES I ’HÉDISl 'OSA NT ES .

Sexe. — Le sexe masculin est presque uniquement affecté d’abcès épiphysaires. M. Broca l avait déjà signalé. Dans les diverses observations que j’ai recueillies, je n’ai trouvé que quatre cas où des femmes aient

été affectées. Ainsi la sixième observation de Brodie a

trait à une jeune fille chez laquelle des attaques d’hystérie donnaient le change sur le siég’e de douleurs; c’est une femme dont M. Yoillemier a présenté l’observation ; c’est encore une femme qui, au dire de M. Gosselin, s’est refusée à la trépanation, bien qu’offrant les symptômes caractéristiques de l’affection. Le fait de Stanly a bien rapport à une femme, mais ce n’est pas un cas bien évident d’abcès épiphysaire.

Aye. — En prenant les âges des divers malades chez lesquels l’affection se présentait franchement avec tous ses caractères, on arrive à une conclusion qui ne manque pas d’intérêt. J’ai déjà sig-nalé, à l’article Durée , qu’il ne fallait pas prendre à la lettre les chiffres consignés dans les observations , parce que la durée pouvait être considérablement abrégée par un chirurgien expérimenté.

En étudiant l’âge des malades, il faut faire abstraction de la durée de l’affection et se reporter à l’âge du début. Ceci ne m’a été possible que dans huit cas; dans les autres cas, en effet, on s’est contenté de signaler l’âge auquel le malade s’est présenté au chirurgien.

Dans les huit cas, l’âge le plus avancé au moment du début était trente et un ans; puis vient un malade chez lequel l’affection commença dans la vingt et unième année; j’ai noté ensuite deux cas dans lesquels le début eut lieu à dix ans; le cinquième et le sixième cas débutèrent

l’un à l’âge de huit ans, l’autre à l'âge de six ans. .J’y joins enfin deux cas observés par Brodie, qui commencèrent l’un à l’âge de dix-huit, l’autre à l’âge de douze ans.

Dans cinq autres cas où le début n’est pas indiqué, l’âge du malade, au moment où il se présenta au chirurgien, fut de huit ans, de douze ans, de ving-trois, trente

et trente-quatre ans.

Nous allons prendre la moyenne de ces treize cas, les seuls dans lesquels l’âge était consigné, et nous confondrons pour les cinq derniers casl âge du malade, au moment de l’opération, avec l’âge qu’il avait au début que nous ne pouvons connaître :

Cas où Page au moment de l’opération était seul indiqué.

Age de début

/Stanly

ans.

i Moulaud

\ brodie

/ Mac-Farlane

ans.

[ Richet

\ Nélaton

— 6 mois.

jPélrequin et Socquet.

j Bendz

1 Paget

— 10 mois.

[ Brodie

Total

ans 4 mois.

Moycnnne. . .

ans 5 mois.

Nous voyons, d’après la moyenne, qui est de 17 ans et 5 mois, moyenne trop forte par les raisons sus-indiquées, que le début remonte, dans presque tous les cas, à la fin de la seconde enfance ou au commencement de l’adolescence; l’âge adulte n’y figure que pour un cas.

Tempérament . — On trouve très-peu de données sur le tempérament et la constitution des malades; cependant, dans les cas de Mac-Farlane , de Stanly et de

Benclz , lu tempérament scrofuleux était nettement accusé, et dans la 8ft observation de Brodie , comme du reste dans celle de M. Broca, les malades avaient été affectés de nécrose. Brodie rapporte un cas où la phthisie pulmonaire était arrivée à sa dernière période. J’ai déjà parlé de l’abcès épiphysaire développé chez une femme hystérique. Le malade de M. Nélaton enfin avait le faciès un peu strumeux, bien que dans son enfance il n’eût eu aucune manifestation scrofuleuse.

Voilà tout ce que nous donne l’étude du tempérament des malades ; on ne peut donc rien dire de bien net à ce sujet. 11 est vrai que l’existence de la scrofule a été indiquée dans plusieurs observations; mais la scrofule est une affection si commune, et les cas d’abcès des os sont si rares, qu’il faudrait des faits plus probants. Dans cinq cas, du reste, que j’ai examinés à cet effet on a noté que le malade était d’une constitution robuste.

Profession. — Les auteurs ne se sont aucunement occupés de la profession. On a indiqué plusieurs fois que les malades étaient très -sensibles aux variations de température, mais on n’a pas cherché l’influence que pouvaient exercer sur le développement de la maladie les alternatives de froid et de chaud auxquelles exposent certaines professions : deux de nos malades exerçaient l’état de forgeron.

Antécédenis morbides. — Je ne puis rien dire non plus des antécédents morbides, bien que dans les maladies antérieures du malade de la Clinique j'aie noté une fièvre typhoïde, et que, dans un fait de Brodie et dans celui deM. Broca, il y ait eu une nécrose antérieure. Ajoutons que le malade de Mac-Farlane avait été traité pour une syphilis cinq ans auparavant.