DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’une affection aussi rare semble devoir etre un des points les plus difficiles de son tiistoire. Il a fallu en effet un sens clinique bien développé et ce jugement sûr que donne une observation attentive et patiente pour que sir Benjamin Brodie osât trépaner le tibia en un point limité dès le second cas qui s’offrit à » lui. Nous voyons aussi que la plupart des observateurs n’ont pas hésité à reconnaître l’affection lorsqu’ils avaient lu les travaux de Brodie. Sans citer MM. Broca et Richet, je puis affirmer par exemple que le premier cas observé par M. Nélaton détermina dans l’esprit du célèbre chirurgien une conviction qui fut justifiée. Dans le cas que j’observai, la netteté des symptômes ne laissa pour moi place à aucun doute. La plupart des auteurs signalent, du reste, que l’affection décrite par Broche offre une physionomie spéciale.

Parmi les affections qui peuvent faire hésiter le chirurgien , nous trouvons , en premier lieu , l’hystérie. Brodie rapporte l’observation d’une femme qui présentait des attaques hystériques et qui offrait un point douloureux au niveau du tibia. L’habile chirurgien porta cependant le diagnostic d’abcès du tibia, et il parut regarder les attaques hystériformes comme des accès de douleurs liés à l’affection osseuse, mais empruntant une physionomie spéciale de l’état nerveux général du sujet.

Il est certain que les hystériques présentent des points douloureux sensibles à la pression , et que souvent ces points se trouvent à la surface des os; mais en général ce sont les os de la tête , le frontal , le maxillaire supérieur, etc., qui sont le siège de ces points morbides; de plus, il serait étonnant que ces douleurs fussent localisées au niveau d’une des extrémités du tibia augmentée de volume. J’ajouterai enfin que les cas d abcès épiphysaire chez la femme sont très-rares, et qu enfin Brodie a su parfaitement reconnaître l’affection au milieu de symptômes d’un tout autre ordre et malgré les dénégations d’un médecin moins versé que lui dans son art.

Les douleurs ostéocopes semblent devoir offrir plus de ressemblance avec les abcès des os. Nous voyons en * effet dans Mac-Farlane un cas dans lequel une tuméfaction survenue «sur le front du tibia droit» et s’accompagnant de vives douleurs a été prise pour une exostose et traitée comme syphilitique. Je n'ai pas besoin de dire que la médication n’eut pas de succès.

Supposons donc que notre malade ait été atteint de syphilis secondaire: il est évident que le siég’e ne nous sera dans ce cas d’aucun secours, par cette raison que le tibia est un des sièges habituels des douleurs ostéocopes. Mais ces douleurs siég’ent le plus souvent sur le corps de l’os; elles ont de plus un caractère spécial, c’est de disparaître pendant le jour et de reparaître avec une régularité bien connue dès que la chaleur du lit s’est fait sentir, tandis que les douleurs des abcès intraosseux ne disparaissent pas complètement, que la fatigue et la station debout ont plus d action que la chaleur du lit sur le retour des accès, que parfois ces douleurs peuvent rester huit, quinze jours, un mois, sans réapparaître, mais qu’une fois l’accès survenu , ni l’exposition

à 1 air, ni aucun autre moyen efficace contre les douleurs syphilitiques, n'abrègent la durée de l’accès.

I n cas plus difficile serait celui ferait au point douloureux. Nous

ou une exostose existons cru reconnaître

un abcès épiphysaire dans un fait cité par Jean-Louis Petit comme un cas d’exostose. On pourra encore, dans ce cas, asseoir son diagnostic sur ce fait, que, dans le cas d’exostose, le gonflement, en admettant qu’il siège à l'épiphyse, est partiel, tandis que, dans le cas d’abcès, le gonflement est total , c’est-à-dire que toute L extrémité s’est dilatée pour loger la collection purulente; enfin la pierre de touche est le traitement qui a été essayé dans le cas de M. Nélaton et qui n’a produit aucun résultat appréciable.

Afin d’en avoir fini avec les affections qui tiennent à un état général , je veux signaler ce qu’on appelle les douleurs de croissance , douleurs qui se montrent justement à un âge auquel paraissent appartenir les abcès épiphysaires , c’est-à-dire l’adolescence; ces douleurs, plutôt connues des praticiens qu’elles ne sont décrites scientifiquement, se montrent surtout dans la jointure fémoro-tibiale, je n’ai pas besoin de dire qu’elles ne s’accompagnent d’aucun gonflement de l’os.

J’arrive maintenant aux affections locales qui peuvent être confondues ou l’ont été avec les abcès épiphysaires.

En premier lieu je signalerai l’arthrite : nous avons vu, à l’article Complications , que dans un certain nombre de cas, la confusion a été faite. Le malade de Stanly offrait les symptômes d’une arthrite coxo-fémorale , et ce n’est qu’à l'autopsie qu’on reconnut l’erreur; Brodie parlé d’un de ses malades atteint d’arthrite avec épanchement; n’oublions pas enfin que M. Richet, se fondant sur les travaux qu’il a publiés sur les tumeurs blanches, avait pensé que son malade était porteur d’une

tumeur blanche tibio-tarsienne. On comprend en effet très-bien Terreur avec la variété de ees tumeurs cpie M. Richet désigne clans son mémoire sous le nom d'ostéite primitive; dans cette variété le point de départ de 1 affection a lieu dans l’extrémité de T un des os qui servent à la jointure, c’est surtout par la marche de l’affection, par l’intensité plus grande des symptômes articulaires, et surtout par l’absence des signes caractéristiques de l’affection qu’on peut faire le diagnostic.

Les affections aiguës du périoste, telles que les abcès sous-périostiques , ne peuvent être confondues avec les abcès épiphysaires dont la marche est essentiellement chronique. Quant à la périostite chronique, il faudracombattre par des médicaments appropriés celle qui est de cause interne, scorbutique» scrofuleuse, syphilitique. La périostite chronique de cause externe reconnaît en général pour origine un traumatisme; or nous avons éloigné les cas traumatiques. Le voisinage d’une inflammation, telle qu'un ulcère, fpar exemple, peut donner lieu à une périostite limitée; le diagnostic n’aura pas besoin d’être posé.

L’ostéo-myélite peut être aiguë ou chronique. Les cas de Morven Smith sont des cas d’ostéo-mvélite aiguë, la marche est rapide; au bout de quelques jours il se forme dans deux ou trois points de la jambe un empâtement au niveau duquel on peut sentir bientôt une fluctuation obscure, signe certain de suppuration.

M, Chassaignac , dans son traité de la suppuration, ne parle que des cas d osteo-myehte aiguë. Il résume ainsi la marche de 1 affection, et ce résumé est un excellent chapitre diagnostique. « Au début, fièvre intense, douleurs locales vives, troubles généraux , phénomènes de phlegmon diffus de 1 espece la plus grave; vers le milieu, atténuation des accidents primitifs, prénomène

d altération du fluide sanguin ; vers la fin, accidents diarrhéiques, eschares au sacrum, accidents typhoïdes de la période ultime. »

Quant à l’ostéo-myélite chronique, elle est assez mal connue et n’a pas été décrite à part. M. Broca signale comme la seule forme de médullite chronique dont ij veuille s’occuper, les abcès de Brodie; mais nous avons vu ([ue ces abcès avaient leur siège dans l’épiphyse. J’ai cherché dans les auteurs que j’avais sous les yeux si je pouvais rencontrer quelques exemples d’ostéomyélite chronique suppurée. J’en ai rencontré cinq dus à Du Verney, àMac-Farlane, à Paget,à Azam et à Chassaignac. Je vais donner le tableau des sigmes qui m’ont paru devoir servir à distinguer les deux affections.

Abcès épiphysaire.

Siège épipliysaire.

Volume moindre 0,03 à 0,0h Forme régulière.

Gonflement plus limité de l’os.

Douleurs continues avec exacerbations.

Terminaison, nulle, fistules trèsrares.

Durée, dix ans et sept mois.

Complications très-rares.

Causes, 0.

Nous voyons, d’après ce

Ostéo-myélite chronique suppurée ou abcès du canal médullaire.

I Plus ou moinsloin Ge l’épiphyse.

Assez considérable.

Irrégulière.

j N’offrant pas d’accès aussi marqués.

Par fistules ordinairement (3 cas sur 5 ; dans les 2 autres, il y a eu trépanation).

[Paget 14 mois.

„ . , 1 Du Verney. . 3 mois.

îi oins ünsue' jChassaignac. 2 mois.

( Azam 40 jours.

Abcès.

| Toujours traumatiques.

tableau, que les principaux sigmes diagnostiques en dehors de lacause toujours traumatique, dans le cas d’ ostéo-myélite , sont le caractère des douleurs , la non-terminaison par fistules, la durée laien plus longue, la rareté des abcès,

Je ne ferai pas le diagnostic avec cette forme d’ostéite aiguë décrite par le Dr Klose, de Breslau , sous le nom de décollement épiphysaire , affection que M. Chassaignac rattache à l’ostéo-myélite, et que M. le professeur Gosselin nomme ostéite ou ostêo-arthrite épiphysaire des adolescents. La rapidité de la marche, l’intensité des phénomènes généraux, la terminaison presque invaria-

blement fatale, ont fait donner à cette affection le nom de typhus des membres; il n’y a donc là aucune erreur possible.

Quant à ce que M. le professeur Gosselin nomme l’ewtéite épiphysaire lente et non suppurée , il est difficile de savoir exactement à quelle affection on a eu affaire par suite du peu de détails donnés ; les accidents disparaissaient par le fait du repos, et M. Gosselin les attribue «à une inflammation lég’ère du parenchyme osseux activée dans sa nutrition par la soudure prochaine de l’épiphyse. » Ces douleurs intermittentes disparaîtraient après la seizième ou dix-septième année.

Quel rapport y a-t-il entre l’ostéo-myélite chronique et ces faits d 'ostéite fongueuse signalés à la Société de chirurgie par M. Dolbeau qui en a rencontré deux

exemples sur un petit ramoneur et sur une jeune fille? M. Broca a observé un cas de fongosité de la moelle à la Salpêtrière, et le cas dans lequel Brodie fit une erreur diagnostique paraît un fait de même ordre. Dans ce dernier cas la douleur siégeait à l’humérus, occupait la partie moyenne de l’os et n’offrait ni rémission m exacerbation alternatives. M. Dolbeau nous indique que^ dans les deux opérations qu’il a pratiquées, il eut à traverser, avant d’arriver à la cavité, une masse épaisse de tissu osseux éburné. Est-ce dans ce cas la cavité d’un séquestre éliminé ou bien une affection spéciale encore mal connue. Ce pourrait être encore un

abcès cpipl ivsai ro dont le contenu s’est vidé par une fistule.

L’affection peut-être le plus souvent confondue avec 1 abcès épiphysaire est cette forme de nécrose qu’on appelle la nécrose épiphysaire. Deux beaux exemples de cette affection ont été présentés par M. Yerneuil à la Société anatomique, dans le mois de novembre 1857. Le savant chirurgien appela tout spécialement l’attention « sur ces nécroses du tissu spongieux de l’extrémité inférieure du tibia qui, souvent méconnues, finissent par nécessiter l’amputation. »

Enfin tout dernièrement, à la même Société, on a présenté deux de ces pièces ; dans l’une le séquestre était contenu dans le condyle interne du fémur, dans l’autre c’était l’extrémité inférieure du tibia qui renfermait l’os nécrosé.

Il y a des points de ressemblance entre la nécrose de l’épiphyse et l’abcès épiphysaire : gonflement de l’extrémité osseuse et douleurs bien limitées, tels sont les sigmes communs, mais le caractère de la douleur dans l’abcès est tout spécial ; un autre sigue différentiel important c’est que la présence d’un séquestre donne lieu à une réaction inflammatoire qui se propago et aux parties molles et aux parties dures. C’est dans les cas de nécrose qu’on observe ces abcès qui décollent les muscles de tout un membre, comme dans un des cas présentés par M. Yerneuil. Les articulations ne sont pas respectées, tandis que nous avons vu que les cas où, après de longues années, les jointures commençaient à s’altérer, étaient tellement rares dans les abcès épiphysaires qu’on avait de la peine à en citer un ou deux exemples.

Ainsi donc, marche lente et désordres anatomiques peu marqués, mais douleurs d’une grande intensité et

d’une forme spéciale, voilà les caractères de notre affection; marche bien plus rapide avec réaction inflammatoire, altération ordinaire de la jointure, avec douleur modérée, tels sont les caractères de la nécrose du tissu spon o>ieu x épiphysaire .

Ajoutons que cette ostéite condensante, qui est un des caractères de l’abcès épiphysaire, n’existe pas dans la nécrose, .l’ai sous les yeux une pièce dans laquelle le condyle interne du fémur contient un séquestre; toute la face interne de ce condyle est convertie en une poche fibreuse. C’est justement l’absence de celte ostéite condensante qui explique l’extension de la maladie dans la nécrose. Reste le cas dans lequel on trouve une cavité devenue vide par la disparition du séquestre; c’est peut-etre dans ces faits que doivent être rangés les cas

d'ostéite fong’uluse.

M. Broca a observé un malade, à Bicélre, auquel M. Richet avait enlevé une portion d’os nécrosé; dans la cavité il ^ avail du pus, et le malade présentait des symptômes presque Analogues à ceux des abcès du canal médullaire. C’est le premier cas où M. Broca ait observé les battements d’un abcès intra-osseux. Ici les antécédents ne permettaient pas d’hésiter sur le diagnostic, le séquestre ayant été enlevé.

.Mais on a parlé fréquemment de bés. 11 faut faire ici une distinction : si

séquestres résorla cavité ne com-

munique pas, à l’aide d’une fistule, avec l’extérieur, il faut fllle ,e séquestre ail été résorbé ou dissous.

On s’est appuyé , pour admettre la résorption d’un Séquestre, sur ce qu’il devenait bientôt trop petit pour sa cavité. Nous rencontrons, à ce sujet, un travail de .Malespme publié en 1842 dans la Rm,e médicale. Suivant lui, un séquestre qui baigne dans le pus se désagrégé peu à peu : «Tantôt, dit-il, ]e séquestre offre une

surface ramollie, friable, facilement réductible en poussière, tantôt on trouve des débris terreux mélangés de pus, tantôt enfin, du pus sans aucun fragment osseux. »

Il y a là bien des choses inacceptables : je ne crois pas au ramollissement d’un séquestre dont on ne trouve plus aucun vestige. J’admets avec peine que le séquestre soit divisé en une poussière osseuse , mais ce que je ne puis croire, c’est que des fragments de carbonate ou de phosphate calcaire soient absorbés; les cas où il y avait du pus sans poussière osseuse étaient des cas ou il n’avait jamais existé de parcelles osseuses.

De toute cette physiologie pathologique qui nous montre le séquestre d’abord trop petit pour sa cavité, puis fragmenté, enfin résorbé, nous admettons le premier terme, mais ce n’est pas le séquestre qui diminue, c’est l’os vivant qui se résorbe; quant au second terme, la fragmentation du séquestre, on a eu affaire à desr cas où plusieurs séquestres existaient. J’ai déjà dit que les prétendus cas d’absorption étaient des cas où il n’y avait jamais eu de portion d’os nécrosé.

Nous admettons donc , avec Gerdy, que l’os qui disparaît est l’os vivant et non l’os mort; l’absorption de l’os vivant s’explique par un mécanisme bien connu, qui est l ag’randissement des canaux vasculaires, tandis que le séquestre échappe complètement à 1 absorption. M. Nélaton, du reste, à qui nous devons tant sur les maladies des os, a fait des expériences au point de vue de l’absorption des séquestres. Il a placé sur les os long’s de plusieurs animaux une couronne de trépan ; la portion d’os une fois enlevée, il la laissait se dessécher pendant quarante-huit heures, afin que tout recollement, que tout abouchement vasculaire fut devenu impossible : puis il replaçait le fragment d’os dans la perte

de substance. Sacrifiant ensuite les animaux au bout d’un temps variable , il vit toujours qu’aucune absorption n’avait eu lieu aux dépens de l’os nécrosé, et que les angles de la rondelle osseuse n’avaient subi aucune déperdition de substance.

On peut, du reste, répéter cliniquement ces expériences, tracer avec un burin des lignes sur un séquestre mis à découvert, suivre, par un tracé graphique, le pourtour de l’os nécrosé, et jamais on ne voit disparaître la portion d’os que l’on a marquée.

Je trouve dans le 21e volume des Médico-chirurgical Transactions, que Gullive n’admet pas l’absorption des séquestres dans la nécrose : il admet, au contraire, et prouve par des expériences, qu’un os mort peut devenir adhérent par un tissu de nouvelle formation à un os vivant.

Je n’admettrai donc pas l’absorption du séquestre, et je ne m’arrête pas à réfuter la prétendue preuve que l’on a cru donner de cette absorption, en se fondant sur l’inégalité de la surface de l’os nécrosé.

On comprend, en effet, que les fibres osseuses se rompent à des points inégaux, et que les aspérités sont, au contraire, une preuve qu’il n’y a pas eu absorption, tandis que la régularité de la face interne de la cavité prouve que l’absorption s’est exercée à sa surface.

Puisque la résorption ne peut faire disparaître le séquestre, on s’est adressé à la dissolution. Ce point est plus facile à élucider, puisque l’on peut agir à l’air libre. Malespine est, du reste, le seul auteur moderne qui me paraisse invoquer la dissolution.

J’ai répété ces expériences qui ne m’ont donné aucun résultat.

Ainsi donc, toutes les fois qu’une cavité intra-osseuse

ne communique pas à l’extérieur, la nécrose ne peut pas être invoquée.

La difficulté devient plus grande lorsqu’il y a des fistules. Il est évident qu’un séquestre peut s’engager dans la fistule et sortir à l’extérieur; ceci ne peut être révoqué en doute. On sera mis souvent sur la voie par le malade, auquel l’issue d’une portion d’os assez volumineuse a dû laisser des souvenirs. Je ne vois pas, du reste, pourquoi la disparition de l’os nécrosé ne serait pas sidvie d’un travail obturateur.

Mais peut-il y avoir exfoliation insensible du séquestre ? Cette exfoliation ne me paraît pas niable pour la carie. L’os carié vit en effet , et les modifications vasculaires qui se produisent dans son épaisseur peuvent en dissocier les parcelles. On constate de plus que le pus de la carie offre au doigd la sensation de parcelles osseuses très-fines.

Je n’admets pas l’exfoliation insensible dans l'os nécrosé, par cette raison que je ne vois pas les causes qui pourraient agir sur lui. J’ai déjà dit que les cas où l’on a cru à des séquestres fragmentés étaient des faits dans lesquels plusieurs portions osseuses s’étaient successivement et séparément nécrosées; j’en ai vu dernièrement un beau cas à la Société anatomique.

Le diagmostic entre l’abcès épiphysaire et la nécrose se réduit donc à ces divers cas :

a. Le séquestre est encore contenu dans une cavité osseuse qui ne communique pas à l’extérieur. La marche de l’affection bien plus rapide dans la nécrose , la nature des douleurs, la rapidité du gonllement, nous éclaireront.

b. Dans le second cas, la cavité qui contient le sé-

diagnostique d’une grande importance, puisque la communication à l’extérieur d’un abcès épiphysaire est extrêmement rare; de plus, on pourra le plus souvent arriver sur le séquestre, et ce sig-ne suffît.

c. Reste enfin le cas où il y a eu séquestre et où ce séquestre a été éliminé. Le fait de M. Broca, dans lequel une cavité , dont M. Richet avait extrait un fragment nécrosé, donnait lieu à des symptômes presque analogies à ceux d’un abcès épiphysaire, est de nature à faire réfléchir. Mais remarquons qu’il sera très-rare que le malade ne se soit pas aperçu de l’issue de la portion dos, et q u enfin le cas de M. Broca est encore le

seul où 1 on ait signalé une cavité de nécrose donnant lieu à ces symptômes.

Il est une affection des os qui , sous le rapport anatomo-pathologique, ressemble aux abcès épiphysaires ; je veux parler des cavités tuberculeuses qui succèdent à la forme enkystée des tubercules des os. Je ne m’occupei ai pas du diagnostic avec la forme infiltrée des tubercules; car, d après M. le professeur Nélaton , dans cette forme, il y a très-communément des séquestres, ce qui est un signe différentiel suffisant.

Lorsque la tuberculisation envahit l’extrémité spongieuse des os longs, en général elle occupe divers foyers ; les douleurs sont légères et peu constantes , à moins de complications; enfin la marche offre une physionomie spéciale. Contrairement à la collection purulente, la collection tuberculeuse tend à se porter vers la surface articulaire, et donne lieu à une arthrite aiguë par un phénomène que M. Newton compare à la pleurésie aigue qui succède à l’ouverture d’un foyer dans la plèvre, -es tumeurs vasculaires des os, sur lesquelles M. Ri-

V Vle;?L de PLlblier 1111 ±>eau travail , ont des signes diagnostiques certains lorsque l’élément vasculaire y

prédomine; une fluctuation plus ou moins nette, des battements isochrones à ceux du pouls, enfin un bruit de souffle intermittent, ne permettront pas de prendre le change. Mais il peut arriver que quelques-uns de ees signes viennent à manquer. Les battements peuvent être peu sensibles, la fluctuation peut disparaître par suite de h accumulation de matériaux solides , le bruit de souffle restera comme sigme différentiel, et l’on s’aidera de la compression de l’artère, qui fait cesser le bruit de souffle et diminuer rapidement la tumeur lorsqu’elle est franchement vasculaire.

D’autres tumeurs des os, telles que les tumeurs à myéloplaxes, les tumeurs fibro-plastiques, ont bien des points de contact avec les tumeurs vasculaires simples. Ainsi les battements, le bruit de souffle, se rencontrent dans les tumeurs à myéloplaxes. Ce sera surtout à l’aide de la netteté de ces symptômes et par une fluctuation très-sensible que l’on distinguera les tumeurs vasculaires simples ; enfin les tumeurs myéloplaxiques diminueront fort peu par suite de la compression artérielle.

Il est d’autres affections assez rares , comme celles que MM. Pétrequin et Socquet décrivent sous le nom de tumeurs fibreuses de la membrane médullaire , qui , sous le rapport des douleurs , pourraient faire naître l’idée d’un abcès épipbysaire. Mais ces tumeurs, comme du reste toutes celles que nous venons d’étudier, auxquelles nous ajouterons les tumeurs encéphaloides , ont un caractère différentiel important : c’est qu’elles déterminent assez rapidement la perforation de l’os, et qu aussitôt les douleurs cessent complètement ou perdent au moins beaucoup de leur acuité.

Cette marche est donc tout à fait différente de celle des abcès épiphysaires, dont un des effets est de déterminer l’éburnation du tissu osseux.

Les hydalides des os présentent ce caractère commun avec les kystes proprement dits, qu en général ces tumeurs sont indolentes et prennent un développement bien plus grand que les abcès épiphysaires, dont la capacité moyenne n’est guère plus considérable que le volume d’une amande. Les kystes amincissent aussi la paroi des os, et le chirurgien sent, en déprimant le tissu osseux, cette crépitation spéciale qui résulte de la rupture des fibres de l’os ; ces tumeurs sont du reste trèsrares. A. Bérard dit , en effet , à propos des hydatides, que jamais le diagnostic n’en a été posé, avant qu’une cause accidentelle en ait révélé l’existence.

Quant aux kystes des os, leur indolence est un signe précieux, car leur aspect extérieur est tout à fait celui des abcès épiphysaires. Je n’entends en effet parler que des kystes avec contenu liquide. «Les parties environnantes, dit M. Nélaton, ne participent pas à la maladie, leur surface est lisse, égale, et l’accroissement est graduel. »

Ajoutons que ces kystes ont été jusqu’à présent bien peu étudiés et que leur rareté fait que l’on trouve, sur leur compte, bien peu de documents.

Il pourrait même se faire que l’affection que je décris sous le nom d’abcès épiphysaire dût former un chapitre de l’histoire des kystes osseux, puisque j’ai quelque raison de croire que certains abcès ne sont que la seconde période de kystes séreux.

Je ne dirai qu’un mot des autres abcès de l'épiphyse, qui ne méritent pas l’épithète de douloureux. On trouve en effet, dans les extrémités des os, des collections purulentes qui ne se traduisent a 1 extérieur par aucune douleur bien prononcée. M. Richet en a rencontré plusieurs exemples, et cet auteur les a décrits comme un symptôme assez rare de 1 osteite des épiphyses.

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La marche de ces abcès, qui ne diffère de celle de l’inflammation des us que par l’ouverture à l’extérieur ou dans une jointure de la collection, est un signe diagnostique suffisant ; l’existence du foyer n’est reconnue, du reste, que par sa perforation spontanée.

En résumé, l’abcès épiphysaire a des symptômes communs avec un certain nombre de ces tumeurs osseuses, dont le développement est lent. Mais il a dans sa marche chronique, dans la nature spéciale de ses douleurs, dans la localisation du travail morbide, des affinités avec les tumeurs à évolution kystique.

Gomme complément de ce chapitre, il me paraît intéressant de citer deux faits où le diagnostic se trouva en défaut. Ces cas sont d’autant plus instructifs que je les emprunte à des hommes dont la valeur clinique ne saurait être contestée : sir Benjamin Brodie et M. le professeur Gosselin.

Le malade de Brodie présentait un appareil symptomatique bien caractérisé, mais le siège des douleurs se trouvait au niveau de la partie moyenne de l’humérus. Brodie trépana, ne rencontra aucun abcès, mais le malade guérit de ses douleurs. Le cas était encourageant, et nous apprit de plus que les abcès des os ne siégeaient pas à la diapliyse.

La malade de M. Gosselin offrait aussi des symptômes assez semblables à ceux des collections purulentes; instruit par l’exemple de Brodie, M. Gosselin trépana le fémur à quelques centimètres de la surface articulaire; comme Brodie, il 11e rencontra pas de pus, mais, moins heureux que lui, il ne débarrassa pas sa malade de ses souffrances.

La seule chose qui pût faire hésiter dans le cas de M. Gosselin, c’était que le fémur avait augmenté de vo-

lume dans plus de la moitié de sa hauteur; c’est là un sig’ne que l’on n a jamais rencontré dans 1 abcès epiphysaire , où l’ostéite est circonscrite à l’épiphyse. Ce cas montre seulement que nous avons besoin de nouveaux faits pour que le diagnostic clinique soit définitivement acquis aux praticiens.