TRAITEMENT

D’après ce que nous avons dit de la marche de la maladie, marche tellement lente que nous avons pu regarder comme la terminaison la plus habituelle le passage à l’état chronique, on comprendra facilement qu’il soit de toute nécessité de donner issue à la collection purulente.

Les douleurs sont tellement intenses que les malades n’hésitent pas à sacrifier un membre. J’ai recueilli en effetquatre cas d’amputations faites pour des abcès intraosseux : l’une, rapportée par Brodie lui-même, et pratiquée sur le premier malade que ce chirurgien rencontra; la seconde fut pratiquée par Blandin : la pièce a été présentée par M. Voillemier à la Société anatomique, et se trouve au musée Dupuytren. L’opération eut lieu en 1841.

En 1845, MM. Pétrequin et Socquet rapportèrent un fait d’amputation de cuisse, pour un abcès de l’extrémité du fémur.

Enfin, M. Bichet, en 1864, pratiqua une amputation sus-malléolaire pour un abcès de l’épiphyse inférieure du tibia. Sur le petit nombre de faits que nous possédons, l’amputation compte donc pour un chiffre important parmi les moyens opératoires employés.

Quels étaient donc les symptômes qui poussaient les chirurgiens à adopter une opération aussi grave? L’exa-

men des observations semble indiquer que la raison en est dans les accidents articulaires.

Brodie note que les mouvements étaient parfaitement libres; aussi n’ai-je pas bien compris pourquoi le chirurgien se décida, dans ce cas, à l’amputation.

Nous n’avons aucun détail sur le cas de M. Voillemier. Mais, dans le fait rapporté par MM. Pétrequin et Socquet, les accidents articulaires étaient très-prononcés. «Les tendons fléchisseurs étaient rétractés et les mouvements très-bornés. »

Dans le cas de M. Richet, les mouvements de l’articulation n’étaient pas libres, et il y avait un gonflement articulaire considérable. On pouvait parfaitement , en effet, croire à une de ces tumeurs blanches avec ostéite primitive, et, dans ce cas, le chirurgien ne saurait être blâmé d’avoir agi comme il l’a fait.

Mais ce sont là des cas compliqués, puisque, dans le fait rapporté par M. Pétrequin, il y avait sept ou huit fistules autour de l’épiphyse, et que le malade de M. Richet offrait un trajet fistuleux ouvert sous le périoste , et deux pertes de substance du cartilage articulaire.

L amputation doit donc être réservée dans l’avenir aux cas où se présenterait une communication articulaire; ce serait alors une nouvelle variété de tumeur blanche.

Le procédé curatif des abcès épiphysaires est celui que conseille Brodie: je veux dire la trépanation.

Ce n est pas que je sois tout à fait de l’avis du chirurgien anglais, qui parait regarder la perforation de l’os comme ayant une complète innocuité par elle-même, et qui semble proposer de l’appliquer à tous les cas où des douleurs sont fixées sur un os. Brodie se fonde sur ce C|U en effet d fit disparaître les douleurs qu’un de ses malades éprouvait au milieu de l’humérus, sans que la

hepnnalion a'* ouvert une collection purulente; mois nous avons vu, à l’article Diagnostic, que M. Gosselin, dans un eas de douleurs très-vives du fémur, trépana, et que la perforation de l’os ne diminua en rien la souffrance.

Je suis donc d’avis qu’il faut réserver la trépanation pour les cas bien nets d’abcès épipliysaires.

Mais, ces réserves faites, j’approuve complètement Rrodie, lorsqu’il met en regard les inconvénients de l’opération et les terribles conséquences de l’abstention. Voici comment le célèbre chirurgien s’exprime : « Si vous ne laites pas cette opération, le malade peut, pendant un grand nombre d’années, traîner une vie pleine de tortures et perdre ainsi les plus beaux jours de la vie ; il peut encore se passer quelque chose de pis. »

Nous sommes encore de l’avis de Brodie, lorsqu’il ajoute, avec l’intime satisfaction que donne une découverte utile : « Il est satisfaisant d’apprendre que cette simple méthode de traitement a déjà sauvé un bon nombre de membres, qui autrement auraient été sacrifiés, et on ne peut douter que cette opération ne soit appelée à sauver bien des malades. »

Cette méthode de traitement est bien simple : ce n’est que l'ouverture d’un abcès dont la paroi est osseuse et ne peut se diviser par h instrument tranchant.

Depuis bien longtemps, on comparait dans la science les abcès des parties dures aux abcès des parties molles, puisque je trouve dans De la Fave ( O per . de Dionis, p. 512) : « S’il est formé tin abcès dans le canal de la moelle d’un os tel que le tibia, le trépan n’est pas inutile. Par ce moyen, on donne issue au pus, on dessèche ensuite, avec le cautère actuel, tous les endroits altérés de l’os ; cette méthode d’ouvrir les abcès des os par le

moyen du trépan est analog’ue à Ja méthode ordinaire d’ouvrir les abcès des parties molles. »

Mais, ce qu’on n’avait pas (ail, e était de distinguer les cas où l’on avait affaire réellement aux abcès épipbysaires; c’étaitde montrer qu’il ne fallait pas craindre d’ouvrir l’épiphyse , quelque rapproché que le mal fût de l’article.

Un fait aussi important à signaler que 1 innocuité de l’opération, c’est son succès constant. Brodie l a vue réussir toutes les fois qu’il l’a employée; MM. Michon, Broca, Nélaton, ont constaté l’efficacité de la trépanation. Je ne connais encore de cas d’insuccès que le fait déjà cité de M. Gosselin, et nous avons vu que la malade offrait un gonflement de plus de la moitié du fémur, tandis que dans les abcès des os ordinaires le gonflement est nettement limité à l’épiphyse.

Le procédé opératoire n’offre aucune difficulté; il faut découvrir l’os du coté où il est le moins revêtu de parties molles, se g’uider sur la saillie d’une des faces de l’os et ne pas négdigor surtout cette douleur circonscrite sur laquelle j’ai insisté. Brodie conseille de pratiquer l’incision au niveau d’une tache colorée que l’on rencontre quelquefois, et qui semblerait indiquer le point où la collection purulente se rapproche de l’os.

Le tibia est presque le seul os sur lequel on observe ce g’enre d’affection, et comme il est sous-cutané par sa face interne et son bord antérieur, la division des parties molles ne se composera que de la section de la peau et du périoste.

M. Broca conseille de faire une incision semi-lunaire ou cruciale. IM. Nelaton la laite cruciale; je crois en effet que l’on obtient ainsi un accès plus facile. Le périoste doit être ensuite incisé et détaché de l’os. Brodie a noté que, dans un cas, ce périoste était «extrêmement

épais»; dans le cas de M. Nélalon, le périoste avait de 0,005 à 0,006, et la section qu’on en fit donna issue à une grande quantité de sang-.

Par suite de l’ostéite condensante, le tissu osseux est très-dur à traverser. Prévenu de ce fait, M. Nélaton appliqua d’abord le perforatif seul ; puis, quand cette tige fut bien implantée dans l’os, il adapta une couronne de trépan, qu’il fit saillir de 0,02. Malgré cette précaution , on fut obligé d’y revenir à deux fois, et, pour détacher la rondelle osseuse, c’est-à-dire pour arriver dans la cavité de 1 abcès, il fallut faire saillir la couronne de plus de 0,03.

Il pourrait arriver, comme cela a eu lieu dans plusieurs cas, qu’on ne tombât pas exactement dans la cavité purulente; on pourrait alors employer le moyen que conseille Jean-Louis Petit pour attaquer les exostoses. Ce traitement consiste à faire plusieurs trous avec le trépan perforatif, puis à se servir d’un ciseau ou d’une gouge coupante et d’un maillet de plomb. Ces trous affaiblissent l’os , et il se coupe plus facilement , sans qu’on coure aucun risque de l’éclater.

Brodie, qui a la plus grande expérience sur ce sujet, ne croit pas qu’il soit difficile de tomber sur l’abcès; il conseille même de se servir d’un trépan moins volumineux que le trépan ordinaire. Dans le cas de M. Nélaton, une partie de la rondelle osseuse n’appartenait pas à la paroi de l’abcès ; je veux dire par là que la couronne était tombée à cheval sur la cavité et sur l’os sain. Malga*é le petit volume de l’orifice, la guérison n’en eut pas moins lieu rapidement.

C’est après avoir mis à nu la cavité que plusieurs observateurs ont noté la grande sensibilité de la membrane interne. Dans l’opération à laquelle j’ai assisté, j’ai parfaitement constaté le peu d’adhérence de la niein-

brane interne à la paroi osseuse ; il n’y avait aucune trace de rupture vasculaire à la face interne de la couron ne de trépan.

La guérison 11e peut s’effectuer que par l’oblitération de l’abcès. Plusieurs observateurs ont noté, et je 1 ai observé moi-même, qu’il se développait dans 1 intérieur de la cavité des bourgeons charnus qui sécrétaient du pus et arrivaient bientôt au contact. Il est probable , mais l’expérience ne dit rien sur ce point, que les bourgeons charnus se pénètrent de phosphate calcaire.

La durée de la guérison complète , c’est-à-dire le temps qui s’est écoulé entre l’opération et la cicatrisation de la plaie, a été juste de deux mois dans le cas de M. Nélaton ; M. Broca n’a pas indiqué le temps que la plaie a mis à se fermer chez son malade. Il est important d’indiquer que le sujet recouvre les fonctions de son membre bien avant que la plaie soit fermée. Le malade de M. Broca, en effet, opéré le 27 septembre, se promenait le 25 octobre pendant toute la journée et se proposait même de faire le lendemain un trajet de 9 kilomètres. Le malade de M. Nélaton avait quitté l’hôpital au bout d’un mois.

Un des faits les plus frappants, c’est la disparition presque instantanée des douleurs. Le malade de M. Broca souffrit dans sa plaie pendant la nuit qui suivit l’opération; mais cette douleur «différait entièrement, par son siège et sa nature, de celle qu’il éprouvait avant l’ouverture de l’abcès, » et les douleurs consécutives paraissent tenir uniquement à la sensibilité de la plaie. Dans ce cas même , il se présenta pendant les premiers jours quelques complications ; la plaie se couvrit de fausses membranes, et le malade eut une légère attaque de dysentérie. On ne put donc aussi bien porter son attention sur le phénomène douleur que dans

I<‘ cas de M. Nélaton. Chez le malade de la Clinique, le jour même de l’opération, sur les quatre heures, je revis le malade; il accusait une assez vive souffrance, mais nous retrouvons dans sa bouche presque les expressions dont s’est servi M. Broca dans la relation de son propre fait : « La douleur n’est plus la même, dit-il, elle ressemble à une brûlure ; le mal est moins intérieur. » La nuit suivante, il y eut un peu d’insomnie et une douleur légère : le malade assure qu’elle diffère entièrement de ce qu’il éprouvait auparavant; il la compare à celle que donnerait une inflammation. Le surlendemain, le malade ne souffre de son mal que comme d’une plaie ordinaire, et depuis, ses atroces douleurs avec exacerbations n’ont plus reparu.

.T’ai besoin, en dernier lieu, d’appeler l’attention sur un détail relatif au pansement : c’est que l’introduction des mèches est très-douloureuse par suite de la sensibilité exagérée de la membrane interne. Je me suis demandé plusieurs fois quelle était l’utilité de ces mèches. Je les comprends dans le cas de fistules des parties molles , où l’on veut éviter que le recollement ne se fasse à l’orifice avant de se faire au fond. Mais, par la nature même de l’abcès des os par suite de l’écartement forcé des parois , on ne peut avoir aucune crainte de cette nature. Je repousserai donc jusqu’à plus ample informé l’introduction des mèches, dont j’ai pu constater l’inconvénient dans le cas de M. Nélaton.

Il semble que parler de traitement palliatif dans une

affection de ce genre soit une chose inutile. Il est certain que , l’abcès une fois formé , aucun traitement palliatif ne serait efficace ; mais, par suite de la chronicité de l’affection , il peut y avoir une période d’assez longue durée, pendant laquelle on peut espérer la. résolution de l’inflammation, et je ne sais même si on ne pourrait,

— an -

jusqu’» un certain point, amener l'arrêt do la marche extensive de l'abcès par l’absorption des parties liquides

du pus.

Je ne verrais aucun mal à ce qu’on employai les antiscrofuleux, tels que l’iodure de potassium , qui du reste a été employé sans succès dans le cas de Aï. iSélaton. Nous avons vu , en effet, que plusieurs de nos malades paraissaient offrir les caractères de la constitution scrofuleuse.

La forme essentiellement périodique des accès de douleur ne me semble aucunement indiquer I emploi du sulfate de quinine; la périodicité, qui tient à une cause locale, n’est presque jamais influencée par les anlipériodiques.

On a essayé, pour remédier à la douleur, dans le cas de M. Nélalon , d’employer les injections de sulfate d’atropine ; je dois dire qu’elles n’ont eu aucun résultat. Quant aux moyens locaux dirigés sur I os lui-mème , tels que les douches sulfureuses, qui, dans le cas d Azam, déterminèrent une plus grande acuité des symptômes, je les rejette complètement.

Les révulsifs appliqués sur la partie malade me paraissent devoir être essayés. AL Laugier a institué une méthode de traitement qui lui adonné d’excellents effets dans l’ostéite, c’est la saignée des os. dont le but est de dégorger les cellules osseuses. Dans un cas d’ostéite, très-probablement syphilitique, où les douleurs étaient insupportables, Al. Laugier parvint, à l’aide du perforât if, appliqué en plusieurs points du membre, à faire cesser la souffrance d’une manière définitive. On ne peut nier que ce moyen n’ait une certaine efficacité , puisque chez un autre homme atteint d’ostéite, AL Laugier relira, à l’aide d’une ventouse adaptée sur la perforation osseuse, une assez grande quantité de sang.

M. Richet emploie un autre moyen révulsif dont l’action paraît assez puissante; le chirurgien fait rougir à blanc clés pointes de platine et les fait pénétrer de vive force dans l’os.

En dehors des raisons tirées de l’analogie , ce qui m’engage surtout à conseiller ces moyens révulsifs, c’est l’examen de quelques-unes des observations : dans le deuxième fait de Brodie, il est raconté qu’après une incision du périoste, il y eut disparition de douleurs pendant un an entier; le malade de M. Richet put reprendre ses occupations à la suite de l’application que fit M. Miohon d’un certain nombre de pointes de feu. Un abcès se développa chez le malade cité dans la troisième observation de Brodie, et le malade eut une rémission qui dura un temps assez long.

Ces moyens révulsifs dont j’ai parlé ont, de plus, l’avantage d’agûr au voisinage du mal et sur l’organe même qui en est le siég’e. Aussi préférerai-je de beaucoup les moyens employés par MM. Laugier et Richet aux autres exutoires placés sur les parties molles. Ces exutoires pourraient produire un effet tout opposé et agir sur le périoste à la manière des ulcères qui en sont voisins, c’est-à-dire en déterminant la secrétion de nouvelles couches périostales.

On comprend de plus que, dans une affection aussi chronique et dont le diag’nostic n est certain qu au bout d’un temps assez long, ces révulsifs auraient un autre avantagée, qui serait de faire gagner du temps, tout en soulageant le malade.