HISTORIQUE

Dans tout historique il y a deux écueils à éviter : l’un est de tout attribuer aux anciens, dont les écrits apparaissent alors comme des oracles sibyllins , contenant en g’erme les découvertes des siècles suivants ; le second écueil est de ne pas tenir compte du passé , entraîné que l’on est par la contemplation enthousiaste du présent.

Comme preuve de ce que j’avance, je ne veux que le fait suivant : On rapporte dans le Dictionnaire de Planque, t. III, une observation de Blégny; cette observation a pour sujet : «Des abcès médullaires, suite d’un coup de mousquet qui brisa le tibia gmiclie à quatre doigds du g’enouil. » Blégny fit la perforation avec le trépan. A la suite de cette observation se lit la remarque suivante, que Celse conseille , dans ce cas , de cautériser, semblerait doncque Celse a connu l’ostéomyélite; o ..a seule chose que l’on trouve dans Celse, à propos de la cautérisation des os malades , se rapporte évidemment à la carie (1).

Les seuls abcès connus anciennement étaient ceux qui résultaient d’une ostéomyélite traumatique , ou d’une nécrose : nous en indiquerons les signes diagnostiques.

Au xvie siècle, les suppurations osseuses, ou plutôt les collections purulentes intra-osseuses , étaient ignorées. Ambroise Paré propose, il est vrai, la trépanation des os, mais c’est dans le cas de carie, «et ce, ajoute-

(1) «Tum id, quod pingue est, semel iterumve salis est admoto ferra- «mento adurere, ut ex eo squamma secedat. » (Celse, lib. yiii, eaput 2.)

t-il , pour donner aux os air et transpiration. » Il ne dit pas un mot des collections de pus.

Dans le Traité des maladies des os deJ.-L. Petit, c’està-dire vers le milieu du xviii® siècle, on trouve, à l’article Exostoses et Carie, que certaines exostoses, qui sont précédées par des douleurs, peuvent suppurer, et percent quelquefois du côté de la moelle au lieu de s’ouvrir au dehors. J.-L. Petit rapporte ensuite deux trépanations faites au tibia, par lesquelles il donna issue à une collection purulente très-fétide.

Meckren ( Obs . med. chir ., caput 72, p. 341) rapporte un cas de fistule communiquant avec le canal médullaire , et dans lequel on plaça trois couronnes de trépan.

M. De la Faye ( Oper . de M. Dionis, p. 512) dit que, s’il s’est formé un abcès dans le canal de la moelle d’un os, tel que le tibia, le trépan n’est pas inutile; par ce moyen on donne issue au pus. « Cette méthode d’ouvrir les abcès des os par le moyen du trépan est analogue à la méthode d’ouvrir les abcès des parties molles. »

Dans son Traité des maladies des os (t. I, cap. 4), et dans son chapitre intitulé : Delà Fracture en long des os , qu on nomme fente , Du Verney rapporte un cas qui a quelque analogie avec les nôtres , mais la cause était traumatique : la trépanation fut faite. Nous retrouverons quelques faits analogmes à ceux de Du ô erney , mais nous verrons plus tard que nous ne pouvons ranger dans la même classe que les abcès épiphysaires idiopathiques les collections purulentes traumatiques ; ce sont des ostéomyélites.

Le journal de Sédillot ( t. XLVI , p. 116) rapporte que le 30 décembre 1811, «M. Viricel , chirurgien-major de l’Hôtel-Dieu de Lyon , a prononcé un discours dans lequel il a rendu compte des diverses maladies qu’il a

— ts —

traitées dans cet hôpital. M. Viricel a deux fois appliqué le trépan sur la partie supérieure et interne du tibia, 'pour pénétre)' dons F articulation de cet os avec le f ennui , et donner issue à une matière purulente. Ce procédé a réussi une fois. » Faut -il voir là une maladie de 1 article , ou une collection purulente de la partie supérieure du tibia? L’absence de détails ôte tout intérêt à cette communication.

Desault et Boyer ne m’ont paru faire aucune allusion aux collections purulentes des os : on trouve cependant, à l’article Spina ventosa de Boyer, que « les parois des os présentent à l’extérieur des espèces de bosses, et à 1 intérieur, des fosses correspondantes. »

Dans la nouvelle doctrine chirurgicale de Léveillé (ch. 10, 1er paragT.), sous le titre de Suppuration médullaire, on s’attend à trouver une étude assez complète de ces abcès; ce sujet est divisé en six chapitres, qui font 14.pag*es; mais, en parcourant ces quelques pagres, on ne trouve que bien peu de matériaux. Léveillé parle en effet, à chaque moment, de corps étrangers, de séquestres et de fistules cutanées à travers lesquelles le stylet doit aller chercher la portion d’os nécrosée. A côté de cela Léveillé indique quelques sigmes qui ont une remarquable analogie avec ceux que nous donnerons nous -même : la disparition du canal médullaire, le gonflement de l’os limité en un point, etc. Enfin Léveillé parait étudier à part les abcès du canal médullaire et les abcès du tissu osseux proprement dit. Comme traitement, il conseille de dilater les fistules, de les faire communiquer en appliquant une couronne de trépan , ou en cautérisant avec le fer roug*e; en somme, c’est un article très-confus.

Il me semble, intéressant de rechercher quelle était en f rance, au moment ou allaient paraître les premiers

laits do Brodie, l’opinion dos cliirnrg'iens los plus illustres, au sujet de cos suppurations intra-osseuses.

Voici ce que l’on trouve dans l’article Abcès , signé Roux et Bérard : « Peut-il se former primitivement, c’est-à-dire sans altération antécédente de l’os lui-même, un amas de pus, un abcès dans la cavité médullaire d'un os long? On trouve dans les auteurs quelques faits de trépanation à la suite de semblables lésions. Nous pensons toutefois qu’un tel abcès, s’il avait lieu, ne différerait plus bientôt de celui qui se forme dans la même partie à la suite d’une nécrose profonde ou invaginée.»

Après avoir donné de l’ostéomyélite une description très-vague, Bérard ajoute que, «lorsque du pus est accumulé dans le canal médullaire, il faut faire une perforation à l’os pour pénétrer dans le foyer. Il cite les cas de Mac-Farlane, mais sans faire entre eux de distinction. L’un de ces cas, ainsi que nous le verrons, est très-nettement observé.

Le Dictionnaire en 15 volumes est infiniment moins au courant de la question , quoique paru deux ans plus tard (1834). Sanson regarde la suppuration des os comme causée par la carie : aussi est-ce une description de cette affection que l’on rencontre. Le seul passage où il soit question d’une collection purulente est le suivant : « Dans certains cas de carie centrale , la suppuration détruit avec une si grande rapidité tout ce qui est ramolli, que la collection forme une sorte d’abcès enfermé de toutes parts dans les parois osseuses qui ont conservé leur résistance normale, mais qui laissent suinter le liquide à travers leurs cellules. » Sanson ajoute plus loin «que les fibres ou les lames osseuses ont acquis une telle fragilité , qu’il suffît de les toucher avec le stylet pour les rompre. » On verra qu’aucun de ces signes n’a rapport à notre affection.

Dans la Gazette médicale de Paris , l. V (1837), on retrouve parmi les faits observés à l’infirmerie royale de Glascow, par John Mac-Farlane , chirurgien senior de l’hôpital , deux faits de myélite suppurative du tibia , dont l'un, qui a trait à une affection chronique, a beaucoup de rapports avec les faits que nous étudions.

L’observation est nette , et cependant les travaux de Brodie ne pouvaient guère être connus de Mac-Farlane, puisque les trois premiers cas publiés par le premier de ces chirurgiens ne remontent qu'à 1832, et que Roux et Bérard font mention des faits observés par le second, dans leur article du Dictionnaire en 30 volumes, paru en 1832.

Ce fait du chirurgien de Glascow est le premier fait bien observé en dehors de ceux de Brodie; l’intermittence des douleurs qui reviennent, y est-il dit, par accès, est signalée ainsi que le gonflement de l’os : la trépanation eut lieu, et Mac-Farlane a constaté la présence d’une cavité tapissée par une membrane très-sensible.

En 1 année 1832 parut, dans les Médico-chirurgical Transactions , la relation des trois premiers cas de Brodie; mais, si 1 on veut avoir une notion complète des idées du chirurgien anglais, il faut lire sa vingt et unième lecture dans (. Illustrative lectures , 1846). On trouve, avec des considérations générales , le résumé fait par l’auteur de ses douze observations.

On serait étonné de voir qu’un seul chirurgien ait pu î éunii autant d exemples dune affection aussi rare, si l’on ne savait que l’observation n’est féconde que lorsque l’esprit y est préparé. Parmi ces douze cas, du reste, il y en a un que Brodie signale lui-même comme un lait de nécrose de l’extrémité supérieure du tibia; un second cas, bien plus intéressant encore, est la seule

erreur de diagnostic qu’ait commise le chirurgien anglais, et I aveu de cette erreur est plus instructif que ne l’eût été un succès. La douleur occupait la partie moyenne de l’humérus, et jamais, depuis, on n’a vu un abcès des os occuper la partie moyenne des os longs; c’est là un des arguments que j’invoquerai pour admettre que cette forme d’abcès ne siège pas dans l’intérieur du canal médullaire.

A partir des travaux de sir Benjamin Brodie, l’affection va parcourir une nouvelle phase ; nous allons trouver de belles observations prises avec un soin minutieux, permettant enfin d’élucider cette question difficile.

J’ai déjà parlé du fait de Mac-Farlane. En 1838, paraissait dans The American journal of the medical sciences , n" 34, novembre, un travail qui a eu en France un certain retentissement et à l’aide duquel les auteurs du Compendium ont composé leur article : Abcès des os. Ce travail, dû à M. Morven-Smith, est intitulé : «Trépanation des os dans certaines inflammations purulentes qui constituent la première période de la nécrose. » Ce sont des cas d’ostéomyélite spontanée, il y a quatre observations; les deux dernières sont fort incomplètes. On ne peut établir aucune analogie entre les abcès des os et ces suppurations auxquelles M. Morven-Smith donne issue très-rapidement ; dans un cas, au bout de sept jours, il trépanait l’os, ce qui ne l’empêche pas de faire la remarque qu’il a été appelé bien tard.

C’est vers cette époque qu’il faut placer les deux cas de Liston, que Brodie mentionne dans son mémoire, mais dont je n’ai pu trouver la trace. Nous verrons plus tard que d’autres chirurgiens anglais, MM. Kirby, Pag’et, Stanly, ont suivi l’impulsion imprimée par Benjamin Brodie.

En février 1841 se rencontre dans les Bulletins de la

Société anatomique un cas d’abcès des os suivi d amputation, présenté parM. Voillemier, alors interne de Blandin. La rédaction n’a que sept lig’nes, mais les principaux symptômes y sont exposés : chronicité, douleurs, ostéite avec périostose; ce fait est très-intéressant.

C’est en 1844 que nous voyons paraître la première observation française suivie d une trépanation. Dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales , sous le titre de Trépanation du tibia , nous trouvons rapportée une observation de feu Moulaud, chirurgien de 1 hôpital de Marseille : l’observation est assez nette, sauf l’indication de la durée de l’affection. Moulaud serait donc le premier chirurgien français qui aurait fait la trépanation pour un abcès épiphysaire.

En 1845, MM. Pétrequin et Socque t, chirurgiens de l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans un mémoire couronné par la Société de médecine de Bordeaux (tome XIX), publièrent une observation de médullite chronique dont les symptômes se rapportent parfaitement à l’affection que nous étudions : les douleurs duraient depuis vingd-cinq ans, quand le chirurgien se décida à amputer la cuisse. On trouva « un abcès dans l’épiphyse et cet abcès était séparé du canal médullaire par un bouchon osseux. Quant à la moelle, elle était transformée en une substance fîbro-vasculairc, roug*eâtre, élastique, et parsemée de produits osseux. »

La même année 1845, dans le Dublin medical Pr ess (3 décembre 1845), se trouve un cas de Kirby dans lequel l’opération ne fut pas pratiquée.

En 1848, nous voyons paraître le travail du Dr Bendz : c est le premier article un peu étendu depuis le mémoire de Brodie.

L obser\ ation est bien prise et offre ceci de curieux que 1 aliccs s ouvrit spontanément et se referma trois

fois; a l’époque où parut l’observation il y avait un an que le malade se servait de sa jambe. «Il y a lieu de croire, ajoute Bendz, que la cavité de l’abcès est remplie de tissu cartilagineux et de tissu osseux. » Suivent des recherches bibliographiques ; malheureusement, dans sa description générale, Bendz admet qu’il y a nécrose par suite de la périostite et il décrit cette nécrose comme faisant partie de la marche de l’affection: il ajoute plus loin que ces abcès des os peuvent donner lieu à la nécrose et à la carie. Cet article manque donc de netteté à notre point de vue.

Dans son mémoire couronné par l’Académie de médecine, en 1851, M. Richet divise l’ostéite en primitive et en secondaire : la primitive a trois degrés et c’est dans le troisième ou avec production de pus que M. Richet signale la rareté des collections purulentes aux extrémités des os ; lorsque la jointure est affectée de tumeur blanche, les séquestres sont plus fréquents. Quanta l’ostéite secondaire, on n’y trouve pas de pus colligé en foyer; «car il semble, dit l’auteur, que l’os après la perforation du cartilage, s’imbibe de pus, puisque c’est surtout sur l’os inférieur que l’on observe les ulcérations.

En 1853, les Bulletins de la Société anatomique (tome XXVIII, p. 336) nous offrent un cas dû à M. Foucher; cinq petits abcès existaient à l’extrémité supérieure du tibia, c’étaient probablement des abcès tuberculeux ; aucun symptôme du reste n’est mentionné.

C’est à M. Miclion que reviendrait l’honneur d’avoir pratiqué la première trépanation parmi les chirurgiens actuels , malheureusement la seule relation que l’on trouve de son fait est l’exposé qu’il en a donné à la Société de chirurgie, dans la séance du 26 octobre 1859. L’observation n’est pas entre ses mains; mais, d’après

les souvenirs du célébré chirurg*ien,

F opération remon-

terait à 1852 ou 1853.

Le Medical Times de 1854 (p. 183) rapporte deux cas d’abcès des os observés par MM. Pag’et et Stanly à 1 hôpital Barthélemy de Londres. Le fait de M. Pag’et est intéressant j les douleurs ont disparu apres la tiepanatiom, Le cas de M. Stanly n’a été reconnu qu’à l’autopsie.

C’est en 1856 que M. Broca publia, dans The Cyclopedia o f practical surgery (tome III, article Osteitis) , un travail très-bien fait sur les abcès des os. C est le meilleur article qu’il y ait sur la question. Il est bien supérieur au travail de Brodie au point de vue del anatomie pathologique, et je n’étonnerai personne en disant qu’on retrouve là toutes les qualités d’ordre, de netteté et le puissant intérêt que M. Broca sait donner à toutes ses productions.

En 1859, dans la séance du 26 octobre de la Société de chirurgie , M. Broca vint lire une très-belle et trèscomplète observation précédée d’un aperçu sur la question à propos d’une trépanation qu’il venait de faire à l’ humérus.

Si M. Broca, comme il le croyait alors , n’est pas le premier chirurgien français qui ait trépané un os pour donner issue à une collection purulente chronique, il n’en a pas moins le mérite de l'avoir fait le premier avec connaissance de cause, c’est-à-dire en s’aidant de toutes les données scientifiques que lui seul possédait alors.

Nous lui devons d’avoir introduit en France une opération qui, aussi efficace que l’amputation, et substituée à elle, est en même temps qu’une nouvelle ressource chirurgicale un véritable bienfait pour les malades.

Dans le troisième volume de : A System of suryery by Carions aulhors ediled by Holmes , nous trouvons un ar-

ticle de Holmes qui n’est guère que l’analyse du travail de sir Brodie ; mais l’auteur a le tort de regarder le diagnostic comme offrant peu de certitude. « Quelquefois, mais non toujours, on peut reconnaître une lég’ère augmentation de volume de l’os. Il n’y a peut-être rien de caractéristique dans ces symptômes pris isolément ou à un premier examen...»

Holmes prémunit les chirurgiens contre le cas où le trépan ne tomberait pas sur la collection purulente et il cite une pièce déposée à l’hôpital Saint-Georges , dans laquelle on vit par l’autopsie que l’abcès n’était séparé de la perforation que par «un espace de moins d’un demi-pouce. » L’auteur conseille de plus, « avant d’abandonner l’opération, de percer les parois du trou du trépan en plusieurs directions avec un instrument pointu de façon à enlever facilement l’os avec un ciseau , si une de ces ponctions est suivie de l'issue d’un peu de pus. »

Cet article n’est qu’un résumé de la doctrine de Brodie et ne nous sigmale rien de nouveau.

Par l’exposé de son observation devant la Société de chirurgie , M. Broca a- donné l’impulsion en France; vient alors l’observation de M. Azain, professeur à l'Ecole de médecine de Bordeaux, qui reste un des rares exemples de l’ouverture spontanée de ces abcès.

M. Richet présente , au mois de mai 1864, un tibia dont l’extrémité inférieure est creusée d’une cavité. Cette présentation donne lieu à une discussion à laquelle prennent part MM. Dolbeau, Marjolin, Broca, etc.

Au mois d’août 1864, M. Richet pénètre, à laide du trépan, dans une cavité creusée dans l’extrémité inférieure du tibia, cavité qui ne contenait pas de séquestre et qui parut offrir les caractères d’un abcès osseux.

Au mois de juin de la même année, M. Gosselin rencontra un cas très-intéressant au point de vue du dia-

g’nosticc Le savant professeur crut devoir trépaner l'os, et son observation est certainement une des plus curieuses que l’on puisse citer, en ce sens qu elle nous montre que la question des abcès des os n’est pas aussi simple que l’avait faite Brodie, qui a du reste évité avec grand soin le diagnostic.

Au mois de novembre 1864, il entra dans le service de M. Nélaton un jeune homme qui s’était déjà présenté plusieurs fois à la consultation de la clinique. Le malade paraissait porteur d’un abcès osseux du tibia, et les douleurs violentes qu’il éprouvait depuis trois ans et demi le déterminèrent à entrer à l’hôpital. M. Nélaton examina sa jambe avec un soin minutieux, puisse décida à pratiquer la trépanation. Je publie plus loin l’observation du malade avec les remarquables cliniques de M. Nélaton. C’était la troisième fois que l’occasion d’ouvrir à l’aide du trépan une cavité osseuse s’offrait au professeur de la Clinique; l’opération la plus ancienne remontait à deux ans et la seconde avait eu lieu le 13 janvier 1864; les faits de Brodie étaient donc bien connus du chirurgien français.

Je vais essayer de résumer cet historique un peu long* et pour mieux le fixer dans l’esprit du lecteur, je le diviserai en trois périodes :

Dans la première ou période ancienne, les chirurgiens n’ont qu’une notion imparfaite des collections purulentes des os ; quelques faits importants ont cependant été notés, tels que la prédilection de ces abcès pour le tibia , 1 absence de séquestre dans certaines nécroses ; mais enfin la question est encore trop confuse pour qu’on puisse déduire aucun résultat pratique important.

La seconde période, qu’il est de toute justice de nommer période anglaise, est représentée par un homme

qui nous a initié cliniquement à la question ; je veux dire Benjamin Brodie. L’attention est éveillée et les observa- Lions offriront un caractère véritablement scientifique.

lue troisième période, que nous pouvons nommer continentale, met en relief un certain nombre de chirurgiens français. Lorsque ,M. Broca, en octobre 1859, lut à la Société de chirurgie sa belle observation, M. Michon fut le seul chirurgien présent qui raconta avoir trépané un abcès du tibia six ou sept ans auparavant. Les autres argumen tâtions opposées à M. Broca montrèrent que l’on n’était pas au courant de la question, et

pourtant déjà en 1856, dans le Dictionnaire de chirurgie de M. Costello, M. Broca avait parfaitement décrit les

abcès des os.

L’opération est maintenant passée dans la pratique : les trépanations sont nombreuses. A Brodie , à Mac- Farlane, à Liston, à Pag^et, à Moulaud, viennent s’adjoindre MM. Miclion vers 1853, Broca 1859, Richet mai 1864, Gosselin juin 1864, Nélaton, janvier 1864, novembre de la même année.

Enfin la question a passé dans le domaine de renseignement officiel par deux cliniques de M. Nélaton.

La question est donc posée scientifiquement. Ces cas, jusqu’aujourd’hui si rares, que nos praticiens les plus illustres n’en avaient jamais rencontrés, ces faits, dis-je, vont se multiplier, et avec l’examen attentif et sévère d’un grand nombre d’observateurs, les points restés obscu rs s’éclairciront.