ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La première question que nous devons étudier est celle du siège.

Ces abcès ont pom1 moi leur siège dans l’épiphyse; mais je n’entends pas parler de l’épiphyse ainsi qu’on la décrit en anatomie générale, c’est-à-dire de la portion de l’extrémité des os longs qui se développe par un point osseux spécial : l’épiphyse chirurgicale est l’extrémité entière de l’os, sa partie renflée et articulaire.

M. Broca admet que l’affection siège dans le canal médullaire etrésulte d'une médullitechroniquesuppurée.

Quels sont les moyens à l’aide desquels on peut trancher la question ?

On ne trouve jamais de communication entre le canal médullaire et la cavité de l’abcès ; nous verrons en effet qu’un des éléments de la lésion est justement l’oblitération, par un tissu osseux compact, de la portion voisine du canal médullaire.

Si je puis démontrer que, pour un certain nombre de cas, ] abcès siège en un point où il est impossible que le canal médullaire existe, j’aurai, je crois, fourni un argument sans réplique en faveur du siège épiphysaire

de ces abcès. .l’expliquerai un peu plus tard pourquoi on rencontre d’autres cavités purulentes évidemment situées dans le canal médullaire.

J’ai fendu un grand nombre de tibias, j’en ai fait éclater plusieurs, et j’ai trouvé en moyenne que le point où finissait le canal médullaire était distant de la surface articulaire, pour l’extrémité inférieure du tibia, de 0,07, et, pour l’extrémité supérieure, de 0,08 à 0,09.

Des trois pièces que j’ai fait représenter, dans l’une, qui est une extrémité inférieure du tibia, la cavité pathologique està0'n,032 de la surface articulaire, c’est-àdire en un point où la cavité médullaire ne peut pas exister.

Dans une autre de mes planches, la cavité purulente n’offre pas, de son point le plus éloigmé à la surface articulaire, plus de 0m,035. Dans le fait de Pétrequin et Socquet, il est dit : que la moitié du tiers inférieur du fémur était oblitérée par un bouchon osseux ; [autre moitié offrait un abcès. Cet abcès était donc situé à l’extrémité du fémur. Enfin, dans le fait de M. Nélaton, la partie la plus élevée de la cavité dans laquelle nous avons introduit le doigvt ne remontait pas à plus de CP, 04 de la surface articulaire tibiale. J’ajouterai que, d’après Bendz, l’abcès qu’il a observé était si près de la jointure que l’auteur conclut à l’impossibilité de la trépanation , à cause du voisinage de l’article.

M. Broca a du reste si bien prévu l’objection , qu’il admet comme siég’e unique de ces abcès l’extrémité du canal médullaire, et, ne pouvant s’expliquer la constance de ce siég’e, il fait une hypothèse, fort ingénieuse du reste, fondée sur ce que le peu de vascularité de la diapliyse ne permet pas au pus de s’enkyster sans qu’il se forme une nécrose , tandis qu’à l’épiphyse les nombreux vaisseaux peuvent suffire au travail inflammatoire.

Mais , s’il n’v a pas dans la science rie cas d’abcès

simples situés au milieu du canal médullaire, il y a des collections purulentes occupant un point déjà éloigne de l’épiphyse, et n’étant pas placé par conséquent à l’extrémité du canal médullaire.

M. Chassai gnac a publié dans son Traité de la suppuration un cas de collection purulente du canal médullaire qui occupait tout le tiers inférieur du fémur. L’aspect extérieur de cette cavité osseuse n est pas du tout le même, et la symptomatologie ne permet pas de confondre ces deux ordres d’abcès.

J’espère en effet démontrer, à l’aide des symptômes, de la marche, aussi bien que de l’anatomie pathologique et de l’étiologie, que les abcès du canal médullaire, c’est-àdirel’ ostèo-iny élite chronique suppurée, peut très-bien se distinguer des abcès dont Brodie nous a tracé la description .

Au point de vue du siège, les abcès résultant d’une ostéo-myélite sont plus éloignés de l’épiphyse et ils se prolongent plus avant dans la diaphyse. L’irrégularité de forme est aussi un excellent sig*ne diagnostique, parce qu’elle montre la marche envahissante de l’ostéomyélite, tandis que l’abcès épiphysaire reste indéfiniment stationnaire ; la diffusion du pus dans le canal médullaire s’explique par la mollesse du tissu ; au lieu de rencontrer, comme dans l’épiphyse, des trabécules osseuses et des loges toutes formées , le liquide peut s’épancher sans rencontrer de résistance. N’est-il pas aussi intéressant d’observer que, tandis que l’épiphyse peut être subdivisée en un certain nombre de parties indépendantes, puisqu’elle reçoit ses vaisseaux et ses nerfs de sources nombreuses , le tissu médullaire se nourrit surtout par l’intermédiaire d’un seul canal vasculaire, dont les ramifications se répandent en tous sens et mettent en relation intime les diverses parties de la diaphyse.

Jo crois comprendre, du reste, l’idée qui a séduit M. Broca et qui m’a séduit moi-meme un instant, c’était d’expliquer par une symptomatologie différente un siég'e différent. Nous verrons en effet qu’il y a des abcès de l’épiphyse qui sont loin d’offrir les symptômes caractéristiques des abcès de Brodie, mais on ne saurait subordonner F anatomie pathologique aux questions qui sont plus particulièrement du ressort de la clinique.

Nous venons de voir que la collection purulente se rencontrait clans l’épiphyse, il reste à étudier quelle partie du squelette est plus fréquemment atteinte. Disons de suite que le tibia est le seul os qui paraisse affecté cle cette maladie. Sur 32 cas, en effet, que j’ai pu réunir, je n’ai trouvé qu’un cas cité par MM. Pétrequin et Socquet, dans lequel le fémur était le siég'e de l’affection.

Dans un second cas, dû à M. Broca, l’humérus était affecté. Stanly trouva à l’autopsie un abcès du gTand trochanter, et M. Nélaton montra à sa clinique un fémur recueilli par lui dans les catacombes; un abcès occupait le grand trochanter.

La prédilection que paraissent avoir les collections phlegmasiques suppurées pour le tibia est difficile à expliquer. Peut-être pourrait-on invoquer pour l’extrémité supérieure de cet os certaines particularités de son développement. M. Broca, dans ses études sur le rachitisme, a en effet noté, ce qu’a confirmé du reste M. Ollier, que les points du squelette qui se développent en dernier lieu, sont les épiphyses inférieures du fémur, et supérieures du tibia; c’est vers l’âge où se montrent les abcès des os, âg’e que nous verrons être en moyenne 17 ans, que la nutrition est le plus active dans les extrémités osseuses indiquées; j’ajouterai que, danslescas que j’ai recueillis, l’épiphyse supérieure du tibia est

presque deux fois plus souvent que l’extrémité inférieure le siège de collections purulentes.

Les abcès des os ne sont pas du reste la seule affection qui attaque le tibia de préférence aux autres os du squelette. Les tumeurs qu’on appelait autrefois anévrysme des os, et qui sont le plus souvent des tumeurs à myéloplaxes, s’adressent en effet le plus souvent a l’extrémité supérieure tibiale. Voici ce que donne le re-

levé des cas d’abcès que j’ai sous les yeux :

Sur 26 faits, parmi lesquels je range 5 pièces trouvées au musée Dupuytren, c’était l’extrémité supérieure qui était atteinte dans 15 cas ; 9 autres abcès occupaient l’extrémité inférieure ; dans les deux derniers faits, l’abcès appartenait à la diaphyse.

Le nombre des abcès peut varier depuis 1 jusqu’à 5, mais je me range tout à fait à l’avis de M. Broca, qui pense que les cas où les abcès sont multiples n’appartiennent pas à la même affection : ce seraient des tubercules ramollis, et l’on s’expliquerait mieux ainsi la multiplicité des foyers.

Ce qui rend la question du membre difficile à juger, c’est que nous n’avons l’observation d’aucun des malades porteurs de plusieurs abcès. Ces faits ne nous sont connus qu’à l’état de pièces, et nous n’avons aucun moyen de savoir si la symptomatologie si nette des

abcès épipbysoires s’est rencontrée dans tous ses détails, ou du moins dans ses traits principaux.

Si l’on trouve en effet dans le cas de M. Voillemier (Société ant,, février 1841) les symptômes qui accompagnent les abcès des os, on peut les attribuer à l’une seule des cavités purulentes, en faisant abstraction de 1 autre, qui ressemble tout à fait aux petites poches tuberculeuses qui se présentaient au nombre de 5 dans

le cas de M. Foucher (Soc, ant., t. XXVIII, p. 336).

Quoi qu il on soi l, il résulte des faits que presque toujours la collection purulente est unique, et que, lorsqu elle ne l’est pas comme dans le fait de M. Voillemier, il semble y avoir un foyer principal nettement séparé des autres et offrant l’aspect que l’on retrouve dans les foyers uniques.

Le volume de la cavité va nous occuper maintenant. Si l’on considérait b augmentation de volume de l’extrémité osseuse et que l’on crût que la dilatation est en rapport avec les dimensions de la cavité intra-osseuse, on se ferait une fausse idée de la collection purulente; il y a en effet un autre élément qui influe sur le volume, c’est la sécrétion périostale qui dépose des couches successives au niveau du point phlogosé.

Ce volume est assez variable. M. Broca, en effet, lui donne « la grosseur d’une aveline à une noix et à un petit œuf. » Dans un fait dû à Mac-Farlane, il est dit que la cavité de l’abcès « contenait une cuillerée à soupe de pus. » Dans mes deux premières planches, leplusgTand diamètre de la cavité avait pour l’un 0,03, pour l’autre 0,04; quant au diamètre transverse, il était de 0,012 et de 0,015. Les autres pièces nous montrent le plus grand diamètre variant de 0,01 à 0,05; Brodie, enfin, évalue la quantité de pus contenu dans les abcès qu’il a trépanés, de un à deux ou trois drachmes. Le volume des abcès résultant de l’ostéomyélite serait bien plus considérable; ma dernière planche offrejustement un exemple des deux ordres de collections purulentes, et l’on voit avec l’irrégularité de la collection médullaire le volume bien plus grand qu’elle présente.

La forme de la cavité osseuse est intéressante à étudier.

Généralement cette forme est allongée, mais offre une certaine régularité. La disposition la plus rare est celle

d'une sphère : j’en offre un exemple emprunté au musée Dupuytren, dans ma planche ni. Le plus souvent c'est la forme ovalaire ou triangulaire qu’affectent ces collections, bien qu il ne soit pas tres-rare de \oii la ( avilé se prolonger dans un sens et ollrir un di\ei liculum qui est la première période d’une fistule.

Tandis que nous voyons la régularité de la forme être la règle pour les abcès épiphysaires, le contraire a lieu pour l’ostéomyélite chronique suppurée, et cela s’explique par la marche envahissante de l’ostéomyélite, qui ne permet pas au travail d’ostéite limitante de se faire régul ièrement .

Nous allons maintenant entrer d’une manière plus intime dans l’étude de celle affection, en examinant la paroi de l’abcès et le liquide contenu dans la cavité osseuse.

La paroi offre des particularités intéressantes ; elle est en général assez régulière; mais, ce qui m’a frappé, c’est le volume des canaux vasculaires qui tapissent cette paroi. Ce détail est important à bien établir, parce que cette vascularité sera invoquée pour rendre compte de 1 influence de certaines positions du membre sur le phénomène douleur. Nous verrons en effet que les malades souffrent surtout lorsqu’ils se sont tenus longtemps dans la station verticale : la largeur des canaux vasculaires que l’on constate sur la paroi, en permettant l’afflux du sang, doit jouer un rôle important dans ce phénomène morbide.

C’est à 1 étude de la cavité osseuse que se rattache l’examen des prolongements et des fistules que l’on rencontre a la périphérie de l’abcès. L’étude des fistules est certainement un des points les plus délicats de mon sujet : la présence d’une fistule, en effet, entraîne immédiatement l’idée d’une nécrose, et, si l’on peut facile-

ment réfuter cette objection, lorsque, après l’ouverture artificielle de la cavité, on n’a trouvé aucun séquestre, il devient difficile de chasser l’idée d’une nécrose, alors qu’une voie à l’élimination ou à ce qu’on appelle l’ exfoliation insensible était ouverte.

Ces fistules, auxquelles M. Cliassaignac donne le nom de trépanations spontanées , m’ont paru être la règle dans les cas d’ostéo-myélite suppurée que j’ai recueillis : sur 5 cas, en effet, j’ai vu que, dans 3, il s’était produit une fistule, et que, dans les 2 autres, la trépanation avait été faite de bonne heure.

Les cas de fistules observés dans les abcès épiphysaires sont très-rares. Je ne puis accepter en effet les cas de Mac-f arlane , Azam, Cliassaignac, qui me paraissent être des ostéo-myélites chroniques : je ne trouve donc, comme exemple de cette terminaison par fistules, que les cas de MM. Pétrequin et Socquet, Bendz et Richet. Dans le fait de M. Pétrequin, on trouva 7 ou 8 fistules, dont 3 étaient ouvertes : 2 nouvelles s’ouvrirent à la partie interne , après l’admission du malade ; aucune d’elles ne conduisait sur l’os à nu; elles semblaient s’arrêter au périoste. «Après l’amputation, on vit que la canal médullaire était percé d’une ouverture ovalaire du diamètre de 0,01 ; la membrane médullaire faisait fonction de valvule , et empêchait le pus de sortir. »

Bendz nous signale un cas dans lequel un abcès circon voisin précéda la formation de la fistule.

Ces faits, bien que peu nombreux, suffiraient, en raison de la rareté des cas observés , pour établir que la terminaison par fistule est normale, si je puis m’exprimer ainsi , et qu’il se passe , pour les abcès des parties dures, ce que l’on voit dans les abcès des parties molles.

La pièce déjà citée de M. Richet m’a permis, je crois, d’étudier le mode de formation des fistules : un trajet

assez iarg*e, à peu près de 0,01 (planche i), fait communiquer la cavité cle l’abcès avec la surface extérieure du tibia; mais il est dit expressément que cette fistule aboutissait sous le périoste et n’était pas en rapport avec les parties molles périphériques. Il se serait probablement fait là un abcès ossifïuent; puis la fistule, après avoir détruit les lames périostiques épaissies, se serait mise en communication avec l’extérieur.

La pièce de M. Richet nous montre aussi la possibilité de l’ouverture d’une fistule dans les cavités articulaires; c’est le seid fait de ce g'enre que je connaisse. Dans l’examen que je fis de la pièce, je m’exprimais ainsi : Ce qui fait le principal intérêt de ce tibia, ce sont deux orifices que l’on aperçoit sur la face inférieure de los, situés tous les deux en avant du diamètre transversal de cette face articulaire (planche i). Il faut examiner avec soin ces petits pertuis , afin de ne pas les prendre pour des fistules communiquant avec la jointure. .1 ai fait pénétrer par les orifices de fines tiges, et je suis arrivé à reconnaître qu’il n’y a aucune communication entre la cavité de l’abcès et ces petites pertes de substance. La plus antérieure permet d’introduire un stylet à une profondeur d’au moins 0,01 ; la deuxième n’a que 0,002 ou 0,003 de profondeur, et, comme elle est pour ainsi dire à fleur de coupe, on peut l’explorer facilement et constater qu’elle ne communique nullement avec l’articulation. 11 me paraît donc évidentqueces pertes de substance ont débuté du côté de la cavité articulaire ; mais il est certain aussi qu’elles ne sont séparées de la collection purulente que par une épaisseur d’os si mince qu’il y aurait eu plus tard communication. Je comparerai les fistules à cet état aux fistules incomplètes, borgnes externes de la région anale.

Nous arrivons maintenant à l’étude de la membrane

d enveloppe qui tapisse par sa face externe la cavité osseuse, membrane pyog'énique, pour employer le mot consacré par Delpech à la membrane limitante des abcès. Nous n’en sommes plus à croire actuellement qu’il y ait besoin de la membrane pyog’énique pour la sécrétion du pus. Les travaux de Lebert nous ont appris que , pour la formation purulente , il n’est besoin que d’un blastème amorphe versé par les vaisseaux enflammés, et que dans ce blastème naissent des globules du pus. Quoi qu’il en soit, lorsqu’un abcès ou un trajet fistuleux a été le siég*e d’une exsudation plastique longtemps prolongée , on trouve la paroi tapissée par une membrane assez analogue d’aspect à une muqueuse.

Les matériaux relatifs à la membrane limitante des abcès épiphysaires sont très-peu nombreux. La guérison a en effet suivi presque tous les cas où la trépanation a eu lieu, et je sais, pour l’avoir vu moi-même, qu’il est à peu près impossible, lorsqu’on a placé une couronne de trépan, de voir au fond d’une cavité séparée de l’observateur par un canal osseux de plusieurs centimètres. Nous n’avons donc, pour résoudre la question , que les cas où l’examen anatomo-pathologique a pu être complet , c’est-à-dire ^eux où l’amputation a été pratiquée. J’excepterai pourtant le cas observé par M. Paget , à l’hôpital Barthélemy : aucun liquide ne s’écoula après la trépanation ; mais, quand on eut rompu une mince membrane avec une sonde, du pus se montra a 1 extérieur. Il n’y a là place pour aucun doute. Cette observation montrebien la non-adhérence de la membrane, ce qui est un signe distinctif important avec la membrane pyogénique.

Parmi les faits où l’examen a pu être complet, le plus intéressant est, sans contredit , celui de M. Richet, en raison du talent de l’observateur et du soin avec lequel

a été fait cet examen soumis au contrôle de la Société de chirurgie. La cavité était remplie d’une substance d’aspect cartilagineux, mais constituée par un tissu analogue à celui des cicatrices. Cette membrane, sur le dessin qu’on en fit , paraît rougeâtre; mais , ce qui ma surtout frappé, et ce que M. Richet m’a confirmé à plusieurs reprises, c est que la cavité, qui n’avait cependant pas été ouverte, était loin d’être tapissée par la membrane d’enveloppe qui semblait flottante et adhérente seulement en un point. L’attention ne se trouve-t-elle Pas rePortée vers le fait de MM. Pétrequin et Socquet, dans lequel il est dit que la membrane médullaire

iaisait fonction de valvule et empêchait le pus de sortir ?

Dans la relation du fait de M. Voillemier, il est indique que les parois de l'abcès étaient tapissées par une membrane assez semblable à une muqueuse. Parmi les reffemns dont le D" Bendz fait suivre son observation, il

revêtu T “ “S.deS °S’ comme t0«l autre abcès, est metu dune membrane pyog-énique ; on trouve à sa

“•conférence î,es celhl,es épiles d’un liquide ffclali-

neux. Dans la forme chronique de la maladie, ce liquide se concrète, s meruste de substance osseuse et en' ri sonne 1 abcès.» Cette assertion du D' Bendz est le seid

traC!T T" n°USayons en celle singulière

transformation. U11U e

Quant au cas observé par M Nélnfmi u

aussitôt qu’on eut enlevé', a JÎe 2, ^

senta à l’ouverture ; elle parut d’un blanc jaunâtre6 2^'

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suivants; mais il

est certain que la collection était

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parée des os par unp membrane d’enveloppe.

La membrane limitante a offert, dans un assez grand nombre de cas, un phénomène spécial. Brodie, dans sa cinquième observation, MM. Broca et Nélaton, ont parfaitement observé avec quelle délicatesse d’impression la membrane perçevait les moindres contacts ; dès qu’un instrument mousse arrivait sur la surface interne de la cavité, le malade accusait une vive douleur ; ce phénomène rendait même les pansements douloureux. Bien que la membrane d’enveloppe parût sensible dans le cas de la clinique, la section du périoste paraissait l’être encore plus : ce détail n a été indiqué que dans le cas de M. Nélaton.

D’après la lecture des observations de Brodie, du fait de M. Broca, bien que j’eusse rencontré dans la science un certain nombre de faits où le liquide purulent avait fait défaut, j’étais resté convaincu que, dans ces derniers cas, le diagnostic avait été posé d’une manière insuffisante; depuis, un fait dont j’ai été témoin, a modifié mon opinion.

Quoi qu’il en soit, il y a un grand nombre de cas dans lesquels le liquide était franchement purulent. De La Paye ( Oper. de Dionis) conseille de se servir du trépan pour donner issue au pus, Du Verney rapporte un cas d’abcès où il mit à nu une collection purulente, Mac- Farlane a donné issue au pus par la trépanation ; Moulaud, chirurgien à Marseille, Bendz ont rencontré de véritables abcès chroniques; M. Voillemier a montré à la Société anatomique un tibia « dans lequel se trouve une cavité pleine d’un pus phleganoneux. » Onze des douze cas de Brodie, le fait de M. Broca, celui de M. Miclion , en voilà plus qu’il ne faut pour établir qu’il y a des abcès qui offrent les symptômes que nous exposerons.

Mais, à côté de ces faits, nous en avons d’autres où l’observation a démontré l’absence de liquide franchement purulent.

M. Richet ampute son malade et fait l’examen du membre au bout de vingt-quatre heures ; la cavité du tibia non-seulement ne présentait pas de pus, mais elle paraissait vide en partie, et ne renfermait que la membrane résistante dont j’ai déjà parlé, membrane qui ne remplissait qu’une partie de la cavité.

Le fait de M. Nélaton est plus curieux encore, puisque, dans une poche dont le grand diamètre avait plus de 0,03, avec une symptomatologie-type, pour ainsi dire, on ne trouva qu’un liquide séreux ou séro-sangui noient.

En parcourant les observations de Brodie, on trouve que, chez la jeune fille qu’il opéra, en 1845, «il sortit, sous faction du trépan, un liquide séro-purulent mélangé avec du sang. » Il fallait que la sérosité fût en assez grande quantité pour que Brodie l’ait reconnue mélangée avec du pus et du sang.

Je me garderai bien de préjuger en rien de la question ; mais il est indispensable de recueillir les faits bien observés, et je crois que personne ne refusera ce titre aux observations dues à MM. Richet et Nélaton. Il reste donc une question qui me paraît insoluble dans l’état actuel delà science, c’est de savoir comment des collections non purulentes, mais différant, au point de vue symptomatique, des kystes osseux, tels qu’on les connaît, donnent exactement les mêmes symptômes, et occupent le meme siège que les abcès épiphysaires.

Je vais essayer, en étudiant la physiologie pathologique, de me rendre compte de ces faits.

J< îeviens sur un point de détail : j’ai dit tout à l heure que, dans le fait de M. Richet, la cavité infra-

osseuse avait paru à moitié vide. Il y a eu là décidément quelque cause d’erreur; notons d’abord que l’examen anatomique n’a été faite que le lendemain et qu’il n’y aurait rien d’étonnant à ce qu’une partie du liquide ait été résorbée; mais, ce qui me paraît plus probable, c'est que la membrane d’enveloppe qui remplissait la cavité lorsque l’afflux vasculaire la rendait turgide, eût perdu son volume par suite de l’état exsangue du membre amputé.

Comme pour faire pendant au cas de M. Richet, je citerai le deuxième fait observé par Brodie, au sujet duquel on trouve une singulière explication d’un phénomène curieux. Au moment où la rondelle osseuse fut enlevée, un flot de pus s’échappa, « en quantité telle, qu’il remplit l’ouverture faite par le trépan et la gouge. » Il paraît, ajoute Brodie, « que l’os était mis, par le pus, dans un état de tension assez gTand, et, après l’issue du pus, cet os s’est contracté et resserré sur le pus restant dans la cavité. » Je ne puis accepter cette explication; je ne nie pas la tendance qu’avait le pus à sortir; mais je croirais plutôt à la brusque distension des vaisseaux de la poche par le sang% lorsque l’ablation de la rondelle osseuse est venue faire cesser subitement la pression à laquelle le pus était soumis.

Je ne veux pas terminer l’étude du contenu des cavités purulentes des os, sans parler de ce cas d’abcès vermineux cité par Hoyer (A et. phys. med. germ ., vol. Y). « On fit l’amputation et on trouva une grande quantité de vers. » Notons qu’il s’agâssait du tibia, et que le malade y éprouvait des douleurs lancinantes.

Pour terminer l’étude de l’anatomie pathologique, il reste à étudier un des éléments constants de l’affection, élément qui prend une part importante au dignostic, je veux parler de l’ostéite. C’est là un phénomène secon-

claire, sympathique, et, ce qui prouve bien la subordination de ce phénomène, c est qu il augmente à mesure que la maladie acquiert de la durée, et qu il diminue lorsque l’affection a disparu par suite cl un traitement efficace.

On peut parfaitement comparer, pour l’aspect, l’ostéite qui accompagne un abcès du tibia, à 1 ostéite qui complique un ulcère au voisinage de cet os. Il y a, au musée Dupuytren, des pièces où la ressemblance est frappante. Je ne vois rien cl’étonnant dans cette analogie de lésions ; il y a, dans les deux cas, une irritation de voisinage : cause irritante externe dans un cas, cause irritante interne dans l’autre.

Un des faits les plus intéressants que nous présente l’étude de cette ostéite, c’est son étendue. Cette étendue est généralement peu considérable. Elle avait, dans le cas de M. Nélaton, à peu près 0,07, et l’on doit noter la manière précise dont était limitée cette tuméfaction. La limite est même quelquefois si nettement tracée qu’il semble que l’os soit courbé à ce niveau (musée Dupuytren, 292). Le gonflement a, en général, un aspect fusiforme; la partie la plus renflée correspond à la cavité intra-osseuse.

Indépendamment de l’accroissement de volume du tissu osseux, les parties molles ont subi elles-mêmes un peu d’engorgement, ainsi que je l'ai noté dans l’observation du malade de M. Nélaton. Cela est dû à la persistance de certains troubles de la circulation capillaire. Quelle est la nature de cette ostéite? Tous les observateurs attentifs ont noté la dureté du tissu osseux sous 1 action du trépan, et la coupe des diverses pièces montre bien quelle densité peut acquérir dans cette affection le

tissu spongieux. Je recommande surtout l’étude de la planche i.

h examen d'un certain nombre de pièces m’a permis d observer que cette ostéite affectait deux formes spéciales. Dans l’une, l’ostéite paraît surtout développée aux dépens du périoste qui a sécrété des couches osseuses de nouvelle formation ; c’est ce que j’appellerai l’ostéite périphérique. Dans l’autre forme, l’hypertrophie s’est faite dans l’épaisseur du tissu osseux; c’est ce que je nommerai l’ostéite interstitielle. On trouve ces deux formes représentées dans mes planches.

J avais été frappé par ce fait que l’ irritation causée par l’abcès avait déterminé la condensation du tissu osseux, aussi bien sur les limites de la cavité qu’à une certaine distance d’elle; il semblerait, en effet, que le travail d’agrandissement de la cavité dût être précédé d’une certaine raréfaction. M. Nélaton avait déjà observé ce fait à propos de toutes les cavités, de toutes les pertes de substance des os. On ne trouve jamais une raréfaction graduelle : il semble que la log’e se soit creusée comme à l’emporte-pièce, sans avoir été précédée d’une diminution graduelle de densité.

J’arrive maintenant au point le plus délicat de mon travail : c’est la physiologue pathologique. J’ai hésité longtemps avant de tracer ce chapitre, mais je pense que la franchise avec laquelle j’exposerai les desiderata de la question, laferme intention où je suis de ne jamais lutter contre les faits, le désir enfin qui pousse notre esprit à chercher un lien entre des phénomènes qui nous frappent, m’excuseront suffisamment.

J’ai déjà indiqué, dans le cours de ce travail, que deux faits bien observés avaient été vus, faits dans lesquels il y avait une cavité osseuse sans collection purulente, et que, dans l’un de ces faits que j’ai moi-même observé, M. Nélaton avait vu un liquide séreux ou sérosang'iiin, contenu dans la cavité osseuse. Ce dernier

point ne peut être mis en doute, et c est à çlierehei la loi à laquelle il obéit que je vais consacrer quelques lig’nes.

En me fondant sur l’anatomie pathologique, ainsi que sur des signes cliniques, je crois qu’on peut, jusqu’à plus ample informé, admettre, au moins pour quelquesunes de ces collections épiphysaires, deux périodes : l’une où le liquide est sereux ou sero-sang’uin , 1 auti e où ce liquide est purulent.

Quelle est maintenant la marche de l'affection ? Est-ce le pus qui a précédé la sérosité, ou la sérosité qui a été antérieure au pus? Je crois qu’il peut y avoir résorption de pus colligé dans les tissus;, mais cette résorption ne peut être complète, par suite de la non-disparition des globules qui forment alors une masse que l’on a assez heureusement comparée à du mastic de vitrier. Mais, ce qui paraît surtout éloigner cette opinion, c’est l’étude de la marche de la maladie. L’acuité des symptômes qui va sans cesse en augmentant; la congestion, qui se traduit à l’intérieur par le sentiment de tension et de brûlure, à l’extérieur par la superposition de lames périostales; tous ces faits tendent à faire croire qu’à une collection de nature indolente, comme le sont la plupart des kystes, succède une collection de nature irritante, comme une collection de pus.

N’oublions pas de noter aussi que le fait de M. Nélaton, seul exemple de collection séreuse, n’a duré que trois ans et demi et qu’il y a lieu de croire que ce cas a été observé dans sa première période, puisque c’est celui dont la durée a été la plus courte.

J admettrai donc trois périodes dans l’évolution de ces collections liquides :

1 période. — Une collection séreuse se développe à

1 épiphyse; sous l’influence de celte collection, il se fait un travail de nutrition plus actif; légère ostéite, l’afflux sanguin augmente, et bientôt, sous l’action d’une poussée inflammatoire, du pus se trouve sécrété. Nous arrivons alors à la deuxième période, celle où l’os renferme un véritable abcès.

Les douleurs deviennent plus vives, par suite de l’afflux sanguin plus considérable. Ces douleurs prennent le caractère des souffrances auxquelles donne lieu l’abcès des parties molles; l’ostéite continue à se développer. Ce travail d’ostéite est le plus grand obstacle à la guérison spontanée ; c’est lui qui rend T intervention du chirurgien indispensable.

Rarement, en effet, la maladie arrive à sa troisième période, ou, du moins, il faut un temps indéterminé. Cette troisième période est caractérisée par l’ouverture spontanée de l’abcès ; le travail d’ostéite est un obstacle incessant à ce mode de guérison , puisque l’obstacle à vaincre recule sans cesse.

On pourrait enfin décrire une quatrième période, caractérisée par le retour de l’extrémité osseuse à ses dimensions premières, lorsque la cause morbide a disparu.

Comme exemple d’un fait observé à la première période, je ne puis citer que celui qui a passé sous les yeux de M. Nélaton; j’y ajouterai un fait de Brodie dans lequel il est dit qu’il sortit un flot de liquide séro-purulent sous l’action du trépan.

Les cas de collection purulente sont extrêmement fréquents; ce sont les seuls qu’on ait décrits.

La troisième période, ou celle d’ouverture par fistules, ne peut plus être révoquée en doute.

La quatrième période, ou période de retrait, si I on peut s’exprimer ainsi, a été clairement observée par M.Broca; le malade de M, Nélaton, revu deux mois

après l’opération, offrait une notable diminution do v olume de son épiphyse tibiale.

SYMPTOMATOLOGIE.

J’ai déjà indiqué, au chapitre Nature de la maladie , que les ahcès douloureux épipliysaires offraient une physionomie toute spéciale; voici le moment de nous en rendre compte, en traçant un tableau général de l'affection.

Représentez-vous un homme jeune, aux limites de l’adolescence, d’aspect scrofuleux ou du moins lymphatique, offrant l’apparence débilitée d’un sujet que mine • • • •

une affection chronique : amaigrissement assez prononcé, yeux cernés, chairs pâles et molles, mais sans teinte cachectique. L’appétit est conservé, quelquefois même augmenté; on ne constate rien du coté des voies respiratoires, rien du côté de la circulation. Le malade accuse immédiatement une douleur, dont le siég’e esta une des extrémités de la jambe; eette douleur, il l’éprouvait d’abord de temps à autre; les intervalles de bien-être sont devenus de moins en moins longs ; actuellement enfin, la souffrance est continue, mais elle présente des exacerbations si fortes qu’on peut les comparer à de véritables accès. Tout travail fatigant est interdit au malade, la marche ne peut être longtemps soutenue, la station debout elle-même longtemps continuée, accélère le retour de ces accès. C’est vers le soir que la douleur augmente, elle s’accroît graduellement, et au moment du summum d’acuité, le malade se sent en proie à une chaleur brûlante, il éprouve une céphalalgie gravative et tombe dans une prostration qui ne se tei mine qu avec 1 attaque douloureuse. Les changements de temps influent notablement sur le retour des

accès, et les malades ont acquis sous ce rapport une re marq u able sagaei té .

Si vous découvrez alors le membre siég'e de l'affection, vous êtes étonné qu’un mal aussi bénin en apparence et aussi circonscrit puisse donner lieu à des symptômes d’une telle intensité. La peau est lisse, non adhérente, à peine un peu plus colorée quelquefois : au voisinage de la jointure, l’une des extrémités du tibia paraît augmentée de volume, et la tuméfaction de l’os est nettement circonscrite. Quant aux mouvements de l’articulation, ils sont libres et ne causent aucune douleur.

Si le malade ajoute qu’il souffre depuis plusieurs années, que la souffrance va toujours en augmentant, que la tuméfaction de son membre croît graduellement, vous avez affaire à un abcès douloureux épipliysaire.

Voici comment Brodie rend compte de la symptomatologie : « Si le tibia est augmenté de volume par un dépôt de nouvelle formation placé extérieurement à l’os, s’il y a des douleurs excessives qu’on peut rapporter à une tension extrême, s’il y a des accès douloureux auxquels succèdent bientôt des souffrances continues, ne cédant à aucun remède, vous pouvez raisonnablement suspecter l’existence d’un abcès au centre de l’os; vous n’êtes pas autorisé à exclure l’existence d’un abcès , si les douleurs ne sont pas continues; tout au contraire, les douleurs ne sont bien souvent qu’intermittentes, et, dans un de ces cas que je viens de citer, il y avait entre les divers accès des intervalles dont l’un dura sept à huit mois. »

Nous venons de tracer à grands traits la symptomatologie de l’affection , il nous faut revenir en détail sur chacun des signes, que nous n’avons fait qu’indiquer.

Le clébul, en général, n’est pas très-nettement accusé; cependant, dans les observations les plus détaillées, on trouve au début l’existence d un petit appareil fébrile qui semble avoir présidé au développement de l’affection. Dans le fait de la Clinique, nous voyons que la cause déterminante de l’entrée du malade dans un service hospitalier est l’apparition d’un état fébrile qui dura à peu près huit jours. Dans le cas de M. Broca , on rapporte que le malade fut pris de fièvre, obligé de s’aliter, et que pendant douze jours on le crut menacé de fièvre typhoïde.

Il n’est pas démontré pour moi qu’un traumatisme puisse être le point de départ de ces abcès, bien qu’il semble en exister quelques exemples. Le malade de M. Richet prétend que sa maladie remonte à un effort violent qu’il fit pour sauter un ruisseau; la jambe devint enflée, et força le malade è rester quarante-deux jours au lit.

Ce qu'il y a de certain , c'est que dans le cours de la maladie il y a apyrexie complète.

Le premier symptôme qui doive nous arrêter, le plus caractéristique, sans contredit, c’est la douleur.

Voici comment on l’exprime dans les diverses observations :

M. Broca, dans son article Ostéitis , la compare à l'action d’une vrille qui percerait l’os; cette douleur offre des paroxysmes qui durent un ou deux jours, une ou plusieurs semaines, et font place à une nouvelle relâche. Les exacerbations sont plus intenses et plus rapprochées a mesure que 1 affection devient plus ancienne; la souffrance devient à peu près continue; elle peut être tellement violente que les malades perdent l’appétit et le sommeil, qu ils maigrissent et soient en proie à une fièvre lente qui met leurs jours en danger.

Brodie a vu des élancements douloureux s’irradier jusqu’à la hanche chez une jeune fille. Dans l’observation de Mac-Farlane, on si gai ale le rapprochement des accès. Moulaud dit que la douleur est vive, profonde, venant par élancements. MM. Pétrequin et Socquet signalent que les douleurs étaient rongeantes et térébrantes ; il semblait que la moelle était dévorée et transpercée par une vrille. Le DrBendz constate que la marche et la station exaspèrent les douleurs , qui devenaient alors pulsatives et térébrantes et reparaissaient à intervalles variables.

Dans l’observation prise à la Clinique, je m’exprimais ainsi : La douleur a un caractère tout spécial ; elle est continue, en ce sens que jamais le malade n’est un moment sans la ressentir, s’il porte son attention vers son mal; mais elle offre des exacerbations d’une telle intensité, que le malade ne peut trouver d’expressions assez énergiques pour caractériser sa souffrance. Je vais essayer de reproduire les termes mêmes du jeune homme que j’ai observé. Cette douleur est brûlante; c’est comme un tison qui serait allumé au centre du mal; cette douleur est lancinante; il semble que des traits de feu partent de l’extrémité de la jambe et remontent le long’ du tibia, jusqu’à la jointure fémoro-tibiale; parfois on croirait que la douleur a deux siég’es, l’un au cou-de-pied, l’autre au g'enou , tandis que l’espace intermédiaire est indolent. La netteté des sensations disparaît du reste à mesure que la durée de l’abcès augmente. Cela tient très-probablement, ainsi que nous le verrons tout à l’heure , à l’invasion des accidents généraux.

M. Nélaton a étudié, avec le soin qui lui est habituel, ce phénomène-douleur, et je ne puis m’empecher de citer le passage de sa Clinique : « Le symptôme dominant est la douleur, mais une douleur si vive que le malade

est privé de son sommeil, non pas une nuit, mais cinq, six, sept et huit nuits de suite; la semaine dernière l’insomnie a été constante. » Je puis vous donner quelques détails sur cette douleur : elle est continue, mais avec exacerbations d’une violence extrême. Le malade la compare à des coups de lancette donnés dans le membre. Cette douleur n’offre pas de battements ; j’ai bien expliqué au malade ce que je lui demandais, il m’a toujours répondu que la douleur n était pas pulsatile. Ln raison de l’importance que l’on accorde à la douleur pulsatile, comme signe de suppuration, n’est-il pas intéressant de voir, qu’interrog’é à diverses reprises, le malade de M. Nélaton , chez lequel la collection était séreuse, a toujours affirmé qu’il nè sentait pas de pulsations dans son membre?

Nous avons insisté sur les exacerbations qui offrent une durée variable (de deux à trois heures à plusieurs jours) , mais il est quelques observations de Brodie qui signalent des rémissions assez longnes pour donner à l’affection une autre physionomie. Dans la 2e observation de Brodie, nous trouvons qu’après l’incision, qui divisa jusqu’à l’os, il y eut un an de rémission. Dans la 5e observation , la douleur disparut pendant plusieurs années.

Bendz signale l’influence de la marche et de la station debout sur l’intensité de la douleur. Dans le cas de M. Richet, ce phénomène était très-marqué, et le malade de M. Nélaton insistait lui-même sur ce fait, dont il se rendait parfaitement compte. L’influence de la station debout s’explique très-bien à l’aide de l’afflux sang’uin déterminé par la gêne que cause à la circulation veineuse le gonflement profond de la région.

Je n ai vu noter nulle part 1 influence de la pression sur la douleur. Dans F observation que j’ai recueillie, la