TERMINAISON

La terminaison la plus fréquente des abcès épiphvsaires est leur passage à l’étal chronique, si toutefois on peut considérer un état chronique comme une terminaison. Il importe de faire remarquer que, dans la

giande majorité des cas, la maladie reste stationnaire jusqu’au moment où l’accroissement continu des dou-

leurs nécessite l’intervention chirurgicale. U y a en effet, en opposition avec la marche naturelle de l’abcès vers une ouverture extérieure, un travail bien remarquable

(I épaississement des parois, et ce travail est ce ri ai lieront le fait de physiologie pathologique qui sépare le plus nettement les abcès des parties dures des abcès des parties molles. On m’objectera peut-être que l’ouverture extérieure aurait pu dans tous les cas se faire spontanément ; mais, lorsqu’on voit, comme dans le fait de Pé- I requin etSocquet, vingt-cinq années se passer, dans le fait de Richet vingt et un ans s’écouler sans que la maladie ait changé de face, on peut regarder la persistance à l’état chronique comme une véritable terminaison.

La seconde issue possible est l’ouverture spontanée de la collection purulente, ce qu’à l'occasion de l’ostéomyélite, M. Gliassaignac appelle la trépanation spontanée ; bien que j’aie déjà dit qu’un certain nombre des faits cités par les auteurs appartinssent à la médullite, les faits de Bendz et de M. Richet paraissent établir la possibilité de cette terminaison. L’ouverture spontanée paraît se faire par deux mécanismes principaux; dans certains cas (faits d’Azam et de Du Verney), il semble qu’une inflammation aiguë se développe aux dépens du périoste ou tic la moelle, puis, lorsque les phénomènes inflammatoires se sont dissipés, on s’aperçoit qu’une fistule s’est ouverte , fistule qui donne accès dans une cavité contenant du pus. Dans le fait d’Azam on trouva sur les linges du pansement un petit séquestre de 1 centimètre de diamètre; c’était la lame périphérique de l’os, détachée par le pus, qui pressait sur elle. Dans l’autre mode d’ouverture spontanée, il n’y a pas d’accidents aigus qui puissent donner le change; le travail de perforation ou d’expulsion se fait sourdement.

Un fait bien remarquable, et dont on ne peut acquérir la connaissance que par une étude patiente des observations publiées, c’est que le chirurgien peut diagnostiquer le point où se fait ce travail inférieur. J’ai

. signalé en effet qu il y avait souvent un point limité, douloureux à la pression, et offrant une sensibilité spéciale que j’ai proposé d’appeler douleur circonscrite. C’est en ce point que Brodie propose de faire la trépanation et c’est là qu’instineti veulent tous les chirurgiens la font, Ce que je viens de dire de la formation de certaines fistules par absorption progressive du tissu osseux est confirmé par Ja pièce due à M. Richet ; il semble en effet que la perforation n’était pas encore complète, puisqu’il est dit que cette fistule s’ouvrait sous le périoste épaissi à ce niveau.

Le siég’e de cette perforation spontanée est le plus habituellement à la périphérie de l’épiphyse; j ai cependant trouvé deux cas dans lesquels la surface articulaire offrait déjà une perte de substance. L’un de ces faits est du a Brodie, mais il n’est pas aussi probant que le cas de M. Richet puisque, dans ce dernier, ainsi que nous l’avons dit, on trouvait deux petits trajets fistuleux ayant leur orifice dans 1 article , tandis que leur fond n était séparé de 1 abcès que par une mince épaisseur de tissu osseux. Ce serait à la fois l'indice d’un mécanisme nouveau des perforations spontanées en même temps que la preuve que cette perforation peut se faire dans 1 intérieur d’une articulation.

La perforation spontanée pourrait très-bien amener une guérison radicale. Dans le fait de Bendz, en effet, nous voyons qu’à la suite de l’ouverture spontanée de la cavité, la fistule se ferma et se rouvrit deux fois ; depuis un an au moment de la publication du fait, il n’v avait point eu d’accidents.

Le fait d Azam est encore un cas de guérison à la suite d une perforation spontanée.

Les abcès épipbysaires peuvent-ils g-uérir sans intei- '0n '°n c"i,'u,'g'icale et sans 'Ouverture spontanée ? Nousj

ne pouvons rien conclure à ce sujet. Nous avons vu cependant qu’à la suite de l'incision du périoste, Brodie observa une guérison d’un an , que chez le malade de M. Richet la cautérisation au fer rouge diminua beaucoup les douleurs; il est permis de se demander si, sous l’influence d’un traitement approprié ou de conditions spéciales, on ne pourrait observer ces phénomènes d’absorption des éléments liquides du pus avec transformation de la collection purulente en cette matière caséiforme que l’on a comparée avec tant de justesse à du mastic de vitrier. N’avons-nous pas eu du reste sous les yeux un exemple de cette terminaison dans le cas de M. Richet où il est dit que la cavité ne renfermait pas de liquide et paraissait remplie par une substance d’aspect cartilagineux? Quoi qu’il en soit de cette discussion, il n’en reste pas moins acquis à la pratique, par la fréquence de la persistance à l’état chronique et la rareté des ouvertures spontanées, qu’il n’y a aucun espoir à fonder sur la guérison naturelle de la maladie. C’est du moins la conclusion à laquelle je m’arrêterai actuellement.