II. — L’ablation des abcès en masse sans drainage

D’une façon générale, quand pour un abcès nous nous résolvons à l’intervention intra-cérébrale, notre idée est d’enlever l’abcès en masse sans drainage. Pour cela découvrir l’abcès par le plus court chemin en dilacérant le moins possible le cerveau; raser la paroi de l’abcès au plus près, sans l’ouvrir, suivant toutes ses faces; le soulever, l’enlever. Et cela sans sortir de la zone du cerveau vacciné, sans ouvrir la cavité arachnoïdo-méningée, et, s’ils étaient ouverts, de les fermer avec de l’aponévrose ou du muscle et sans ouvrir les ventricules.

Voyons comment ces idées ont été réalisées chez cette malade.

Lors de notre première intervention, l’abcès le plus superficiel était une petite poire creuse contenant environ 60 cmc. de pus, à queue olfactive très profonde. Sa face interne était adhérente, dans son deuxième quart antérieur, à la faux du cerveau.

Il fut facilement trouvé, facilement disséqué par la technique habituelle, en rasant la coque avec la pince électro-coagulante, et en aspirant les parties coagulées avec un aspirateur de fin calibre.

Gela fut fait de part et d’autre. Cependant, en dedans, on fut arrêté par l’adhérence avec la faux. Il fut très rapidement évident que la faux faisait partie de la paroi de l’abcès. O11 eût pu probablement découper dans cette membrane la paroi de l’abcès. Mais pour nous, nous l’avons dit, il est essentiel de n’ouvrir aucune cavité méningée. Donc, nous préférâmes ouvrir l’abcès, et si du pus s’échappait, le faire s’épandre dans le cerveau plutôt que dans la méninge. De fait, l’abcès s’ouvrit par un pertuis punctiforme, à l’ouverture duquel était le suceur. Macroscopiquement tout fut aspiré. L’abcès put ensuite être complètement séparé du cerveau, sauf le proion*

VINCENT, DAVID ET ASKENASY

gement olfactif, très profond, qui se rompit. Cette partie fut coagulée, carbonisée aussi complètement que possible, mais laissée en place. Cela était presque sûrement une faute, car étant donnée sa profondeur, nous avons réfléchi ensuite qu’il n’était pas sûr qu’il fût coagulé complètement.

L’hémostase de la cavité faite, toutes les parties qui paraissaient pouvoir être en communication avec les méninges, furent tapissées par du fascia lata, ou des fragments de muscles aplatis.

Il paraît antichirurgical et paradoxal de laisser dans une cavité que l’on peut supposer être infectée, des corps albuminoïdes non vivants, non vascularisés. En fait, cela réussit cette fois et bien d’autres fois. Séparer par du fascia lata les cavités méningées d’une cavité septique est d’une pratique courante en neuro-chirurgie. Elle a été indiquée par Cushing pour le traitement des ostéomes orbito-ethmoïdaux. La dure-mère fut suturée et un tout petit drain placé, pour un jour.

Une autre fois, nous n’agirons pas de la même façon. Nous savons maintenant qu’on peut vider les abcès au trocart impunément. Nous viderions donc cet abcès. Nous pourrions ainsi tourner autour de lui jusqu’à son extrême limite olfactive. Nous laisserions pour la fin le décollement à la faux et l’ouverture de l’abcès. Il n’y aurait pas de manoeuvre intra-cérébrale après cette ouverture, et l’abcès serait enlevé d’une pièce, faux exceptée.

Lors de la deuxième intervention intra-cérébrale, même technique : décoller de toutes parts le premier abcès non adhérent cette fois à la faux, le soulever, l’amener au dehors. Répéter la manœuvre pour le deuxième abcès plus profond. Lin point nouveau qui nous paraît très important.

Pour tourner plus facilement autour des abcès en faisant le moins de délabrement cérébral possible, les deux abcès ont été vidés sur place au trocart, les orifices de ponction étant coagulés et iodés pour éviter l’infection pendant le reste des manœuvres.

Cette fois, ni fragment de muscle, ni drain. La méninge fut suturée complètement. En un point où l’affrontement était impossible, il fut placé un fragment de muscle. Par la suite, quand se développa vers le huitième jour après cette intervention un abcès extra-dural, nous fûmes fortement heureux de cette suture hermétique : elle sauva probablement la vie de la malade.

Remarques sur les suites opératoires des deux interventions

intra- cérébrales .

Première opération. — Le jour de l’intervention, ascension thermique entre 39° et 40°. La température se maintient ainsi deux jours, puis elle descend progressivement, et en une semaine retourne à la normale. Durant ce temps, la conscience reste normale; la malade n’est pas abattue. Elle est souriante, répond aux questions. Pas de céphalée, pas de vomissement, pas de troubles de la déglutition. Localement, il se fait entre le volet et

l’os un important épanchement de liquide céphalo-rachidien teinté de sang. Au moment du pansement, à la seringue, on en retire 45-50 cmc. Le lendemain, la face est œdématiée. On retire encore 30-35 cmc. du même liquide. Le surlendemain, l’œdème de la face est localisé à la paupière gauche. La seringue amène encore 15 cmc. de liquide, puis plus rien. On retire les fds.

Au bout d’une semaine, les suites opératoires générales sont terminées. Il persiste cependant sur la ligne médiane, à 5 cm. l’un de l’autre, deux points qui suintent et qui deviendront légèrement purulents, infectés qu’ils sont par le staphylocoque. Ils finiront par infecter le volet et celui-ci devra être enlevé pour que la seconde intervention soit possible.

Deuxième opération. — Lors de l’ablation des deux abcès, le soir de l’intervention, la température atteint 40°, 2, elle redescend à 39°, 2 le lendemain matin. Elle oscille ainsi autour de 40° pendant quatre jours. Le cinquième jour, elle tombe à 38°, remonte le soir à 39°, puis elle s’abaisse à 38°, 4 et 37°. Durant ce temps, malgré la température élevée, l’état général est très bon : bonne conscience, bon appétit; pas de céphalée. Localement, même épanchement céphalo-rachidien teinté de sang que la première fois, avec œdème de la face qui dure quatre jours. Tout cela disparaît en même temps que la température tombe. La cicatrisation de la plaie est très bonne, sauf au niveau des deux points cutanés qui avaient suinté longtemps et nécessité l’ablation du volet. Il semblait que la maladie opératoire fût terminée, quand le soir du septième jour, la température remonta à 39°, 6. Pendant neuf jours, la courbe thermique sera irrégulière. Certain jour, elle affectera la forme de celle des suppurations viscérales. On serait fort inquiet si l’état général ne se maintenait bon. Il n’y a d abattement, de céphalée, qu’au moment des fortes poussées thermiques vespérales.

L’examen du liquide céphalo-rachidien montra qu’il n’y avait que des figures de macrophagocytose; pas de germe, ni à l’examen direct, ni à l’ensemencement.

Au dixième jour, on se rend compte que cette nouvelle poussée thermique correspond à l’évolution d’un abcès extra-dural qui s’ouvrit par les pertuis cutanés de la ligne médiane.

Cet abcès mettra plusieurs semaines à se tarir; il faudra pour cela une contre ouverture basse dans le lambeau cutané frontal.

A ce moment, la plaie sera complètement fermée. Depuis plus de cinq mois, la guérison des abcès du cerveau se maintient complète.