OBSERVATION I

(Gommuniquée par M. le prof. agrégé Cape)

C... B..., 60 ans, guimpier, entre à l'hôpital, le 15 octobre 1920, parce qu'il souffre de l'estomac.

Antécédents héréditaires mal connus.

Ne peut donner aucun détail sur sa santé pendant l’enfance. À vingt ans, aurait eu la variole. A dix-huit ans. contracta la syphilis et fut soigné à l’Antiquaille. A trente-sept ans, à fait de la baccillose (hémoptysies). Ethylisme ancien. À trente-huit ans, hémiplégie gauche. Marié, sans enfants, sa femme n’a jamais eu de fausses-couches.

En somme, antécédents fortement entichés de baccillose, de spécificité et d'éthylisme. +

La maladie actuelle a débuté il y a six ou sept ans, par des tiraillements, des pesanteurs, des constrictions à type tardif, environ deux ou trois heures après avoir mangé. A cette époque, il fut voir le Dr Riel, qui lui conseilla un régime. Puis ces phénomènes cessèrent pour réapparaire de temps en temps, quand il était constipé.

Il y à huit mois, il sentit revenir les signes du début : c'était encore des douleurs, des tiraillements qui prédominalient dans les flancs; pas de douleurs transfixives, pas de vomissements ; le malade s’alimente, n'a pas perdu l'appétit, n'a pas notablement maigri. D'une façon générale, il est constipé, la couleur de ses matières est jaunâtre, et le malade n'y a rien remarqué d'anormal.

Devant la persistance de ces troubles gastriques, il se présente à l'Hôtel-Dieu, à la consultation des maladies de

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l'appareil digestif, où on lui conseille d'entrer à l'hôpital pour y être examiné.

Etat actuel : On se trouve en présence d’un homme qui, à première vue, ne présente pas un mauvais état général, ne présente pas de décoloration du teint, n’a pas perdu de forces depuis l’époque où il a eu son hémiplégie. La langue est légèrement saburrale, température normale.

L'examen somatique montre un abdomen souple, facilement dépressible ; on ne perçoit aucun clapotage, ni aucune succussion. L’estomac ne paraît pas abaissé; les points cœliaque et mésentérique sont indolores. À la palpation pro-

fonde, on ne perçoit aucune masse ; on pénètre bien dans

tous les étages abdominaux, et les signes objectifs, pas plus que les signes fonctionnels, ne laissent supposer qu’on se trouve en présence d’un néoplasme.

L'examen de la réflectivité montre une exagération marquée du réfiexe rotulien gauche, des réflexes tricipital et radial gauches, et une abolition du rotulien droit. Le Babinski se fait en flexion des deux côtés ; force musculaire diminuée à gauche. Sensibilité intacte. Egalité pupillaire, en myosis ; réflexe à la lumière aboli à droite et très lent à gauche ; inégalité de la circonférence irienne.

Si on fait marcher le malade, immédiatement un énorme paquet variqueux se dessine sur la face antéro-interne du mollet gauche. En marchant, le malade fauche. Pas de Romberg évident.

Rien au cœur.

En somme, cet homme a présenté, à trente-huit ans, une hémiplégie spécifique ; quant aux signes digestifs, ils sont peu caractéristiques d’une affection ulcéreuse ou néoplasique.

18 octobre. — Ce matin, à 8 heures, le malade, sans prodromes, vomit un crachoir de sang rouge. Le malade s'était levé, puis, subitement, a été pris de vertiges, de quelques bourdonnements d'oreilles. Il est tombé dans un état syncopal. Auparavant, il avait éprouvé un peu de ballonnement abdominal, de tension.

Cet incident est donc de nature à faire porter de façon ferme le diagnostic d’ulcus, pour lequel nous hésitions.

19 octobre. — Le point phrénique gauche est, aujourd'hui,

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plus sensible que le droit. Le malade a eu d'autres gastrorragies de quantité à peu près égale, soit environ 300 grammes. Malgré tout, il conserve un bon pouls.

20 octobre. — Dans l'après-midi, on lui donne un lavement chaud, après lequel il évacue des matières noires (marc de café). Sans autre hémorragie, sans signes de perforation, à 9 heures du soir il agonise, et meurt sans phénomènes spéciaux à minuit.

AUTOPSIE. — 2? octobre. — Estomac et intestin pleins de Sang noir.

L'ulcère siège sur la petite courbure, plus près du pylore que du cardia. Pas d’adhérences gastro-hépatiques ou gastro-pancréatiques.

L'estomac ayant été ouvert, l’ulcère apparaît, peu calleux, d'un diamètre un peu supérieur à celui d’une pièce de deux francs. Au fond de l’ulcération, on aperçoit l’orifice d'un vaisseau turgescent.

Le cœur est gros : 500 grammes. L'hypertrophie siège sur le ventricule gauche. L'aorte, surtout la crosse, est le siège de plaques jaunes d'aortite syphiltique. Elle est très dilatée.

Dans la capsule interne droite, on trouve un foyer de désintégration, foyer de l’hémorragie cérébrale datant de douze ans.

OBSERVATION Il.

(Gommuniquée par M. le prof. agrégé Cane)

P... F...,63 ans, garçon de bureau, entre à l'hôpital, le 4 mars 1921, pour douleurs gastriques.

Antécédents héréditaires : Père mort d'affection pulmonaire aiguë à 74 ans. Mère morte à 80 ans d'affection inconnue. Un frère et une sœur bien portants.

Antécédents personnels : Marié, deux enfants bien portants. Sa femme, âgée de 43 ans, n'a jamais fait de faussescouches. Elle présente, depuis dix-huit mois, des phénomènes traduisant une manie de persécution. Fumeur, pas d'éthylisme, pas de spécifité avouée.

S'est très bien porté d’une façon habituelle. A présenté, il y à huit ans, un ictère qui a duré une quinzaine de jours. À la suite de cet ictère, a présenté une crise de coliques hépatiques qui n'a pas récidivé.

L'affection actuelle remonte à deux mois : des douleurs gastriques sont apparues d'une façon à peu près régulière, deux heures après les repas, matin et soir. C’étaient des douleurs à siège épigastrique et dans l’hypochondre gauche (brûlures, tiraillements). Elles n'étaient pas accompagnées de faim douloureuse, et l’ingestion d'aliments n’avait aucune influence favorable sur elles. Une prise de sel alcalin les arrêtait instantanément.

Le malade n’était pas constipé, les selles étaient de coloration normale, jamais de matières noires. Il n’a jamais vomi, n'a jamais eu de renvois aigres ou de regurgitations aqueuses.

A noter, au point de vue pathogénique, des soucis, des ennuis profonds.

Les douleurs n'ont présenté aucune période d’accalmie. Elles se sont accusées depuis quinze jours, et l'horaire d’apparition semble s’être rapproché des repas. Il est d’ailleurs devenu un peu irrégulier.

À l'heure actuelle, le malade souffre presqu’immédiatement après les repas. Les douleurs siègent dans l’hypochondre gauche ; il a la sensation d'un coin qui s'enfonce dans le rebord costal. Elles ne présentent aucune irradiation ; le malade ne vomit pas.

L'appétit est conservé ; pas de dégoût électif pour les viandes et les graisses. L’ nico est de dix kilos depuis deux mois, mais le malade nous dit que depuis cette époque, sur les conseils de médecins, il a considérablement réduit son alimentation, dans le but d'éviter les douleurs.

Selles régulières, de coloration jaune safran.

A l'examen, on se trouve en présence d’un homme un peu pâle, Lorsqu'on le découvre, l’'amaigrissement est notable. On remarque immédiatement, sur le thorax et la région dorsale, des taches circinées roses, recouvertes d’une pellicule jaunâtre, donnant par endroits l'impression de brûlures par ventouses. Le malade nous dit que cette éruption est survenue il y a deux mois.

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À noter un ganglion sus-épitrochléen gauche. Sur la face externe de la cuisse droite, on note une tuméfaction du volume d'un œuf de pigeon, de consistance moyenne et mobile sur le plan horizontal.

Appareii digestif : La langue est un peu saburrale. On ne remarque, en aucun point de la muqueuse buccale, d’érosions ou de taches leucoplasiques.

L'abdomen est légèrement météorisé ; l’épigastre est peu tendu mais d’une façon constante ; on ne remarque pas d'ondes péristaltiques ; les points cœlialgiques ne sont pas douloureux: On provoque seulement une douleur nette au niveau du point paraombilical gauche et suivant la région qu'occupe la petite courbure. Il n'existe pas de point vésiculaire. Par contre, la zone pancréatico-cholédocienne de Chauffard est très nettement douloureuse à la pression. Le point cervical gauche est très nettement douloureux.

A la palpation, on pénètre assez mal sous le rebord costal gauche, mais on n’a pas, à proprement parler, l'impression d’une tuméfaction sous-jacente. C’est à peine si, par instant, on a l'impression d’un léger ressaut qui correspondrait à la grande courbure d’un estomac rétracté. Pas de succussion, ni de clapotage.

Foie débordant les fausses côtes de deux travers de doigt, semblant abaisse. Rate non perçue.

Appareil pulmonaire : Pas de lésions bacillaires évolutives. À la base droite, quelques ràles de bronchite et quelques sibilances.

Appareil circulatoire : Pointe du cœur difficilement localisable. Bruits normaux sans souffies surajoutés. Tension artérielle : 7 1/2 maxima.

Appareil génito-urinaire : Pas de rein mobile; rien aux testicules. Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Système nerveux : Réflexes tendineux et oculaires normaux.

En résumé, on se trouve en présence d'un homme de 63 ans, qui, depuis deux mois, présente des douleurs gastriques très violentes, d'abord à caractère tardif puis à horaire variable. En même temps que ces douleurs apparaissaient simultanément une éruption de taches roses, circinées, sur

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le thorax. Les douleurs n'ont pas présenté d'accalmie: elles sont momentanément calmées par l’ingestion d’alcalins. L'appétit est conservé, sans dégoût électif. L'amaigrissement à atteint dix kilos. L’examen somatique ne révèle rien de net, qu'une douleur aiguë dans la région pancréaticocholédocienne, un point paraombilical gauche, la difficulté relative de pénétrer sous le rebord costal gauche.

Devant une telle symptomatologie, il est logique de penser à une néoplasie. La localisation sur l'estomac semble devoir être envisagée. On pourrait donc penser à un néoplasme, non orificiel de l'estomac, avec extension à la face postérieure et légère atteinte du pancréas, ce qui expliquerait les douleurs particulièrement violentes.

Il importe toutefois, en raison de l’éruption cutanée, de faire des réserves sur la possibilité d'une spécificité. La radioscopie, le tubage, l'examen des matières nous fourniront également des renseignements utiles pour éliminer l'hypothèse d'un ulcus, qui expliquerait mal l’amaigrissement, malgré les restrictions alimentaires que s’est volontairement imposé le malade.

9 mars. — Examen des selles : Coloration un peu jaune gris. Fétidité. Weber et Meyer négatifs.

Triboulet : coloration brique.

Urines : ni sucre, ni albumine.

Tubage à jeun : on ne retire rien.

Tubage une heure après repas d’épreuve : on retire 80 cm° de débris alimentaires et de liquides.

: Dosage : HCI. libre : 0,62.

Acidité totale : 2,55.

Weber et Meyer faiblement positifs dans le liquide retiré (valeur douteuse : traumatisme de l'intervention ?).

Examen radioscopique : Nombreux ganglions trachéobronchiques.

Estomac situé très à gauche de la ligne médiane. Petite et grande courbures nettes. — Région pylorique en moignon — Evacuation pénible par un mince filet.

Examen de M. le D' Bonnet, médecin de l’Antiquaille. L'examen pratiqué par M. le D' Bonnet arrive aux conclusions suivantes : les taches circinées ne sont pas des mani-

festations spécifiques, mais celles d’un psoriasis atypique.

18 mars. — Examen radioscopique après ingestion de bouillie bismuthée. — Le pylore est surpris et permet un passage immédiat dans l'intestin. Il se ressaisit et devient continent.

L'estomac est vertical dans son ensemble et situé à gauche. La région pylorique est en moignon. Par moment à sa partie supérieure et sur 3 centimètres 1/2 environ cette région montre une zone légèrement dentelée.

La première portion du duodénum et la région juxtapylorique restent imprégnées de bismuth sous forme de petites trainées.

Dans l’ensemble, le pylore, son vestibule. et la région duodéno-pylorique ont, par moment, une forme anormale qu'il est difficile d'interpréter. — On n'a pas les images typiques du spasme avec ses plages claires. — La petite et la grande courbure n'offrent pas d'images lacunaires. — L'évacuation ne se fait pas par bouchées nettement tranchées comme normalement, mais par petites traînées.

1°" avril, — Le malade se cachectise progressivement, il a maigri de 4 kilogs.

4 avril. — Des douleurs gastriques s'installent très violentes, à peine calmées par la morphine ou le pantopon. 6 avril. — Le malade accuse une certaine dyspnée. A

l'’auscultation on entend des râles fins à la base gauche et une respiration très soufflante à la base droite dans le milieu du champ pulmonaire. Expectoration sanglante.

7 avril. — Décès.

8 avril. — Autopsie. — A l'ouverture du thorax on est frappé par la présence d’un épanchement séro-fibrineux, siégant à gauche et comprenant envtron Î litre 1/4 de liquide jaune citrin. — Rien dans l'abdomen, l’éviscération se produit sans difficulté, cœur petit, sans lésion orificielle. Aorte normale sans plaque d'athérome.

Poumons : À la coupe le poumon gauche laisse apparaître une cavité du volume d'un petit œuf et contenant un liquide purulent couleur de terre ; cette cavité ressemble à une bronche dilatée,. Il en est prélevé un fragment pour examen histologique ; il existe d’ailleurs d'autres dilatations

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bronchiques mais moins importantes que la précédente. Le sommet de ce poumon contient des nodosités blanchâtres d'aspect hépatisé. La base ést congestionnée, à la coupe il s'écoule un liquid: hématique, semblant légèrement purulent.

Le poumon droit présente également plusieurs dilatations dont une au niveau d'une grosse bronche. De cette partie dilatée s'écoule un liquide hémato-purulent. En un point le parenchyme semble épaissi ; il est de couleur blanc-jaunâtre. À ce niveau il est fait un prélèvement pour examen histologique. À la base, même caractère que pour le côté gauche.

Œsophage : normal.

Estomac : Assez volumineux. A l'ouverture, suivant la grande courbure, on découvre dans la région prépylorique, une région ulcérée de la grandeur d'une pièce de un franc, recouverte de mucus. Cette ulcération n’est pas creusée dans la paroi ; elle est presque au même niveau que celle-ci et ne semble pas en activité. Il est fait a cet endroit un nouveau prélèvement. Un peu plus haut existe une zone de la muqueuse gastrique, recouverte d'un enduit bourbilloneux, adhérent. (Nouveau prélèvement). À ia coupe la région prépylorique semble cependant un peu plus épaissie que sur un estomac normal, principalement au niveau de l’ulcération. Pas de ganglions de la petite courbure.

Rien à signaler dans le duodénum.

Pancréas normal.

Rate normale.

Rein, foie et vesicule normaux.

Examen histologique (Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté). |

Poumon : Sur un {° fragment on reconnait une paroi de cavité. Elle est formée d'un tissu conjonctif frêle, infiltré de cellules rondes et de capillaires dilatés. Plus en dehors, le stroma devenant plus dense, on voit de nombreuses néoformations alvéolaires a épithélium cubique : pas de formation tuberculeuse c’est bien l’aspect de la dilatation bronchique syphilitique.

Sur un 2° fragment on ne voit que des lésions de pneumonie banale.

Estomac : Sur un fragment la muqueuse a complètement

disparu. Il n’en persiste que quelques fragments informes. La sous-muqueuse est épaissie, fibroïde. Elle contient en surface d'abondantes cellules inflammatoires et ses vaisseaux sont atteints d’endopéri-artérite.

Sur un second fragment, même aspect mais les lésions inflammatoires paraissent plus aigües, plus actives.

En somme, ulcérations gastriques dont rien ne permet tout d’abord d'affirmer la nature, mais il convient de remarquer que l'examen histologique révèle des lésions endopériartéritiques. En outre, dans les poumons, il y a des dilatations bronchiques du type des dilatations syphilitiques.

L'observation I est celle d’un homme syphilitique, présentant des reliquats d'hémiplégie, et qui, 4? ans après son accident primaire, entre à l'hôpital pour des douleurs d'estomac. « Sans signes caractéristi- * ques d'une affection ulcéreuse ou néoplasique de l’estomac », il succombe à la suite d’une hématémèse. L’autopsie révèle un ulcus peu calleux, au fond duquel un vaisseau turgescent est béant. L'aorte, très dilatée, est le siège de plaques d’aortite syphilitique, qui viennent, en quelque sorte, apporter la signature au tableau.

L'observation II est quelque peu différente, Là, pas de spécifité avouée. L'homme entre également à l'hôpital pour douleurs d'estomac. Elles sont survenues depuis deux mois. Un mois après son entrée, il est emporté à la suite de complications pulmonaires. Chez lui, la syphilis suspectée est vérifiée à l'autopsie (examens macroscopique et histologique) : dilatation bronchique syphilitique. Les lésions stomacales sont représentées par deux ulcérations peu profondes et caractérisées par l’épaississement de la sous-muqueuse,

l'abondance de cellules inflammatoires et l’envahissement des vaisseaux par un processus d’endopérlartérite.

Ces deux cas nous montrent deux types évolutifs très différents du processus ulcéreux gastrique : l’un aigu, foudroyant, l’autre latent, à évolution plus lente, mais tous les deux présentent la même lésion anatomique : l’artérite. Dans l’un, l’artère, source de l’hémorragie, est béante au fond de l’ulcération. Dans l'autre, c'est l'examen microscopique qui nous confirme les altérations artérielles.

Ces deux cas d’ulcère, que nous croyons devoir rattacher à la syphilis, ne rentrent pas dans le cadre ordinairement admis de l’ulcère syphilitique proprement dit de l'estomac.

L'ulcère gastrique syphilitique est toujours, pour la plupart des auteurs, d’origine gommeuse, et, partant de cette définition, ils donnent à l'ulcère syphilitique une forme macroscopique spéciale pour le différencier (Hemmeter). Il est de bords épais, irréguliers et surplombant un fond de diamètre supérieur à son orifice, tandis que l’ulcère vrai est caractérisé par sa disposition en gradins.

Or, dans nos deux cas, il n’en est rien. Macroscopiquement, nos ulcères sont des ulcères de type assez ADatal |

D’après Hayem, qui va préciser la question en l’amenant en même temps sur le terrain de discussion où nous voulons nous arrêter, « l'étude de l’ulcère « syphilitique est encore incomplète. La lésion est- « elle analogue à l’ulcère rond, ou est-ce une gomme

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« ulcérée plus ou moins profondément? Dans les « autopsies des malades morts d'hématémèse, on « trouve des ulcérations superficielles ou profondes « et même perforantes, mais à base gommeuse ou « avec un pourtour gommeux. Et je ne sache pas € qu'on ait jamais trouvé d'ulcère dû à une artérite «€ syphilitique ! »

Ce qui revient à dire : Jusqu'ici, les ulcères gastriques syphilitiques sont tous d'origine gommeuse. S'il en était d'autre origine, ils ne pourraient être dus qu'à une artérite, mais je n’en connais pas de cas.

Nous allons donc, maintenant, essayer de prouver que dans la pathogénie de l'ulcère stomacal chez des syphilitiques, il est des cas qui relèvent de troubles vasculaires, et que, dans nos deux observations, c’est l’artérite syphilitique qui doit être mise en cause.

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