CHAPITRE III Discussion de l'observation et diagnostic

Nous ne reviendrons pas dans ce chapitre sur les antécédents du malade. Nous remarquerons seulement qu'outre l'affection gastro-intestinale qu'il a eue à l'âge de 18 ans, il a de nouveau, en 1866, été atteint d'une inflammation du tube digestif, du moins depuis le pharynx jusqu'à l'intestin grêle; que l'œsophagite a disparu la dernière, et que c'est cette même affection qui, en 1872, a éclaté de nouveau pour laisser après elle une maladie chronique dont nous allons nous efforcer ici de préciser la nature et les caractères.

En fait, M. X... avale difficilement, il a de la dysphagie.

On ne peut songer à une maladie du pharynx ; les antécédents, la marche de l'affection, les symptômes, tout fait rejeter cette idée.

En effet, il n'y a pas d'obstacle mécanique à la déglutition. Les boissons ni les aliments n'ont jamais reflué vers les fosses nasales ou le pharynx, comme cela a lieu dans la paralysie du pharynx, et du reste cet accident ne se montre guère que dans le cours de

la paralysie générale ou dans les cas d'adynamie profonde ; il n'y a pas non plus d'anesthésie du pharynx. Quant au spasme essentiel du pharynx, nous doutons qu'il existe seul, et notre malade présente du côté de l'œsophage des symptômes si tranchés, que nous croyons pouvoir affirmer que, s'il existe, le spasme du pharynx est lié à celui de l'œsophage qu'il accompagne presque invariablement. C'est donc vers l'œsophage que nous devons concentrer notre attention :

Gendron 1 qui a secondé Mondière dans ses recherches sur les maladies de l'œsophage, interprète ainsi le syndrome dysphagie :

« La dysphagie, ou difficulté d'avaler les aliments, » est le plus ordinairement produite par un rétrécis- » sèment permanent ou momentané du conduit mus- » culo-membraneux étendu du pharynx à l'estomac. »

Nous pouvons affirmer que chez M. X... le rétrécissement est momentané, de plus qu'il est intermittent, ce qui est le propre des affections spasmodiques . Néanmoins, comme les lésions organiques de l'œsophage ou de l'estomac donnent quelquefois lieu à des rétrécissements de cette nature, nous allons discuter l'hypothèse d'une maladie de ce genre.

S'il s'agissait d'un cancer, M. X... n'aurait pas vécu depuis 1866 jusqu'en 1879, c'est-à-dire douze ans, sans présenter les symptômes spéciaux de cette maladie ou au moins la teinte cachectique qui ne manque jamais, à une certaine période; d'ailleurs les plus minutieuses explorations ne nous ont pas permis de

1 Gendron, Arch. gén. de méd., 1838. Obs. pratiques sur la dysphagie, ses variétés, son traitement.

découvrir l'existence d'une tumeur. Il n'y a pas non plus compression de l'œsophage par un néoplasme du voisinage.

Les caustiques n'ont jamais porté leur action sur l'œsophage de notre malade, pas plus que les brûlures. Il n'y a jamais eu de solution de continuité dans cette membrane, donc pas de rétrécissement cicatriciel. S'agirait-il de rétrécissement fibreux ? Ce cas est rare, sauf dans la syphilis tertiaire ; on a cité aussi des rétrécissements résultant d'une inflammation lente du tissu sous-muqueux, avec hypertrophie des tuniques œsophagiennes ; mais il nous semble qu'une simple inflammation catarrhale, comme celle que nous avons constatée chez M. X..., ne doit pas produire facilement cette lésion,, et nous verrons par la suite que tous les symptômes font rejeter l'idée d'une lésion organique. Quant à l'hypertrophie des tuniques musculaires de l'œsophage, elle se traduit par des signes encore très peu connus, et en tout cas, elle ne suffirait pas à elle seule pour expliquer les phénomènes que nous avons décrits dans notre observation.

Le catéthérisme enfin a démontré qu'il riy avait pas de rétrécissement matériel.

Cependant, à un certain moment, l'orifice supérieur de l'œsophage est fermé, il y a impossibilité absolue d'avaler les aliments.

Nous sommes donc en présence d'un spasme de l'œsophage.

Quelle est la nature de ce spasme ? En quel endroit, dans quelles circonstances se produit-il ?

D'abord, il n'est pas permanent, caractère très important pour le diagnostic; de plus, il naît sous l'influence

de causes particulières, toujours les mêmes : tandis que les hystériques éprouvent la sensation de resserrement de l'œsophage, de la boule, à n'importe quel moment de la journée, sous l'influence de causes variables, elles peuvent presque toujours avaler normalement; l'acte fonctionnel de la déglutition n'a aucun rapport avec le spasme œsophagien. Il est vrai que cet accident de l'hystérie atteint quelquefois un degré et une persistance tels qu'il occasionne une dysphagie rebelle et empêche les malades de se nourrir . Van Swieten i et Hoffman 2 en ont cité plusieurs cas, mais telle n'est pas la règle.

M. X..., au contraire, est très bien portant entre les repas; il faut qu'il avale une certaine quantité d'aliments pour que le spasme de l'œsophage se produise.

D'ailleurs, M. X... n'est pas névropathe; il n'a jamais présenté aucun signe de maladie nerveuse, et la marche de son affection indique bien qu'il ne s'agit pas là d'une névrose générale, mais bien d'un état local que nous espérons faire saisir en étudiant la physiologie pathologique de la maladie ; nous rejetons donc l'idée d'œsophagisme hystérique.

Le malade est encore moins hypocondriaque ; il supporte depuis sept ans le poids d'une existence malheureuse; il ne peut pas boire assez pour se désaltérer, il passe la moitié de son temps (six heures par jour en moyenne) à manger ; les aliments qu'il avale ont été mâchonnés pendant longtemps et ont perdu toute saveur; quelquefois même M. X... est obligé de les

1 Van Swieten. De angina convulsiva,in Commentariis, t. II.

2 Hoffman. Innp. omni, t. III. Demnrbis œsnphagiel pharyngissjinsmodicis.

rejeter hors de la bouche pour se reposer des fatigues d'une mastication aussi longue; il fait. des mélanges de lait, de thé, de miel, etc., etc., qui ne sont certes pas de nature à augmenter l'appétit ; et malgré tout cela, c'est l'homme le plus gai que nous connaissions. — Tous ceux qui l'ont vu faire un repas admirent son courage et sa bonne humeur.

Voilà bien un tableau qui ne se rapproche guère de celui derhypocondriaque;deplus,ro3sophagisme qu'on a noté dans les cas de mélancolie, survient et disparaît brusquement.

Notre malade n'est donc pas hypocondriaque, et ce n'est pas à cette variété d'œsophagisme que nous devons nous arrêter.

Il nous reste à examiner si nous avons affaire à un spasme essentiel, idiopathique ou à une contraction dépendant d'une lésion anatomique, qui, tout en n'occasionnant pas de rétrécissement, suffit dans certaines circonstances pour produire un spasme de l'œsophage.

Pour juger la question, reprenons les détails de l'observation :

Quand le malade commence à manger, l'œsophage est libre dans toute sa longueur, la déglutition s'opère très bien. Il n'y a donc pas de rétrécissement, — le catéthérisme nous l'avait déjàprouvé, — ce qui nous fait de suite repousser l'hypothèse d'une affection analogue à celle que M. Seneyi, médecin de la marine, a décrit très minutieusement dans sa thèse inaugurale ; il cite l'observation d'un marin qui, à la suite d'amygdalites répétées,

1 Senay. Thèse de doctorat. Paris, et Arch. gén, de méd. 1873,

suivies d'une hypertrophie considérable des amygdales, fut atteint d'œsophagisme : le malade avalait bien, mais aussitôt que les aliments étaient parvenus à la partie inférieure de l'œsophage, ils étaient immédiatement régurgités, ce qui n'a pas lieu chez M. X... De plus, quand le rétrécissement avait été une fois franchi par un bol alimentaire, la déglutition s'opérait bien le reste du repas, contrairement à ce qui se passe dans le cas que nous avons observé.

M. Seney a diagnostiqué avec beaucoup de raison : Rétrécissement spasmodique de la partie inférieure de l'œsophage, dû à une contraction réflexe, dont les nerfs glosso-pharyngiens et pneumogastriques seraient les conducteurs.

Dans ce cas, il y a une lésion anatomique permanente qui produit un état de contraction durable, et on s'explique très bien que, le spasme vaincu, la dysphagie disparaisse avec lui.

Les choses ne se passent pas ainsi chez M. X..., et c'est là précisément ce qu'il y a d'intéressant dans notre observation et de précieux pour le diagnostic : c'est la déglutition qui amène la contraction spasmodique, on pourrait dire qu'il s'agit d'un spasme fonctionnel, si l'on veut adopter les idées de M. Duchenne, de Boulogne.

Cet auteur désigne, on le sait, sous ce nom, des accès de convulsions toniques ou cloniques qui se manifestent uniquement dans l'exercice de certains mouvements volontaires ou instinctifs, toujours les mêmes i. Localisée souvent dans les muscles de la main et de l'avant-

1 Duchenne, de Boulogne, Bulletin de thérapeutique, 1860, 20 février.

bras (crampe des écrivains), cette affection peut se montrer dans d'autres groupes musculaires, et Duchenne a vu des malades chez lesquels l'action de coudre, de jouer du piano, de faire l'escrime, de faire mouvoir la pédale d'un tour, amenait inévitablement un spasme dans les muscles de la main, du bras ou de la jambe. M. Folet a rapproché les convulsions du groupe des muscles phonateurs , dans le bégaiement^ , de ces spasmes qui présentent tous ce caractère commun très-frappant de n'éclater jamais qu'au moment où les muscles reçoivent de la volonté l'ordre de combiner leurs contractions en vue d'un acte spécial, mais d'éclater fatalement à propos de cet acte là. Entre ces convulsions fonctionnelles et le cas dont nous nous occupons, il semble tout d'abord exister une analogie très grande. Le spasme pharyngo-œsophagien n'apparaît chez M. X... que lorsqu'il se livre à la déglutition, comme le spasme phonateur n'apparaît chez le bègue que lorsque celui-ci veut parler, comme le spasme des muscles de la main n'apparaît chez l'écrivain atteint de crampe que dans l'action d'écrire. Dans tous ces faits, c'est la fonction qui engendre le spasme. Il y a pourtant ce nous semble, entre ces convulsions fonctionnelles et notre cas, une différence importante que voici : Les auteurs placent avec beaucoup de vraisemblance la cause première de la convulsion fonctionnelle dans le système nerveux central : « Il existe sans doute. » écrit Duchenne , un point de l'axe cérébro-spinal » qui, surexcité ou épuisé par l'exercice trop souvent » répété de certaines fonctions, ou bien encore atteint

1 Folet. Physiologie pathologique des convulsions fonctionnelles et en 'particulier du bégaiement.

» d'un trouble congénital , tantôt fait une décharge » nerveuse trop forte et produit la contraction de cer- » tains muscles , tantôt leur envoie l'incitus nerveux > irrégulièrement et occasionne des tremblements et » des mouvements convulsifs ; tout cela seulement » pendant l'accomplissement de ces mêmes fonctions » musculaires. »

L'on n'a jamais mentionné dans cette catégorie de faits, l'existence d'un état phlemasique local qui soit le point de départ du réflexe dont le dernier terme est le spasme des muscles de la région. Or, pour des raisons que nous avons déjà indiquées et sur lesquelles nous allons revenir, nous croyons précisément que cette origine phlemasique locale du réflexe existe chez M. X..., et qu'elle consiste en une œsophagite chronique.

Rappelons en effet que les phénomènes spasmodiques se sont montrés chez lui, à l'état aigu pour ainsi dire, en 1866, et surtout en 1872, dans le courant d'une affection complexe : l'inflammation catarrhale de la muqueuse œsophagienne et la gastrite.

Enfin, comme nous l'avons, déjà dit dans notre observation, l'état actuel de M. X... est le même, à l'intensité près, qu'en 1872. On peut dire que la maladie est passée à l'état chronique. Il est donc tout naturel de rapporter à l'affection aiguë antérieure, un état morbide, difficile à comprendre, si on l'envisage indépendamment de cette affection, mais qui se comprend aisément si l'on veut y voir un rapport de cause à effet, et qui, en réalité, reproduit en petit tous les symptômes que nous avons notés en 1872.

Voyons maintenant quelle est des deux affections, celle à laquelle on doit rattacher l'œsophagisme :

Nous pourrions , avec une certaine vraisemblance, attribuer le spasme de l'œsophage à la gastrite ; des auteurs recommandables ont signalé la possibilité du fait. Ainsi nous lisons dans Mondière i, que Velpeau a cité textuellement dans son Dictionnaire en 30 vol .

« L'inflammation simple de l'estomac a suffi quel- » quefois pour déterminer l'œsophagisme , comme le » spasme de l'urèthre s'observe dans l'inflammation de » lavessie. »

Bleuland a cité un cas où cette relation n'est pas douteuse2. Nous avons recueilli dans la Gazette des Hôpitaux de 1869, page 441, l'observation suivante :

« Nous avons vu, dans le service deM.Vigla, àl'Hôtel- Dieu , un malade atteint de rétrécissement spasmodique de l'œsophage. Ce rétrécissement n'est pas permanent, ce qui est le caractère essentiel de sa nature spasmodique; il ne se manifeste qu'à des intervalles assez éloignés, et le plus habituellement à la suite de vomissements auxquels le malade est sujet, et qui attestent un trouble fonctionnel de l'estomac auquel le spasme œsophagien paraît manifestement lié. Ce spasme, toutes les fois qu'il se manifeste, cède au simple catéthérisme. L'introduction d'une sonde œsophagienne, a à peu près constamment suffi, jusqu'à présent, pour le faire momentanément cesser; suffira t-elle pour le guérir complètement? Faudra-t-il recourir au procédé de dilatation forcée qui a si bien réussi dans le cas que M. Broca a rapporté récemment à la Société de

1 Mondière. Arch.gén. deméd. 1833, 2° série, tome I.

2 Bleuland. Obs. anatomic. med. de sanâ et morbosâ œsophagi structura Lugd. Bat. 1783, in-4o, p. 62.

chirurgie? (Qctz.des Hop., n° du 7 août 18G9.) C'est ce que nous ne saurions dire encore. C'est un fait à suivre

» Il s'en faut d'ailleurs que tous les cas de rétrécissements spasmodiques de l'œsophage se ressemblent, qu'ils procèdent tous des mêmes causes, qu'ils présentent la même marche et qu'ils cèdent aux mêmes moyens.

» Il est des rétrécissements spasmodiques essentiels; il en est de symptomatiques (celui-ci parait être de ce cas), ou qui sont déterminés par une action réflexe.

» Dans le plus grand nombre de cas, ce rétrécissement spasmodique de l'œsophage est lié à l'état hystérique, comme dans le fait rapporté par M. Broca,àl'hypocondrie ou à des états névrosiques analogues.

» Les symptômes varient, non-seulement en raison des divers états morbides concomitants auxquels cette affection est plus ou moins intimement liée, mais encore suivant le point de l'œsophage qu'occupe le rétrécissement. »

Hoffmann 1 dit également :

« Par lss connexions naturelles de l'œsophage avec » l'estomac et les intestins, une maladie de ces derniers t> organes peut faire naître un spasme de l'œsophage. » Ainsi on le voit naître à la suite d'une inflam- » mation aiguë, acide bilieuse de l'estomac et des » intestins. »

Van Swieten, dans son chapitre intitulé De Angina convulsivâ, a écrit :

« Ce n'est pas seulement dans les fibres musculaires

1 Hoffmann, in loc. cit.

» de l'œsophage, mais encore dans d'autres muscles » servant à la déglutition qu'on peut observer une sem- » blable maladie (difficulté d'avaler). C'est ce que » Tulpiusi observa chez une femme âgée de cin- » quante ans; chez elle, après un vomissement, un » vertige, et un spasme cynique, la résolution des » muscles de la déglutition a été telle qu'elle ne pou- » vait pas même avaler une seule goutte de liquide, » bien qu'elle ne présentât ni douleur, ni tumeur, ni » aucune gêne, elle succomba même le septième jour. »

Nous pourrions donc admettre cette origine du spasme, mais si nous nous reportons à l'année 1872, et que nous analysions les phénomènes que présentait M. X... du côté de l'œsophage, nous serons tout naturellement porté à adopter une autre explication.

Le malade, à cette époque, avait une œsophagite pour la seconde fois ; il est même très probable que la première atteinte du mal, en- 1866, n'avait pas complètement disparu.

M. X... se met à table, il avale comme tout homme bien portant , une première bouchée d'aliments ; son pharynx, fonctionne parfaitement. Il sent descendre le bol alimentaire le long de l'œsophage, mais il n'éprouve pas de douleur véritable ; c'est seulement à la région épigastrique, au niveau du sphincter diaphrâgmatique, qu'il accuse une sensation de constriction pénible.

La deuxième bouchée que le malade avale encore détermine les mêmes sensations depuis la partie inférieure du pharynx jusque dans l'estomac.

Enfin, au bout dequelques instants, la constriction va

1 Tulpius. 06s, med. lib. I, cap. 42, p. 79.

en augmentant; un spasme de tout l'œsophage empêche la déglutition.

M. X... voit alors s'accumuler dans l'estomac tous les gaz sécrétés en trop grande quantité par le fait même de la gastrite, si légère qu'elle ait été; mais le resserrement de la partie inférieure de l'œsophage empêche la sortie de ces gaz.

Au bout d'un certain temps, cette crampe de l'œsophage cesse brusquement , et à la fin du spasme correspond cette éructation dont nous avons parlé et sur laquelle nous insistons maintenant parce que la force d'explosion avec laquelle elle se produit indique une résistance vaincue, une détente subite; on dirait qu'on débouche une bouteille de Champagne. Il suffit d'avoir entendu une fois ce bruit, pour sefaire une idée complète de la maladie. On ne peut mieux définir cet état de choses qu'en disant que le bol alimentaire, en passant à la partie inférieure de l'œsophage, détermine ace niveau une crampe des muscles œsophagiens.

Nous avons vu , en effet , dans le chapitre premier, que cet endroit de l'œsophage représente une sorte de sphincter, riche en fibres musculaires; nous n'avons pas recherché s'il y avait une plus grande quantité d'éléments nerveux, mais cela est à-peu-près certain, puisque la couche musculaire y est plus abondante.

Nous sommes donc convaincu que c'est à ce niveau que siège le point de départ de la contraction réflexe ; pour nous, l'œsophagite a laissé, sinon des traces d'inflammation, aumoins une surexcitabilité delà muqueuse à cet endroit; comme on voit la blennorrhagie passer à l'état de blennorrhée, dans un ou plusieurs points du canal de l'urèthre, ou comme on voit des inflammations

de la vessie disparaître pour donner lieu, par la suite, à des cystites du col, ou simplement à des contractures douloureuses du sphincter vésical , qu'on rencontre surtout chez les femmes.

Nous voyons, dans ce rapprochement , une analogie frappante :

Dans la cystite du col, la -présence d'une certaine quantité d'urine irrite la muqueuse, qui est le siège d'une excitabilité morbide; aussitôt une contraction réflexe se produit, et le malade rapporte la sensation au méat urinaire.

De même, les aliments réveillent la sensibilité de la muqueuse au niveau de cette partie de l'œsophage plus étroite et plus contractile, sur laquelle nous avons déjà tant insisté; et, alors, survient un spasme réflexe qui s'étend jusqu'à la partie supérieure de l'œsophage.

Ce spasme, une fois terminé, permet, de nouveau, d'introduire quelques bouchées qui déterminent, à leur tour, des contractions spasmodiques de l'œsophage en traversant l'endroit excitable, et ainsi de suite.

Bien des auteurs ont indiqué cette contraction réflexe par irritation de la muqueuse œsophagienne, mais aucun n'a signalé l'endroit où siégeait cette excitabilité morbide.

Cependant, nous croyons que très-souvent le spasme de l'œsophage a son point de départ dans une inflammation chronique, ou seulement dans une hyperesthésie de l'œsophage, dans la partie inférieure, au niveau du sphincter diaphragmatique.

Nous allons reproduire une observation de M. Gendron qui prouve bien que souvent, même dans Vœsophagite

aiguë, c'est la partie inférieure de l'œsophage, qui est le siège du rétrécissement spasmodique. Cette observation nous montrera également que la contraction se propage jusqu'au pharynx, puisque la malade ne pouvait avaler aucun aliment :

« Œsophagite aiguë, dysphagie sans rétrécissement de l'œsophage; catélhérisme alimentaire, prompt rétablissement de la déglutition. — Le 29 mars 1857, je fus appelé par le Dr Chotard, de Mayet, arrondissement de la Flèche, auprès d'une femme Dupond, âgée de 68 ans, qui, réduite pendant trois semaines à ne pouvoir avaler que des liquides, était depuis quelques jours arrivée à ce point de ne pouvoir, suivant ses expressions, faire passer une gorgée de liquide. Le docteur Chotard avait vu cette malade dès le 4 février précédent, époque où il avait traité, dans la commune, plusieurs cas d'angine croupale ; il reconnut ici que des fausses membranes tapissaient les amygdales, le voile du palais et le pharynx, et semblaient plus épaisses à gauche qu'à droite.

» Les ganglions sous-maxillaires étaient très-engorgés; il n'y avait encore ni toux, ni enrouement; la déglutition seule était difficile et douloureuse. — Cautérisation avec une solution concentrée de nitrate à.' argent, 4 gr. pour 30 gr. d'eau distillée ; potion avec 4 gr. de chlorate de potasse.

» Ce même traitement, continué les 5, 6 et 7 février, détermina la chute de lambeaux membraneux ; l'amygdale gauche présenta une ulcération, qui fut touchée avec le crayon de nitrate d'argent les 7, 8 et 9.

» Le 10, purgation (30 gr. de sulfate de soude). La gorge n'offre plus qu'une rougeur assez vive sans enduit ; la malade est tourmentée par une salivation abondante.

» Le médecin cesse ses visites ; il est rappelé le 11 mars. Cette femme, d'une constitution robuste, se trouve d'une grande faiblesse ; la salivation continue ; toux fréquente, râle muqueux trachéal; douleurs le long du cou, se propageant profondément derrière le sternum jusqu'à l'épigastre.

» Aucun aliment solide ne peut franchir le pharynx ; les liquides seuls passent, mais avec difficulté.

» Les accidents augmentent du 11 au 29mars; depuis plusieurs jours, les liquides mêmes sont immédiatement régurgités, ils provoquent en outre une toux d'engouement.

» J'avais vu, depuis bien des années, plusieurs malades atteints de dysphagie à la suite d'angine couenneuse ; chez tous, j*avais trouvé un rétrécissement de l'œsophage au niveau du premier anneau trachéal, rétrécissement qui avait cédé chez les uns à la seule dilatation, et chez les autres à la cautérisation ; la canule olivaire, poussée plus bas que le premier anneau trachéal, avait permis chez tous l'ingestion d'aliments liquides, qui traversaient facilement la plus grande longueur de l'œsophage et arrivaient à l'estomac.

» Je préjugeais donc qu'il en serait de même ici; mais je fus trompé dans mon attente. Ma sonde de gomme élastique, poussée à 3 ou 4 centim. plus bas que l'origine de l'œsophage, ne rencontra aucun obstacle; un entonnoir ajusté à l'embouchure de la sonde reçut du lait, qui, versé lentement, rejaillit en totalité et par

la sonde et la bouche, à ma grande surprise, il faut l'avouer.

» Je m'étais heureusement muni d'une sonde dite œsophagienne, assez longue pour arriver jusqu'à l'estomac; après quelques minutes de repos accordées à la malade, cette sonde fut introduite, parcourut l'œsophage sans la moindre difficulté, et, à l'aide de l'entonnoir, nous fîmes arriver dans l'estomac un bon verre de laitage.

» Il fut convenu que ce catéthérisme alimentaire serait continué en tant que besoin, et qu'on en profiterait pour agir sur le conduit avec des pommades dans la composition desquelles entreraient des petites doses d'extrait de belladone et de calomel.

» Le lendemain de ce premier catéthérisme, la malade put boire son lait, et la toux d'engouement devint moins fréquente. Le 31, cependant, M. Chotard eut recours au catéthérisme, et, à la suite de cette seconde et dernière introduction de la sonde œsophagienne, la déglutition des liquides fut complètement rétablie ; celle des solides ne fut possible que quelques jours après.

» Cependant la faiblesse musculaire persista pendant plusieurs semaines, ainsi que le râle laryngé, et l'expectoration des crachats muqueux très liquides. M. le docteur Chotard fit appliquer, sur la région du larynx, un vésicatoire qui mit un terme à ces derniers accidents ; dans les premiers jours du mois de juin, la malade était revenue à son état habituel.

» Réflexions de l'auteur. — Cette observation offre certainement la réunion de l'œsophagisme et de l'œsophagite, c'est-à-dire de spasme et d'inflammation de l'œsophage. La douleur le long du cou se propageant

profondément dans la poitrine et jusqu'à 1 epigastre, l'anginepharyngiennecouenneuseprimitive,lalaryngite

persistante, révélaient suffisamment l'existence d'une œsophagite aiguë, comme cause de contractions antipéristaltiques de l'œsophage ; il n'y avait pas de rétrécissement, pas d'indication, par conséquent, de dilater, et même indication contraire. C'est un de ces cas où, sans doute, la dilatation serait plus nuisible qu'utile ; le catéthérisme n'a dû être employé que comme moyen alimentaire; il a certainement contribué à éteindre l'excès de sensibilité de l'œsophage, à rétablir la régularité de ses contractions, et la tolérance au passage des aliments. Dans le cas qui va suivre, nous verrons une dysphagie aussi complète, sans aucune trace d'inflammation préalable ; le catéthérisme alimentaire a paru également d'une très grande utilité. »

(Cette observation relate le cas d'un œsophagisme chez une hystérique, qui n'offre rie-n de particulier. M. Gendron appelle cet œsophagisme sans lésion l'œsophagisme de Mondière).

La disposition anatomique des fibres musculaires de l'œsophage permet de nous rendre compte de ce spasme de l'œsophage tout entier, qui n'est, en somme, qu'un mouvement antipéristaltique très rapide. Et tous les auteurs, surtout Mondière S ont insisté sur ce fait que, dans beaucoup de rétrécissements siégeant à la partie inférieure, les aliments ne franchissent même pas le pharynx.

1 Arch. gén. de M éd., t. XXV, p. 358.

En admettant notre diagnostic, on s'explique tous les symptômes queprouve le malade.

D'abord, ce fait exceptionnel, que la première bouchée passe mieux que la deuxième, celle-ci que la troisième, et ainsi de suite jusqu'au moment où le spasme se produit, confirme ce que l'examen physique a démontré, à savoir qu'il n'existe aucune diminution du calibre de l'œsophage.

Nous trouvons seulement une observation» où le même phénomène ait été observé ; mais l'étiologie de l'affection est très difficile à découvrir. Néanmoins, c'est pour nous un document d'une très grande valeur, d'autant plus que le cas a été observé dans le service de M. Gubler, dont l'autorité scientifique nous servira d'appui, quand nous aborderons la question du traitement de l'œsophagisme. La différence qui existe entre le cas suivant et la maladie de MrX., consiste surtout en ce que chez le malade de M. Roux il y avait des régurgitations. On pourrait admettre que le spasme de l'œsophage, chez M? X., se laisse vaincre par le bol alimentaire, tandis que, chez l'autre malade, la contraction spasmodique est plus forte, et oblige les aliments à remonter vers la bouche.

Il s'agit d'un jeune homme de 26 ans, atteint de rétrécissement spasmodique de l'œsophage; ce malade n'a jamais eu aucun accident syphilitique; personne dans sa famille n'a eu de maladie nerveuse. Lui-même n'a jamais été affecté ni de l'estomac, ni de l'œsophage; il a fait une chute quelques jours avant son entrée à

1 Roux, Th. de Paris, 1873.

l'hôpital, mais ses blessures ne peuvent avoir aucun rapport avec son affection de l'œsophage. Chez ce sujet, c'est « la première bouchée de ses repas qui ouvre un chemin aux autres ». Plus tard, la déglutition devient plus difficile, les aliments s'arrêtent au cardia, et sont rendus aussitôt par régurgitation. A notre avis, il eût mieux valu dire que la première bouchée passe mieux que les autres, puisque « plus tard, la déglutition devient plus difficile. »

Ce malade avait une constipation opiniâtre. Il entra dans le service de M. Gubler, qui pratiqua le catéthérisme, afin de pourvoir à l'alimentation. — « Cepen- » dant, dit M. Roux, M. Gubler a remarqué que, lors- » qu'on avait passé l'olive dans l'œsophage, le malade » avalait ensuite plus difficilement, phénomène dû sans » doute à l'excitation produite par le frottement de » l'olive sur les parois œsophagiennes, excitation qui » amenait des contractions réflexes des muscles de cet » organe. »

Ce cas fut traité avec succès par le bromure de potassium, ce qui suggère à M. Roux les réflexions suivantes, en parlant de l'aggravation du mal par le passage de la sonde :

« Ces contractions réflexes si faciles à produire chez » ce malade, ne dénotent-elles pas un haut degré d'éré- » thisme nerveux, et par cela même n'indiqueraient- » elles pas la nature spasmodique du rétrécissement?

» Ce qui viendrait encore à l'appui de cette manière » de voir, c'est l'effet sédatif obtenu par le bromure de » potassium. »

On trouve également l'explication de ces éructations fines, de ces renvois étouffés dont nous avons parlé ; ces

bruits sont produits par le passage de l'air à travers un orifice très étroit, c'est-à-dire à l'endroit où nous avons placé le siège de l'affection. C'est que l'estomac cherche à se débarrasser de ses produits gazeux, et lutte contre le spasme morbide par la contraction de ces plans musculeux.

Enfin, quand la tonicité de ce sphincter pathologique est vaincue, on entend cette éructation caractéristique avec laquelle disparaît ce que nous voudrions appeler la crampe de l'œsophage.

Peu d'auteurs ont signalé cette éructation si bruyante.

Hoffman parait pourtant avoir observé le même fait, car dans les § V et XXI de son chapitre : De morbis œsophagi et pharyngis spusmodicis , il dit : « Le » spasme de l'œsophage coïncide souvent avec cette » vive explosion d'éructations (ructuum explosione) » et des vomissements. »

Le docteur Mugna cite aussi l'observation d'un homme atteint de dysphagie, telle qu'il ne pouvait point avaler aucune goutte de liquide. Aussitôt après ces efforts infructueux, on entendait un bruit analogue à celui produit par de l'air qui eût remonté de l'œsophage avec bruissement.

Mondière , qui commente cette observation , dit : « Que ce bruissement observé chez le malade du doc- » teur Mugna, l'a été également dans la dysphagie » spasmodique par Monro, et par son ami et premier » maître le docteur Latourette, praticien distingué de » Loudun, chez un malade qui, pendant longues années, » fut souvent, au milieu de ses repas, pris de spasme » de l'œsophage. »

Nous aurions voulu lire en détail ces observations

qui n'ont pas attiré suffisamment l'attention de ceux qui les ont rapportées, mais, malgré nos recherches, nous n'avons pu les découvrir dans aucun ouvrage.

On ne s'étonnera pas non plus que M. X... avale beaucoup mieux après quelque temps de repos, alors que la sensibilité réflexe est beaucoup diminuée ; on comprendra également qu'un régime fortifiant augmente l'intensité du spasme œsophagien, et que toutes les causes qui déterminent un certain degré de congestion de la muqueuse gastrique ou œsophagienne, amènent une recrudescence du mal.

En envisageant à notre manière la nature de l'affection de M. X. ., nous pouvons même établir pourquoi la saison de bains qu'il a passée, en 1878, à Plombières, n'a pas produit les bons effets des précédentes.

M. X... s'est soumis à un traitement par les bains d'étuves ; or il est établi que ces bains augmentent la tonicité musculaire, et c'est, suivant nous, en produisant ce résultat, qu'ils ont jeté le malade dans l'état de marasme où nous l'avons vu l'année dernière pendant près de deux mois.

Enfin , on comprendra pourquoi les liquides sont déglutis plus difficilement que les solides, puisque, dans l'œsophagite aiguë, la dysphagie est ordinairement plus grande pour les boissons que pour les aliments (Velpeau). Ce fait du reste est parfaitement en rapport avec la nature du spasme qui existe chez M. X... : les liquides n'auront pas assez de force pour vaincre le rétrécissement spasmodique, et alors, par un mouvement instinctif analogue à celui qui se montre dans l'hydrophobie rabique, la contraction spasmodique de l'œsophage et du pharynx se produit aussitôt.

Nous n'ignorons pas qu'en portant le diagnostic de « spasme de l'œsophage » nous nous heurtons contre les affirmations catégoriques de Trousseau l, qui, dans une leçon faite à l'hôpital Necker s'exprime ainsi :

« Quant vous rencontrerez un rétrécissement^ de » l'œsophage, ne croyez pas à un rétrécissement spas- » modique; ils n'existent que très rarement, comme » ceux de l'urèthre. Si vous avez affaire à une femme » hystérique, vous pouvez y croire un moment; mais, » si la douleur devient permanente , méfiez-vous ; » traitez le rétrécissement par le moj^en que je viens » de vous indiquer (par le catéthérisme) , et vous » obtiendrez d'admirables résultats. »

Il compare les rétrécissements de l'œsophage à ceux de l'urèthre :

« Vous avez un léger mal de gorge ; il arrive un » rétrécissement de l'œsophage, rétrécissement qui va » en augmentant pendant quatre et cinq ans ; un » individu est guéri d'une blennorrhagie : trois mois » après, il pisse moins bien, puis il va de plus en plus » mal, sans comprendre pourquoi son affection aug- » mente toujours. »

Malgré la vénération que nous aurons toujours pour la mémoire de Trousseau, nous ne pouvons admettre les idées développées dans cette leçon.

Quel rapport y a-t-il entre un léger mal de gorge et un rétrécissement de l'œsophage? car Trousseau parle

(1) Gazette des Hôpitaux, 1848, p. 26.

ici des rétrécissements fibreux qu'il prétend guérir par la dilatation progressive. Nous comprenons, à la rigueur, qu'une inflammation de l'urèthre laisse à sa suite un rétrécissement de ce canal ; mais il nous est impossible d'admettre la première des deux relations.

Trousseau donnait peut-être cette explication pour justifier le mode de traitement qu'il employait dans ces cas :

« Comment guérissent les rétrécissements de l'u- » rèthre? disait-il, En passant des bougies, et rien de » plus . — En passant, des bougies doivent guérir les » rétrécissements de l'œsophage, pourquoi pas? Les » rétrécissements organiques de l'urèthre sont rares, » les rétrécissements de l'œsophage sont aussi rares, » et pourquoi ne guériraient-ils pas comme ceux de » l'urèthre? »

C'est encore une analogie dont il est permis de contester l'exactitude.

Aussi nous protestons contre le scepticisme de Trousseau qui nierait presque la possibilité d'un spasme de l'œsophage en dehors de l'hystérie.

Les auteurs que nous avons signalés, et en particulier Mcndière et Gendron, ont mis hors de doute l'existence des rétrécissements spasmodiques de l'œsophage.