LA PONCTION

En effet, si l'hépatite amibienne simple, non suppurée guérit rapidement par l’émetine, il n’en est pas de même de l’abcès. Celui-ci peut régresser, complètement parfois, mais on ne peut en être sûr sans la ponction et la radioscopie. D'autre part, l’'abcès peut se surinfecter, l'infection atteignant l’abcès amibien aseptique comme elle complique un kyste hydatique aseptique, indiquant alors l’intervention par incision et drainage. C'est par la ponction et l'examen du pus retiré que l'on pourra se rendre compte précocement d’une telle éventualité.

La ponction était, auparavant, rejetée comme dangereuse. On craignait les hémorragies, l’inoculation péritonéale ou pleurale. En fait, elle est d’une simplicité sans égale et d’une innocuité à peu près complète, à condition qu'elle soit faite avec une asepsie rigoureuse. Si la technique est sûre, si lon enfonce fermement l'aiguille aux dimensions convenables, de façon à pénétrer d’un seul coup à la profondeur nécessaire, la douleur est minime. Elle se produit au moment où lon traverse la capsule du foie ; il est exceptionnel qu’elle persiste quelque temps, avec une irradiation typique à l'épaule droite.

Les médecins coloniaux, et les médecins français qui, pendant la guerre, ont eu l’occasion de traiter de nombreux abcès amibiens du foie par ponction, s'accordent à reconnaître la bénignité d’une telle intervention, et l’on a vu de volumineux abcès ponctionnés 15, 20 fois et même plus, sans aucun accident.

La technique de cette ponction a été bien décrite par C. C.Wilmoth dans les « Annals of surgery ». Nous n’y insistons pas. Elle se fait soit en pleine tumeur, si l’on en sent une, soit au niveau du point maximum de la douleur, soit enfin dans le 9° espace intercostal, en avant de la ligne axillaire, ou mieux, dans le 10°.

La ponction permet de constater l'effet du traitement. Et si l'aspiration a vacuo répétée à quelques jours de distance montre une diminution nette de la quantité de pus, on est en droit d'attendre les meilleurs résultats de la cure émétinique. L'aspect du pus lui-même se modifie : sa couleur change, devient plus claire, « café au lait » au lieu de « chocolat » ; il est plus fluide et s’aspire plus facilement. On peut donc vérifier qu’il ne s’agit pas là d’une ré-accumulation de pus, et que si la quantité de liquide retiré est toujours la même, ce phénomène est dû à l’effusion de sérosité dans la cavité, sérosité qui prend probablement la place restée libre (Mauson- Bahr). Ces auteurs signalent le cas d’un abcès qui, à la troisième aspiration, donnait un liquide tou-

mi tria-

jours aussi abondant, mais constitué d’une sérosité claire et fluide. Annesley avait déjà noté ce fait.

Lorsque le pus reste stérile et, dans 80 % des cas, il ne contient ni amibes, ni germes pathogènes, il faut continuer le traitement par aspirations. Mais, pour mieux apprécier l’amélioration, et la contrôler radiologiquement, il est nécessaire de localiser définitivement l’abcès et de déterminer ses formes et ses dimensions. C’est dans ce but qu'il convient d'employer les injections d’air et de lipiodol.

Renseignements fournis par l'examen radiologique

d’un abcès du foie non préparé

Ces renseignements sont peu probants, en général. L'image d’un abcès central est rarement trouvée : tout au plus peut-on la deviner.

Evidemment, l'hépatomégalie se révèle ; mais l’image du foie manque de netteté et l’abcès peut rester invisible tant qu'il ne vient pas modifier les contours de l’organe.

Dans ce dernier cas, se produit une voussure assez caractéristique, soit en brioche, lorsqu'elle déforme la face supérieure du foie, sont en une masse arrondie qui tranche sur la clarté d’un estomac insufflé, lorsqu'elle pointe vers le bas.

Il y a trois constatations essentielles :

= Dhs

la dénivellation de l’hémidiaphragme qui est repoussé plus haut que normalement ;

la diminution d'amplitude ou même l'arrêt de ses mouvements ;

l'irrégularité des contours.

Ce sont là des signes assez banaux d'hépatite, et si, à ces signes, s'ajoutent d’autres aspects dus à la participation de la plèvre diaphragmatique, si des adhérences se produisent, suspendant en quelque sorte la coupole musculaire et contribuant à son immobilisation, s’il y a pleurésie diaphragmatique, ou même pleurésie de la grande cavité associée, si, enfin, des phénomènes réactionnels viennent compléter le tableau, on conçoit la difficulté que le radiologue puisse éprouver, non seulement à distinguer un abcès du foie, mais parfois encore à départager ce qui est sous ou sus-diaphragmatique.

Utilité de l'injection d’air

Depuis longtemps, on avait remarqué, à la suite des ponctions (Garnot et De Kerdrel) la présence d’une bulle d’air à la partie supérieure de la collection. L'air était rentré spontanément par la lumière de l'aiguille, à la faveur du vide créé par l’aspiration. Comme cette bulle, par sa clarté sous l’écran, localisait parfaitement le sommet de la poche, le professeur Carnot, depuis, injectait un peu d'air

LPase

dans les poches purulentes, systématiquement. de façon à améliorer la visibilité radiologique.

Cette image aérique est en effet très nette à la radioscopie et sur les radiographies. On peut établir son rapport exact avec le contour supérieur du foie, et dans le cas où une très mince épaisseur de tissu hépatique sépare la bulle du diaphragme, on peut prévoir la tendance à évoluer vers le haut et envisager la possibilité d’une fistulisation pleuro-pulmonaire où péricardique.

Nous avons vu que l’abcès du foie s’accompagne dans la règle d’une réaction pleurale et pulmonaire, réaction d'autant plus intense que l’abcès est plus volumineux et qu'il tend à évoluer vers le haut. Celà vient rendre encore plus difficile l’examen sous écran, lorsqu'un épanchement pleural un peu abondant voile l’image de la coupole diaphragmatique. Il peut être alors très délicat de distinguer s’il s’agit d’une grosse réaction pleuro-pulmonaire de la base isolée ou associée soit à une simple augmentation du volume de la masse hépatique, dans son ensemble, soit à une collection hépatique évoluant vers le haut et soulevant la coupole diaphrag-

matique.

Certains abcès intra pulmonaires de la base peuvent être très difficilement distingués d’une collection sous-phrénique ; et l’on sait qu’un abcès amibien de cette région peut se rencontrer isolé, ou coexistant avec un abcès du foie ; dans quelques

Es OT vie

cas, même, cet abcès pulmonaire peut communiquer à travers le diaphragme avec une collection hépatique.

Toutes ces éventualités rendent le diagnostic plus complexe encore ; et l’on se doit alors de chercher à améliorer la technique radiologique.

Parfois, il se produit spontanément un dégagement de gaz dans l’abcès, venant aider l'exploration sous écran (Parturier et Raulot-Lapointe). Ne comptons pas sur cet événement ; et dès que la ponction a localisé la poche purulente, injectons une petite quantité d'air. 10 centimètres cubes suffisent habituellement.

Nous nous trouvons alors en présence d'une image claire, et en même temps d’un niveau horizontal qui vient certifier le diagnostic de collection liquidienne.

Ce niveau liquide est d’étendue variable, selon la quantité d’air injectée et la largeur de la cavité. Il reste horizontal dans toutes les positions du malade. Lorsque l’abcès est volumineux, on a une véritable impression de pyopneumothorax qui serait. sous-diaphragmatique.

L'image claire tranche nettement sur les ombres environnantes et d'autant mieux que la quantité d'air injecté est plus grande. L'air gonfle en quelque sorte, la partie supérieure de la cavité, qui nous apparaît sous forme d’un dôme assez bien tra-

cé, à moins qu'il n'existe des adhérences rendant

site

l’image moins régulière. S'il existe une cavité accessoire en communication avec celle-ci, un peu d'air peut s’y introduire, donnant lieu à un double niveau liquide.

Injection de lipiodol

Une fois précisée la limite supérieure de la cavité, une injection de lipiodol lourd va en situer le fond. Injectons 5 à 10 centimètres cubes de lipiodol ; nous le verrons tomber lentement en flocons, au milieu du pus.

Glissant sur les parois, il va parfois en accrocher les anfractuosités et y être un moment retenu.

Puis, au bout d’un temps variable, il va se ramasser au point déclive.

Le lipiodol ainsi déposé tranche par son opacitt sur le pus dont il est séparé par un niveau horizontal : le pôle inférieur de l’abcès en est parfaitement délimité. Si la paroi présente des aspérités proéminentes, le lipiodol y est en partie retenu et peut donner une image linéaire ou même en cuvette, image qui reste suspendue au milieu de l’abcès.

Quant au culot, il présente des aspects variables : soit régulièrement arrondi, en cupule, avec parfois un mamelon central ;

soit étiré, en radis ;

d’autres fois, et surtout quand diminue la ten-