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sion de la poche, l’opacité du lipiodol s'étale et s'élève un peu.

Un abcès du foie ainsi apprêté, va pouvoir être examiné en détail.

On l’examine sous écran en position frontale. On mesure le diamètre vertical, entre le sommet de la bulle d'air et le fond de la cuvette. En inclinant le malade à droite, puis à gauche, l'air et le lipiodol, obéissant aux lois de la pesanteur, se déplacent, permettant de mesurer les diamètres obliques. On examine le malade en position oblique antérieure droite et en oblique antérieure gauche ; et on se rendra compte ainsi, des diamètres antéropostérieurs.

On examine enfin le malade couché.

Grâce à cette technique, la situation exacte de la poche est définie :

non seulement son siège, dans le lobe droit ou plus rarement gauche ; mais aussi sa profondeur, par rapport au bord antérieur et au bord postérieur, sa hauteur, et ses rapports avec les faces de l'organe, sa situation par rapport aux espaces intercostaux ou aux vertèbres.

Des graphiques pourraient être calqués dans toutes les positions ; on chiffrera les diamètres avec exactitude, Et on appréciera ainsi, de façon assez précise, la forme : sphérique si l’abcès est tendu, ou ovoïde si l’abcès est plus flasque ; on jaugera approximativement son volume.

Au besoin, une stéréoradiographie complétera cette étude.

L'injection de lipiodol présente en outre l’avantage de pouvoir metter en évidenec une fistulisation de la poche. Parfois, en particulier, un « bouton de chemise » met l’abcès en communication avec une collection enkystée du :péritoine. (Vergoz et Hermengat Gérin). Le lipiodol le révèlera, s’il existe un pertuis.

Dans son dernier article, et, à propos de notre première observation, le Professeur Carnot, signale un aspect particulier de la poche. En effet, on note, surtout à l'examen radiologique de profil, que celleci est ronde dans l’ensemble, mais qu’en haut, il y a deux lignes de nigeau. Ces lignes, situées à des profondeurs différentes, sont marquées par un arrêt du lipiodol, et par une opacité différente du liquide purulent « indiquant une sorte de poche « en cas- « cade », comme dans certains estomacs atones en cascade ».

En résumé, sans faire intervenir ici la notion du pouvoir antiseptique « in vivo » du lipiodol, et en restant sur le terrain purement diagnostique, celte substance se révèle donc d’un intérêt tout particulier et assez neuf, lorsqu'elle est injectée dans la cavité des abcès du foie.

La surveillance radiologique de l’évolution de ces grands abcès

L'abcès, ainsi devenu familier, va pouvoir être suivi dans son évolution, par des radioscopies fréquentes, des ortho-diagrammes et des radiographies en série, après réinjection, à la suite de chaque ponction évacuatrice d’un peu d'air et de lipiodol.

On va le traiter médicalement, ce qui est toujours nécessaire, et souvent suffisant, surtout si l’on s'y est pris tôt.

Le traitement d’attaque sera fait :

en 8 à 10 injections de chlorhydrate d’émétine, chaque dose étant de o gr. 08, de façon à atteindre o gr. 8o pour un individu adulte de taille et de poids moyens.

Cette série de piqûres sera suivie, pendant 8 jours, de l’administration d’un gramme de stovarsol pro die.

Il faut, ensuite, continuer un traitement émétino-arsenical, en surveillant avec soin la tolérance du malade.

Ce traitement sera aidé par des ponctions, ponctions évacuatrices suivies ou non d'injection locale d'émétine. Cette dernière ne semble plus actuellement très efficace.

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Les grands abcès peuvent subir, de ce fait, une amélioration rapide. La suppuration se résorbe lentement, et ce traitement, par simple ponction, peut guérir des collections volumineuses que seul pouvait guérir autrefois le draînage chirurgical avec sa longue suppuration.

Certains auteurs conseillent l'intervention chirurgicale lorsque le pus retiré est graisseux, huileux, caséeux, véritable pus mort (Chauffard).

D’autres continuent le traitement médical et les ponctions, réservant l'ouverture aux abcès dans le pus desquels l'examen révèle la présence de microorganismes pyogènes (Wilmoth).

De toutes façons, si la ponction montre des modifications évolutives du pus, les examens raciographiques fréquents vont permettre d'apprécier les modifications locales.

Il faut savoir cependant que les manifestations cliniques ne sont pas toujours parallèles à la lésion anatomique, et notre malade de la première observation était en excellente santé apparente, bien qu'il restât porteur d’une volumineuse poche purulente.

Dans la règle, sous l'influence de l’émétine associée à la cure arsénicale, l’état général du patient s'améliore sensiblement et rapidement.

Dans les cas heureux, cette amélioration est anatomique autant que clinique.

Le pus retiré est moins abondant, plus clair.

Il est facilement aspiré au début de l'opération, puis devient plus épais, plus lourd sur la fin, par suite de la décantation à l’intérieur de la cavité.

Examen radiologique

La radioscopie va donner divers enseignements:

Tout d’abord, la régression des signes indirects:

l'expansion diaphragmatique reprend, lors des mouvements respiratoires ;

la réaction pleuro-pulmonaire diminue, et le cul-de-sac costo-diaphragmatique s'ouvre mieux, à moins d’adhérences, séquelles de la pleurésie.

L'hépatomégalie régresse. Le bord supérieur du foie reprend sa netteté.

Quant à l’abcès lui-même, s’il est encore globuleux lorsqu'il contient du liquide, il est plus petit qu'auparavant. Après ponction évacuatrice, il n’est plus marqué que par une tache de lipiodol plus ou moins étirée dans le sens vertical et par une bulle d'air. Tout autour, dans l’aire primitive de la collection, des traces opaques vont persister plus ou moins longtemps, dues au comblement inégal et à quelques prolongements qui n’ont pas encore disparu.

Sous écran, on dessinera des calques, on mesurera les diamètres et l’on comparera avec les résultats obtenus précédemment.

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Voici un calque dessiné sous écran quelque temps après une ponction évacuatrice, en position frontale, chez notre malade de la première observation :

Le malade se tenant vertical, on remarque que le bas-fond de lipiodol n’est plus étalé, mais, au contraire, allongé de bas en haut, que son niveau ne se déplace pas avec l’inclinaison du tronc, restant horizontal dans l’inclinaison de 45° à droite et à gauche.

Si, d'imagination, on reconstitue les contours de la poche, on trouve que celle-ci est aplatie latéralement jusqu’à rejoindre l’image aérique, l’extrémité supérieure étant un peu distendue. On retrouve en haut la biloculation marquée auparavant par les deux lignes de niveau.

Enfin, des radiographies doivent être prises,

avant ponction, après ponction et injection d'air et de lipiodol. Ces clichés successifs comparés sur un

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mégatoscope témoigneront de l'amélioration anato-

mique,

Dans notre deuxième observation, l'examen radiologique montre que l’abcès a diminué considérablement de volume, après sa fissuration et sa vomique. La cavité en. est aplatie, autant par tassement périphérique que par absence de productionpurulente. En comparant les successives radiographies ou les calques, cette régression est nette, et finalement, on ne voit plus qu’une fente longitudinale remplie d’une colonne, qui commence d’ailleurs à se fragmenter, de lipiodol.

Il semble ici que la rétraction de la poche se soit faite dans le sens transversal, alors que le diamètre vertical gardait à peu près ses dimensions. Dans le reste du parenchyme hépatique, on trouve quelques taches opaques de lipiodol, témoignant de l'étendue initiale de l’abcès.

N. Fiessinger et R. Castéran, dans leur observation, suivent aussi la guérison d’un abcès volumineux, et constatent que la cavité se comble par ascension du fond, comblement de bas en haut el non transversalement, le niveau liquide horizontal restant toujours aussi étendu.

Ces deux constatations sont contradictoires, et étant donné le peu d'observations que nous possédons, nous nous garderons de conclure de façon définitive.

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Il semble cependant que le mode de régression dépende surtout du siège de la poche purulente.

En effet, dans l’observaton de MM. Fiessinger et Casteran, il s’agit d’un abcès du lobe gauche. Or, le lobe gauche du foie est mince et plat, étalé entre, d'une part le diaphragme et l’aire cardiaque, d’autre part, la face antérieure de l'estomac. Une collection à ce niveau se développe «en refoulant le tissu hépatique surtout en haut et en bas, où elle rencontre une résistance moins grande. À la suite des ponctions, ou de la rétraction spontanée, la poche semble donc se combler de bas en haut, dans le sens où la pression extérieure est le plus efficace.

Dans notre observation, il s’agit d’un abcès du lobe droit, lobe épais, bridé latéralement par la base thoracique qui est repoussée excentriquement quand la collection se développe ; lorsque la tension de la poche diminue, la rétraction se fait logiquement ici selon des pressions latérales, plutôt que par des pressions verticales.

Telle est l’évolution des abcès du foie dans les bons cas. Mais elle n’est pas toujours aussi heureuse, et lorsque l’abcès est volumineux, la régression anatomique est plus longue, plus difficile, en dépit même d’un état général satisfaisant.

Notre malade de la première observation n'a plus de température, plus de douleurs ; il a repris son appétit ; il a grossi. Pourtant les ponctions ont retiré, à plusieurs reprises, une quantité importan-

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te de pus, plus clair, il est vrai, et plus fluide à la dernière opération.

Des examens radiologiques successifs sont faits. Avant une ponction, l’abcès, qui mesurait au début 15 centimètres de haut en bas, en a encore 12. Après la ponction évacuatrice, la poche se réduit latéralement ; mais son diamètre vertical augmente de 3 centimètres ; phénomène qui est dû à l’élasticité de la coque conjonctive.

Cette réduction latérale est d’ailleurs purement mécanique, la poche reprenant son rond contour lorsqu'elle se remplit à nouveau.

On comprend, devant un pareil cas, l’intérêt des clichés comparatifs, de la mesure précise des diamètres, avant et après ponction évacuatrice.

Si, sous l'influence des cures d'émetine répétées, les dimensions semblent diminuer lentement, mais nettement, tout est pour le mieux.

Mais, plus l’abcès est volumineux, plus la coque hépato-conjonctive est rigide ; cette dernière, n'arrivant pas à s’affaisser, entretient une cavité qui fait appel à la reproduction du liquide, pus et sérosité.

Et, dans ce cas, se pose le problème thérapeutique :

faut-il continuer le traitement médical et les

ponctions, ou faut-il conduire le malade au chirurgien ?

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Nous ne déciderons pas, la question sortant du cadre de ce modeste travail.

Cependant, et au sujet de la première observation, le Professeur Carnot déclare qu'il semble, dans ces cas de grands abcès, que le traitement par V’émétine ne suffise pas, du fait de la grosse perte de substance hépatique et de la rigidité des parois. L'ouverture chirurgicale peut donc, associée au traitement médical, aider à la cicatrisation de l’abcès, lorsque, par des examens radiologiques successifs, avec l’aide des injections d’air et de lipiodol, on trouvera trop lente, ou insuffisante, la rétraction des grands abcès amibiens.