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cès. Pérard, de Casablanca, a remarqué un phénomène analogue dans plusieurs observations ; il insiste sur ce fait que l’aspect radiologique d’une collection hydro-aérique donne la certitude d’une formation liquide.

D'autre part, P. Lamarque, dans son précis de Radio-diagnostic signale « un procédé intéressant pour faire le diagnostic différentiel entre la pleurésie et l’abcès sous-phrénique » et « qui consiste à ponctionner et à injecter l'air ».

Enfin, dans un article tout récent, le professeur P. Carnot met au point cette question. Il insiste en particulier, sur la nécessité des examens radiologiques successifs après les injections d’air et de lipiodol ; ce qui permet de suivre les effets du traitement médical et de localiser l’abcès d’une manière précise, en vue d’une intervention chirurgicale souvent nécessaire pour ces grands abcès du foie dont la rétraction est difficile.

OBSERVATION N° t

R..., 55 ans, terrassier, entre à l'hôpital le 9 octobre 1933. Depuis le début du mois, il se plaint d’une diarrhée profuse, liquide et fétide, (20 selles par 24 heures) d’intallation brusque et qui s'accompagne d’une deshydratation rapide.

Il n’y à aucun antécédent caractéristique. Pendant la guerre, cependant, en Belgique, cet homme eut une diarrhée tenace qui n’a pas nécessité son évacuation, (bien qu’un certain nombre de ses camarades aient été évacués pour la même cäuse). Depuis, de temps à autre il a présenté quelques crises diarrhéiques peu importantes, souvent en relation avec des excès alimentaires ou de boisson. Il restait bien portant dans l'intervalle des accès.

À son entrée dans le service, on note une légère lassitude, un état saburral de la langue.

Sa température est à 4o°. Son pouls rapide, sa T. A. basse (10-6,5 à l’appareil de Vaquez), la diarrhée persiste, mais moins intense qu’au début (15 selles).

A l'examen, foie un peu augmenté de volume et douloureux. La recherche dans les selles des bacilles typhiques ou dysentériques, des amibes et des kystes reste stérile.

Le 12 octobre, l’homme ressent une douleur abdominale brutale, prédominant dans le bas ventre et à droite, irradiant en haut, vers le thorax ; le foie est gros et douloureux ; il y à de la défense musculaire. On met de la glace sur le ventre ; on injecte du sérum glucosé.

Le 13 octobre, la douleur a diminué, la température tombe à 38°, on note à la base droite un syndrome d’épanchement pleural. Nous ponctionnons au 9° espace ; le liquide retiré est louche, non fétide, contenant des polynucléaires très altéré, des lymphocytes abondants, mais pas de germes, ni à l'examen direct, ni à la culture.

LR Re

Dans les jours suivants, on constate une augmentation de la matité de la base droite. Le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt.

La diarrhée devient moins intense. 4

Le 18 octobre, nous pratiquons une nouvelle ponction pleurale, 2 espaces plus haut, dans le 7°, le liquide retiré est clair, séro-fibrineux. Une deuxième ponction au niveau du 9° espace, mais plus profonde, permet d'aspirer, à pleine seringue un liquide opaque, brun « chocolat », non fétide, véritable pus amibien.

Dans aucun des 2 liquides on ne trouve de microbes ou d’amibes, à l’exäamen direct ni à la culture.

Dans les selles qui sont encore pâteuses et au nombre de 3 à 4 par jour, on ne trouve ni amibe, ni kyste. L'examen

rectoscopique montre simplement une rougeur inflammatoire diffuse.

Mais l’aspect du pus est si net que nous soumettons immédiatement le malade à une cure d’émetine (o gr. 08 par jour pendant 10 jours) qui sera suivie d’une cure arsenicale (0,25 de stovarsol par jour). Sous cette influence, nous notons une amélioration rapide.

La température tombe, l’appétit renaît, la diarrhée cesse. Ces résultats confirment le diagnostic porté.

Quelques jours après : nouvelle ponction au 0° espace, qui ramène un pus plus clair, « café au lait ». Dans l’abcès qui, au milieu du foie, était auparavant peu visible aux rayons X, nous injectons 10 centimètres cubes d’air et 5 centimètres cubes de lipiodol.

La Hmite supérieure de la poche purulente fut alors indiquée à la radioscopie par une bulle d’air ; la limite inférieure par le lipiodol qui tombait lentement en flocons à travers le pus et qui, en bas, finit par s’étaler en cuvette terminée par un godet au point déclive. Entre ces points extrèmes, 1] y avait, à l’orthodiagramme 15 centimètres.

En faisant incliner le malade à droite puis à gauche, on mit en évidence 2 autres diamètres obliques sensiblement

égaux. Par suite, on put estimer que la poche était à peu près ronde, mais irrégulièrement, avec un godet inférieur, des contours inégaux,

et, en haut deux lignes de niveau à des hauteurs différentes, indiquant une cavité probablement cloisonnée.

La coupole droite du diaphragme est très remontée, immobile lors des mouvements respiratoires ; on remarque audessus la présence d’un épanchement pleural de moyenne abondance, refoulé par le bombement diaphragmatique et remontant jusqu'au 6° espace.

Des clichés furent tirés de face et de profil.

Cliché pris en position frontale. On voit nettement les deux niveaux liquides et le lipiodoh tombant en flocons

Depuis, l’évolution de cet abcès a été suivie grâce à des ponctions et des examens radiologiques fréquents.

L'état général du malade s'améliore de jour en jour. Celui-ci engraisse, a bon appêtit et demande à manger, il n’a plus que quelques selles pâteuses par jour ; il veut quitter l'hôpital.

On ne trouve aucun signe d'insuffisance hépatique ; l'épreuve de la galactosurie s’est révélée normale ; il n'y a pas de troubles sanguins : Duke 2’ — coagulation 10’, pas de signe du lacet, pas de subictère.

Localement, il n’y a pas de modification nette ; l’épanchement pleural est toujours au même niveau, le foie est aussi gros et légèrement sensible ; les ponctions ramènent régulièrement un pus brun « chocolat », plus épais à la fin de l’aspiralion, par suite de la décantation du liquide.

Le 30 octobre, on retire 135 centimètres cubes de pus bien lié, un peu plus clair qu’au début.

Une rädiographie montre à ce moment une poche d’air toujours considérable, et le lipiodol au fond de la cavité, il en reste des traces irrégulières le long de la paroi externe.

Le 22 Novembre, nouvelle ponction, on retire 330 centimètres cubes de pus « café au lait », on injecte de l’air et ro centimètres cubes de lipiodol.

Lä radioscopie ne moGntre pas de diminution notable de la poche, bien qu'elle soit pratiquée aussitôt après la ponction.

Le 6 décembre, on aspire jusqu’à épuisement près de 500 centimètres cubes de pus brun clair, coulant sous pression au début.

Nouvelle injection d’air et de lipiodol.

On constate alors aux rayons X que là cavité est rétrécie à sa partie inférieure et latéralement.

En hauteur, la distance est de 11 à 12 centimètres.

L'abcès, après ponction, se comble selon des pressions latérales

Il semble donc que le traitement émétino-arsenical n’ait pas suffisamment asséché l’abcès, puisque 2 mois après le début, il contient encore près d’un demi-litre de liquide ; on retrouve cette impression en comparant les clichés obtenus après un injection aero-lipiodolée,.

Lä poche, distendue, mesure encore 12 centimètres environ, au lieu de 15 au début, dans ses diamètres. Ce n’est donc pas une diminution très sensible.

De plus, après ponction, elle se réduit latéralement, augmentant son diamètre vertical jusqu’à 19 centimètres, écrasant alors le lipiodol dans sa fente verticale. Le lipiodol remonte jusqu’à la bulle d’air et laisse quelques taches éparses qui témoignent de la persistance de ramifications. Cette rétraction latérale serait purement mécanique, ex vacuo, la cavité reprenant sa forme ronde lorsqu'elle est à nouveau distendue.

Le 8 décembre, on commence une nouvelle série d’émetine.

Dans la suite, les signes de réaction pleurale diminuent de plus en plus. Le foie est peu douloureux, il n’y a plus de diarrhée, plus de température.

Bref, tout phénomène inflammatoire semble avoir dispäru, mais le foie reste gros. L’abcès semble se comporter, après un tel traitement, d’un façon autonome, sans phénomènes toxi-infectieux. Mais la poche n'arrive pas à s’affaisser, sans doute en raison de sa coque hépäto-conjonctive ; aussi, le liquide peut-il s’y reproduire.

Au début de janvier 1934, de nouveaux examens, après une nouvelle série d’émétine, montrent une rétraction nette de la poche, mais de quelques centimètres seulement ; cette

rétraction est lente à se produire.

Il semble donc utile le conseiller un drainage chirurgical de cette poche purulente qui ne régresse que lentement et däns laquelle le liquide se reproduit assez vite, et même, sous pression.

Mais le bon état général du malade autorise une expectative et permet d'attendre encore les résultats d’une nouvelle cure d’émétine.

Cette nouvelle cure est administrée. Les résultats en sont très satisfaisants. L’exämen physique révèle une diminution nette de l’hépatomégalie ; il n’y a plus de signes pleuro-pulmonaires. Quant à l’état général, il est toujours aussi bon. Un dernier cliché radiographique pris le 18 janvier 1934, vient confirmer l'amélioration. La poche purulénte est notablement réduite surtoût latéralement, se révélant par quelques trainées verticales, .de lipiodol ; le bas-fond opaque est remonté de plusieurs centimètres, on ne remarque plus de niveau liquide.

Le malade quitte l'hôpital tout à fait remis et il semble qu'il puisse guérir définitivement sans intervention chirurgicale.

OBSERVATION N° 2 (de MM. Harvier et Maison)

Nous tenons à remercier MM. Harvier et Maison qui ont eu l’obligeance de nous communiquer l'observation et les radiographies.

Le G..., 32 ans, entre dans le service, avec une température à 4o°, une diarrhée abondante.

Get homme il y à 17 ans, au cours d’un séjour dans un camp allemand, où régnait la dysenterie, a souffert d’une diarrhée chronique qui ne fut pas soignée et qui guérit spontanément.

A l’examen du malade, le 13 mai 1932, on trouve un très gros foie, dont le bord supérieure remonte au mamelon, dont le bord inférieur atteint presque l’épine aliaque, de consistance ferme.

A la base droite, il y a un épanchement pleural dont la matité remonte jusqu’à la pointe de l’omoplate.

On fait une ponction, à travers la plèvre, et l’on retire

un pus brun « chocolat », typique, qui est stérile à l’examen direct et à la culture.

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Devant le résultat de cette ponction, on institue un traitement à l’émetine, qui va faire baisser la température en 3 jours ; le foie va diminuer de volume ; la diarrhée va cesser.

Une injection d’aäir et de lipiodol dans l’abcès permet de le repérer exactement.

Une radiographie pratiquée le 14 mai montre une image nette de là poche.

Liquide pleural

Air

Diaphragme

Limite sup. du pus Foie 1e | Lipiodol tombant

Lipiodol indiquant la partie déclive de l’abcès.

Imëge caractéristique prise peu de temps après l'injection d'air et de lipiodol

La limite supérieure, soulignée par une grosse bulle d’air, atteint le niveau de la VII° vertèbre dorsale, refoulant le diaphragme et l’épanchement pleural. Une ligne horizontale marque la limite du liquide purulent, un peu au-dessous du milieu de la poche.

Däns le pus, des parcelles de lipiodol sont parsemées. La paroi externe est bien visible, tracée par une coulée de lipiodol.

La cuvette inférieure, où est tombée la plus grande partie du liquide opaque, descend au-dessous de la XII° vertèbre dorsale.

On se trouve donc en présence d’un volumineux abcès dé forme ovoïde, à grosse extrémité supérieure.

Un fait à remarquer

C'est là faible épaisseur de tissu hépatique qui sépare du diaphragme le pôle supérieur, et en outre, le bombement accentué de ce pôle. On peut ainsi se rendre compte de la tendance qu’a la collection à évoluer vers le haut et de la possibilité d'une évacuation terminale par vomique.

En effet, le 24 mai 1932, ro jours après l’arrivée du malade, a lieu une vomique abondante. On passe l’homme sous écran et on note une rétrocession importante de l’image radiologique. La volumineuse poche est devenue un simple pertuis médian, étirant le lipiodol dont quelques grains sont disséminés dans le parenchyme hépatique où ils restent comme témoins de l’étendue initiale de l’abcès.

En quinze jours, la guérison est complète. Un dernier cliché montre des taches de lipiodol, à l’ancienne place de l’abcès ; quelques-unes de ces traces sont sus-diaphragmatiques, probablement en voie d’élimination par les bronches.

La vomique a eu lieu. Il ne reste plus que le Bpiodol qui s'éliminera peu à peu.

Le malade a été revu par la suite, en excellente santé.

De cette observation, il ressort que le traitement médical a été aidé et que la guérison à été accélérée par le drainage spontané qu'a réalisé cette vomique.