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technique de la suture des muscles, de l'opération en elle-même et de tout ce qu’elle nécessile.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE Anesthésie. — Préparalifs.

Le blessé, chaque fois que la suture ne sera pas immédiatement pratiquée, ne sera susceptible de subir l'opération qu'après que le médecin aura constaté, outre le bon étal de la blessure, une période assez longue d’apyrexie complète et un état général suffisamment bon.

Alors on le soumettra aux soins ordinaires précé= dant toute anesthésie générale : repas légers la veille, jeûne absolu le matin de l’opération.

Le matin, avant de conduire le blessé à la salle d'opération, on Îui renouvellera son pansement.

On fera déjà une désinfection provisoire des téguments de la région : rasage des poils, savonnage, lotions à l’alcool et à l’éther. Un pansement léger, préservalif suffira.

Le malade ainsi préparé, vessie et rectum vides arrive à la salle d'opération.

Anesthésie.

Quelle anesthésie devrons-nous employer ?

Il est évident que l’ancsthésie locale serait tout à

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fait insuffisante, mieux vaudrait s’en abstenir complètement. C’est qu’en effet, dans la petite opération que l’on va entreprendre, la sensibilité n’est pas le seul facteur qui gêne le chirurgien : le muscle a en effet des propriétés que nous avons étudiées au chapitre de la physiologie : la contractilité et la tonicité qui, toutes les deux, sont sous la dépendance du système nerveux central (Gley) et, pour les vaincre, la seule anesthésie locale échouerait fatalement (1).

D'autre part, la tension nécessaire à faire subir à la peau, quand la suture est faite en étages, serait difficilement vaincue par de simples injections de cocaïne.

Donc chaque fois que l’on entreprendra une myorraphie, il sera nécessaire d'endormir le blessé.

Reste à résoudre la question du choix de l'agent anesthésique : certaines sutures en effet sont faites si rapidement que, dans ces circonstances, quelques inbhalations de chlorure d'éthyle suffiront. Si l’opération se prolonge, ou si on esi en présence ‘d'un cas plus compliqué, on continuera l’anesthésie avec du chloroforme ou de l’éther.

Quand on opérera sur le membre inférieur, la rachianesthésie pourra être substituée à l’anesthésie

générale.

1. Monod-Vanverts. L’anesthésie générale est indispensable pour supprimer la contraction musculaire quisoppose au bon rapprochement des parties divisées.

Asepsie et apprêt du champ opératoire

Le malade une fois endormi, un aide enlève le pansement provisoiré ; on devra prendre alors des précautions rigoureuses d’asepsie.

De nouveau on désinfectera méthodiquement les téguments et la plaie avec de l'alcool ou de l’éther qui auront l’avantage de ne pas colorer d’un ton unique tous les tissus de la plaie.

a) Si on a affaire à une plaie récente, on se contentera de ce nettoyage et d’un avivement des tronçons charnus avec une curette ou par un râclage au couteau, et la suiure sera pratiquée. Si le délabrement musculaire est intense, on régularisera les surfaces à coapter au ciseau, de façon à les rendre régulières pour que l'affrontement se fasse bien.

L’avivement est rigoureusement nécessaire, car au niveau des surfaces de section existe toujours un certain degré de myosite subaiguë : dégénérescence vitreuse ou granuleuse, noyaux multiples, quelquesuns vésiculeux (Hayem).

En supprimant cette zone malade, on supprime un obstacle qui se serait interposé entre les deux surfaces affrontées.

b) Si maintenant nous considérons les plaies plus anciennes, où les tronçons charnus ont déjà commencé leur marche vers la guérison par un bour-

geounement intense des chairs, il scra néce:saire

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avant d'opérer l’affrontement de régulariser les surfaces en abrasant à l’aide de larges coups de ciseaux ces protubérances de chairs mollasses, infiltrées et mal irriguées.

Voici donc préparées les extrémités des muscles à suturer : les tranches de chairs vives pourront être accolées. Si le sang coule abondamment, ce qui est rare, un suintement ayant seulement lieu sur ces surfaces avivées, on lavera le foyer avec des compresses imbibées de sérum physioiogique très chaud. Tout est alors prêt pour la suture,

Doit-on suturer en un plan, ou suturer en & éta-

ges »?

Plusieurs facteurs interviennent qui guident le chirurgien vers l’une où l’autre de ces deux solutions : Si on est microscopiquement sûr de l'asepsie totale du foyer, la suture « en étages » est formellement indiquée.

Elle présentera des avantages considérables au point de vue du résultat définitif, dans tous les cas où on aura à suturer des muscles grêles, dont le jeu délicat et indispensable a besoin d’être assuré (muscles de l’avant-bras, par exemple), ou lorsque la section très large intéresse plusieurs groupes de muscles dont le jeu ne se coordonne pas. Autrement, si l'opérateur n'est pas sûr de l'asepsie de sa plaie, si le ou les muscles à suturer forment un bloc dont le rôle est unique, il devra suturer en un plan.

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Il devra encore pratiquer cette suture en bloc, chaque fois que les tissus constitutionnels de ses muscles ne lui paraîtront pas être dans un état de suffisante solidité exigé par les tractions vigourcuses des fils de suture. Les téguments chargés sur le même fil que le plan musculo-aponévrotique sous-jacent, consolideront la réunion de ce dernier plan et empécheront le relâchement ultérieur des points. Ainsi on préviendra la reproduction possible de la solution de continuité.

Enfin la suture en un plan présente encore on avantage important, c'est que, en cas de réveil de l'infection, elle permet de donner d’nne façon rapide et facile libre cours au pus qui se forme, par la suppression d'un ou de plusieurs points de suture

suivant les besoins.

Difficullés opératoires

Étudiant maintenant les difficultés à vaincre au cours des myorraphies, nous considérerons d’abord celles qui proviennent des propriétés mêmes des muscles : la rétraction, la tonicité et la contractilité: ensuite nous envisagerons celles qui seront dues à la pathologie de ces muscles.

a) La rétraction musculaire sera Pobstacle le plus grand quand il s'agira de muscles importants par leur longueur (muscles de la cuisse, par exemple). Nous avons vu que lécart entre les bouts sectionnés

est proportionnel à la longueur du muscle. On y

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remédiera en grande partie, au cours de l’intervention, en plaçant le membre opéré dans la position qui donnera le maximum de relâchement à nolre muscle ou à notre groupe musculaire rompu. Ainsi, dans un cas de rupture du quadriceps fémoral, la position impliquée sera l’hyperextension de la jambe sur la cuisse.

b) La tonicité et la contractilité seront à la fois vaincues par l’anesthésie générale à fond, et par des pressions énergiques app'iquées par un aide vigoureux sur ics deux chefs musculaires en aval et en: amont de la plaie. À cet eilet, l'aide embrassera de sa main, entre le pouce et les autres doigts, ia forme circulaire du membre et, appuyant de part et d’autre, exercera des pressions tendant à faire se rejoindre les deux bouis musculaires, jouant ainsi le rôle d'un étau ou d’une pince de grandes dimensions.

c) {rrégularité des surfaces à affronter. — Malgré l’'avivement préparatoire, certaines plaies où la perte de substances avait été considérable, ne laissent en présence que des bouts musculaires, dont la forme ou la dimension ne correspondent pas. Le chirurgien y remédiera au cours de la suture en disposant adroitement ses points et en imprimant à certains de ses fils des tractions plus ou moins fortes suivant le besoin.

d) Adhérences possibles dans les plaies anciennes. — Ces adhérences ayant pour effet de brider le jeu des extrémités à affronter, il sera nécessaire de les libérer préalablement à la sonde cannelée ou au

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ciseau mousse, de façon à faciliter le glissement nécessaire au rapprochement.

e) Difficultés provenant d'une fracture sous-jacente. — Le membre fracturé aura été réduit et immobilisé dans un appareil à anses. Le foyer étant découvert, on opérera dans les cas où l’indicalion sera nettement posée en ayant soin de ménager un large drainage au foyer osseux, chaque fois que le microscope n’autorisera pas à faire autrement.

Voici terminé lout ce que nous avions à dire de celte préparation: le foyer bien asséché avec de la gaze stérilisée, le chirurgien va entreprendre la suture.

- Au cours de cette période préparatoire, l’opérateur aura déduit de l’état de la blessure : ancienneté, asepsie, solidité des tissus, etc., s’il pratiquera la suture en un plan ou la suture « en étages » et pas-

sera à son exécution.