SUTURE. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

A) Suture en un plan. — La suture en un plan consiste à charger sur un même fil, à l’aide d’une aiguille de dimension et de courbure appropriées, toutes les parties molles sectionnées et cela de part ct d'autre de la rupture.

Le fil devra passer au-dessous de l'extrême limite inférieure de l’interligne de section,

L’aiguille la plus facile à la réalisation de ce point, souvent de dimension considérable, est l'aiguille courbe simple, non montée, à laquelle on peut très aisément faire pratiquer le chemin en deux temps : L’aiguille montée sur le porte aiguille ou maintenue par une vulgaire pince de Péan traverse d’abord une des tranches de la superficie à la profondeur, alors, on fait ressortir l’aiguille au fond du puits musculaire. La pince va la reprendre là. Remontée normalement l'aiguille charge la tranche à opposer de la profondeur à la superficie. Le fil est en place.

Cette décomposition du temps permettra à l’opérateur d'y voir plus clair, de guider son aiguille avec plus de sûreté et enfin facilitera grandement la traversée des téguments superficiels au point exact. C’est là un point essentiel ; en effet, la peau glissant sur le tissu cellulairesous-cutané lâche est beaucoup plus rélractée que les muscles, et dans la suture en masse, on doit veiller pour obtenir une bonne coaptation de tous les plans, à tirer fortement à l’aide d'une pince à griffe sur celte peau avant de la traverser. On la piquera à environ 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres des lèvres de la plaie.

Si la rétraction est très importante, ce qui est très fréquent dans les larges plaies transversales, les crins de Florence employés se briseront et couperont. Pour remédier à ce double ennui on peut doubler ou tripler les crins ou user de l’artifice indiqué par

M. Lejars dans sa Chirurgie d'urgence. « Dans ces cas où il y a « beaucoup de tension », la suture en anses transversales, la suture enchevillée deviennent excelientes. On interpose entre la peau et l’anse de fil de petits bourdonnets de gaze dans la première ; dans la seconde, on les remplace par des bouts de sonde sur lesquels on «serre » ; ils contribuent à l’'adossement et préviennent toute section de la peau. »

En pratiquant de la manière exposée ci-après, manière que nous avons employée chaque fois, on arrive facilement à éviter ces accidents de section. Les crins passés, or appliquera à leurs extrémités libres une pince et ainsi de suite jusqu’à ce que tous les crins aient été placés. Ces crins seront doubles ; mais si la plaie est de vastes dimensions, entre deux points avec crin double, on pourra intercaler un point avec crin simple.

Quand tous les fils seront ainsi chargés et leurs extrémités réunies en deux bouquets de part et d'autre de la plaie béante, on exercera des tractions progressives, sur l’ensemble de ces fils, tendant à affronter les tranches. L'aide à ce moment comprimera les chairs de ses mains tout en tendant à les rejoindre. L’effort ainsi n’est plus porté sur la seule et intime surface d’un fil mais se repartit sur tous les points ; la chance de couper les chairs ou de rompre les crins est donc diminuée d’autant de fois que le nombre de fils est plus élevé,

On commencera par nouer les crins des angles de

pe

la plaie et on Gnira par ceux du milieu, Si Ja peau n'est pas parfaitement affrontée, on régularisera et on appliquera quelques agrafes de Michel ou autres points de crin.

La plaie -— il est bien entendu — ne sera hermétiquement fermée que dans les cas ou le microscope ne laissera aucun doute sur la stérilité du foyer. Sinon, on aura, les fils étant placés, avant d’exercer sur eux les tractions indiquées, appliqué les drains de caoutchouc aux endroits voulus. Généralement un drain passant transversalement au plus profond de l'interligne intersegmentaire sera sufiisant ; parfois d’autres placés dans des culs-de-sac douteux seront utiles. G. Marion pense qu'un drai: nage doit toujours être fait quel que soit l’état de la plaie.

M. Lejars insiste sur la nécessité d'employer daas ce cas un drain el non une inéche (x).

B) Suture en étages. — Gette méthode présente des avautages considérables sur la précédente, les différents plans se cicatrisant indépendamment les uns des autres et non en un bloc unique. Les adhérences vicieuses entre les divers plans y seront par conséquent moins fréquentes. L'opération en elle-

même est en uu mot plus rationnelle.

1. Lejars, Chir. d'urg. «Je dis un drain, je ne dis pas une mèche, une lamelle de gase, un tamponnement ; le tamponnement si peut serré qu’on le suppose, répond à d’autres indications : dans une plaie septique, il forme un bouchon, il crée un « vase clos », il ne fait qu’aggra ver l’état local et la désunion profonde ».

Dane les régions où se superposent les plans musculaires, aux lombes, à la paroi abdominale, aux membres, cette réunion en étages assure des cicatrisations solides et vraiment réparatrices (Lejars).

On devra donc la pratiquer chaque fois que les circonstances le permettront.

On suivra la même technique que ‘précédemment mais, pour les plans profonds, on emploiera un catgut fort (n° :)et pour la peau on usera de crins ou d’agrafes métalliques si l'affrontement est facile.

Dans les sutures qui ne chargent que du tissu musculaire, le fil coupera beaucoup plus facilement à cause de la frisbilité de ce tissu. Les procédés imaginés par de nombreux auteurs qui ont spécialement étudié cette question pour y remédier sont multiples.

Le premier chirurgien dont j’ai pu retrouver l’observation, Lucas Championnière (1898) fit une suture de ce genre. [l s'agissait de suturer un triceps fémoral à sa partie inférieure : une première suture simplement faite avec des fils métalliques ayant manqué, Lucas Championnière recommença en plaçant :

1° un fil transversal dansle chef musculaire supérieur; 2° deux fils allant de la rotule (point d’appui osseux) au-dessus de ce point d'appui supérieur métallique.

Si on craint la déchirure possible de ces fils d’appui, on peut recourir à un procédé préconisé par MM. Monod et Vanverts qui consiste à passer dans les bords des muscles, au dessus et au-dessous de la section, quatre fils qui seront liés séparément sur le

bord correspondant du muscle même et dont les extrémités libres seront nouées secondairement enire supérieur et inférieur du même côté.

M. de Bovis a lui aussi découvert un procédé pittoresque qui consiste, pour les consolider, à faire un véritable capitonnage des muscles à suturer, par des points isolés. Les résultats én sont paraît-il excellents.

Si dans la plaie plusieurs muscles sont sectionnés on pourra en faire la suture séparée surtout si leurs fonctions ne sont pas identiques.

Quand le ou les plans musculaires auront été ainsi suturés, un surjet au catgut fin pourra être fait sur le plan aponévrotique sous-cutané.

La peau sera enfin suturée.

Certains auteurs désirent que les fils qui suturent la peau intéressent le plan profond musculo-aponévrotique pour consolider la réunion musculaire. Il me semble qu’on ne doit recourir qu’en cas de force majeure à ce procédé qui a pour effet de détruire l'indépendance des plans. À l’appui de notre opinion, nous dirons que les téguments qui s'étaient fortement rétractés dans la plaie, lorsqu'ils seront affrontés, ils exerceront une constriction suffisante sans être fixés profondément.

Le drainage sera élabli, si cela est nécessaire, comme précédemment.

Échec possible de la suture musculaire

Enfin il faut tout prévoir; notre tentative de réunion des muscles a pu échouer. Il faudra alors essayer d'améliorer la situation dans la mesure du possible en aidant la bonne évolution de la plaie, en en dirigeant la cicatrisation. À cet effet, on immobilisera le membre dans une attitude favorable à l'extrême relâchement musculaire et au moyen de bandelettes de diachylon ou de leucoplaste, aidées par un solide bandage élastique en X, on rapprochera les lèvres de la plaie aussi complètement qu'on le pourra.

Cette méthode devra être employée comme moyen d'attente dans les cas ou la suppuration rebelle empêchera les tentatives de suture.

Pansement post-opératoire

Ce pansement ne comporte aucune remarque particulière. Légèrement compressif,épais et perméable il sera humide si le foyer n’était pas en parfait état d'asepsie. Ce pansement humide sera fait soit avec de l’eau bouillie pure, soit avec une solution étendue de permanganate, soit avec du sérum physiologique.

I! sera appliqué par le chirurgien lui-même qui

SR

seul prendra toutes les précautions désirées, évitera la moindre brusquerie, la moindre secousse. L'aide cependant maintiendra le membre dans la position parfaite qui lui avait été impliquée dès le début de l'intervention.