TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous n'avons pas la prétention, au cours de ce chapitre d’une importance capitale, de vouloir nous insurger contre des méthodes traditionnelles que des travaux séculaires ont consacrées. Mais, il nous a été donné d’observer en des expériences favorables que de meilleurs résultats pouvaient être obtenus par d'autres méthodes que le pansement dit « à ciel ouvert » pour le traitement de vastes plaies musculaires.

Ïl est du reste évident qu’il se crée à l'heure actuelle un mouvement d'opinion en ce sens et qu'au Jourd'hui la myorraphie est souvent pratiquée.

A. — Le traitement des plaies des parties molles, muscles y compris, pourra d’ailleurs être purement palliatif; ce sera le cas dans les petites plaies avec sunple éraillure ou section incomplète des chefs musculaires. La contention et la coaptation sont alors assurées presque totalement par la partie intacte des muscles.

Alors les soins se borneront en pansements @ à ciel ouvert », on y joindra le repos absolu, limmo-

Malon a

bilisation en position de relâchement maximum des muscles lésés, le rapprochement des lèvres de la plaie par des bandes adhésives ou par un bandage spécial.

Dès que possible on mobilisera et le blessé sera soumis à un massage méthodique et régulier. La plupart du temps, dans les petites plaies envisagées, ce iraitement suffira ; si postérieurement le besoin s’en fait sentir on recourra à la physiothérapie.

Mais nous n’avons envisagé que les cas bénins, et, maintenant nous devons examiner les cas beaucoup plus importants où le chirurgien devra traiter de larges plaies avec délabrements importants et sections complètes de muscles, voire même de groupes de muscles, dont le fonctionnement est capital et dont la guérison aussi parfaite que possible doit être recherchée et tentée par tous les moyens.

À cette chirurgie toute spéciale, comme à la chirurgie de guerre en général, le principe émis par le professeur Hartmann doit être appliqué: « Seule une chirurgie active permet d'être conservateur, d'éviter des complications et des mutilations secondaires » (1). Elle seule en effet permet une guérison complète et rapide, et ce dernier point est le plus important au point de vue des résultats définitifs : elle préviendra les ankyloses, les adhérences et les cicatrices vicieuses, etc...

1. Hartmann, Chirurgie de guerre (Paris médical, 2 janvier 1915).

Dès 1894, au cours d’une discussion à la Société de Chirurgie, M. Delorme s’éleva contre M. Michaux qui proposait la résection pure et simple des chefs musculaires sectionnés. Nous nous rangeons à cette opinion qu'il vaut mieux dans tous les cas chercher à suturer un muscle qu’à l’enlever, quitte à intervenir une deuxième fois en cas d'échec.

Nous avons plaisir à nous retrancher derrière une opinion maitresse de M. L. Bazy émise tout dernièrement et fondée sur une expérience de quinze mois de chirurgie de guerre sur le front (1).

1. Presse médicale, 24 août 1916, p. 379. Note sur le traitement des plaies de guerre. Le traitement des blessures de guerre est régi par un certain nombre de principes clairs, largement compréhensifs, dont on peut dire que leur application constitue vraiment une méthode.

Cette méthode est basée sur ce fait que toute plaie ne peut être réunie par première intention que si elle n’est pas infectée cliniquement (sinon microbiologiquement). La méthode est aussi basée sur ce fait, qui est banal, mais qui est pourtant souvent méconnu, à savoir qu'une plaie ne cesse de suppurer que lorsque toute les parties mortifiées qui l’encombrent ont été éliminées. Cette élimination doit donc être provoquée d'une façon aussi précoce que possible. Le mieux est d'y procéder chirurgicalement : il faut enlever tous les corps étrangers et, par ce terme, il: faut entendre non seulement les projectiles et les débris de toutes sortes qu'ils entraînent avec eux, mais encore tous les tissus qu'ils ont frappés de mort et qui ne sont plus susceptibles de vivre dans l’organisme. Si le chirurgien ne le fait pas, la nature s’en chargera, mais par des voies autrement détournées et dangereuses. Pour un seul tissu il convient cependant d'être très ménager : c'est pour l'os et, s’il est absolument nécessaire d’enlever toutes les esquilles libres, il est plus prudent de respecter les esquilles adhérentes, dont on ne peut jamais être sûr de ménager intégralement le périoste.

Tout en procédant à ce « nettoyage chirurgical » de la plaie on la débarrasse du sang épanché et on fait avec soin l’'hémostase, ce qui est un point capital. £

Ho |

Si nous cousultons «d'autre part {e Traité de Chirurgie Générale des Muscles, Tendons et Peau,publié en 190+ par M. P. Mauclaire, on y trouve au sujet des ruptures musculaires celte phrase synthétique : « Le traitement idéal, c’est la suture ». Quelest donc

le but de chacun sinon de poursuivre un idéal, que

Le résultat le plus évident de cette manière de faire, c’est que, dans bien des cas, on peut tenter de réussir la réunion primitive des plaies et obtenir ainsi, sans aucun intermédiaire, la cicatrisation par première intention. Ceci est vrai surtout pour les plaies qui reposent sur un plan résistant aponévrotique et osseux, Car, dans ces cas, on est bien sûr d'avoir atteint les lésions jusqu'à lenr extrême profondeur. Cela le devient moins quand la lésion est uniquement intramusculaire, car, dans ces cas, il est extrêmemcut dificile de faire la part de ce qui est mort et de ce qui peut encore vivre. On laisse donc ouvert pour juger, pendant quelques jours, et ensuite on effectue la réunion secondaire si les bords de la plaie sont suffisamment rapprochés. Si la plaie est trop vaste, on peut, soit la modeler avec des fils qui {a rétrécissent sans la combler, ou avec des bandelettes d’amplâtre adhésif, soit la laisser naturellement évoluer. Quelle que soit la solution à laquelle il soit possible de se rallier, on est toujours surpris de voir combien une plaie bien nettoyée, suivant les principes indiqués, se guérit avec aisance et rapidité. Il ne faut pas se dissimuler toutefois qu'il est certaines plaies où la méthode est inapplicable parce qu'il est certaines plaies qui sont au-déssus des ressources de la chirurgie, soit qu'elles affectent des régions du corps où toute extirpation nouvelle demeure impossible, soit qu’elles présentent des trajets tellement tortueux et profonds qu’il ne peut être question de les aborder. Encore dans ces plaies est-il indiqué de faire « le plus gros ».

En dehors des avantages que nous venons d’énoncer, la méthode présente tout d'abord celui de permettre de se rendre un compte exact des lésions ; on évite des surprises en même temps qu'on hâte la guérison.

Terminant sa communication, M. Bazy insiste sur ce fait que: «quelle que soit la valeur, la très grande valeur des topiques usités, on ne saurait trop se lasser de répéter qu'ils ne sont que ladjuvant de l'acte chirurgical qui reste et doit rester l'acte essentiel fondamental »,

de chercher à faire toujours mieux ou tout au moins toujours pour le mieux ?

B) Étudions maintenant d'uné façon méthodique le traitement des ruplures importantes des muscles dans les plaies de guerre.

a) Indications. — La suture des muscles s'impose d'emblée dans certains cas, d’ailleurs peu nombreux en chirurgie de guerre : par exemple, dans une plaie par arme tranchante et cliniquement aseptique, si vasle que soit le foyer dans ses diverses dimensions.

: Par contre, il est de nombreuses blessures par engins de guerre où le délabrement, le déchiquètement, les pertes de substances et l'infection interdisent tout au moins temporairement le rapprochement parfait des lèvres musculaires de la plaie.

En règle générale, la suture musculaire sera indiquée chaque fois que le chirurgien constatera cliniquement — et si possible bactériologiquement — l’asepsie de la plaie. Mais d’autres mesures indispensables devront êire prises pour éviter des déhoires, prévenir et remédier aux incidents susceptibles d’apparaître après l'intervention. Il sera nécessaire de constater la vitalité suffisante des bouts musculaires à opposer et de contrôler si possible leur état d’innervalion. La radiographie systématique indiquera qu’en fermant le plan superficiel, on n’obstruera pas un'foyer de fracture dont le drainage est indispensable à la bonne marche de la guérison. Enfin, en présence d’une plaie de guerre, on devra, avant de chercher à suturer, explorer le plus minime trajet et

le débrider, sonder la moindre anfractuosité, le moindre cul-de-sac du foyer et soumettre la plaie plan par plan à un nettoyage sous jet de liquide antiseptique incolore, ou tout simplement d'eau bouillie en aidant au détergement avec pinces, cureltes, compresses montées, etc... (1)

Enfin nous devons considérer les cas nombreux, où les foyers sont tellement anfractucux et profonds qu'il est nécessaire de les débrider une ou plusieurs fois pour les désinfecter et pour éviter des poussées phlegmoneuses. Ce n’est que plus tard, lorsque la plaie a pris franchement « bonne mine » ou mieux lorsque le microscope y autorise, que la suture est pratiquée.

b) Avantages.— Il est intéressant au premier chef, puisque nous érigeons en méthode la pratique de la suture, d'en exposer d’une façon particulièrement explicite les avantages.

Le point capital dans la guérison d'un muscle sectionné, c’est son retour à la fonction normale primitive. Celui-ci dépend de la coaptation parfaite des deux tranches de section (régulières ou régularisées préalablement), afin d’obtenir une cicatrisation par & première intention » sans élongation ultérieure du « cal » fibreux intermusculaire. Ce

1. Il me semble utile d’insister sur la nécessité de l’absence de coloration du liquide laveur. Seul, il permet au chirurgien de découvrir des débris vestimentaires ou cutanés qui passeraient inaperçus s'ils étaient colorés comme le reste du foyer par des solutions de permanganate ou d’iode, par exemple.

résultat sera facilement atteint dans les plaies récentes, peu infectées et dans lesquelles les parties molles n'auront pas subi un déchiquettement ou une meurtrissure trop considérables.

La suture musculaire dans les « bons » cas évite la formation d'un cal intersegmentaire long et défectueux ; elle l’évite aussi la plupart du temps dans les cas moins favorables maïs traités avec attention, méthode et patience; elle a aussi l’avantage énorme et indispensable pour le résultat définitif, de raccourcir le temps de cicatrisation.

La position dans laquelle on maintient le membre blessé afin de relâcher au maximum les muscles cousus, est généralement une position vicieuse ou tout au moins une position provisoire qui ne devra pas subsister si la guérison est complète. C’est par une mobilisation précoce de ce segment intéressé qu’on luttera contre la subsistance possible et rapidement atteinte des ankyloses. Le seul facteur indispensable à cette mobilisation est la cicatrisation rapide des muscles. ;

Un muscle dont les extrémités sectionnées nécessitent plusieurs semaines d’immobilisation pour aboutir à un cal fibreux plus ou moins solide et surtout plus ou moins long, pourra, suturé dans les conditions énumérées au chapitre suivant, « se consolider » suffisamment en dix ou quinze jours pour permettre aux mouvements de reprendre petit à petit leur ampleur normale sous l’action prudente de la main du chirurgien.

Ainsi cicatrisation rapide due à la suture et par: suite possibilité d’une mobilisation précoce, tels sont les deux faits essentiels acquis.

Seuls ils suffiraient à déterminer l'intervention chirurgicale bénigne. Mais d’eux dérivent encore d’autres avantages muliiples qui méritent mention.

La mobilisation des groupes musculaires et des articulations voisines, le retour rapide à leurs fonctions normales contribuent presqu’uniquement à empêcher la formation d’adhérences vicieuses. Ces adhérences qui. des muscles, se font vers l'os, vers les aponévroses voisines ou vers la peau, nécessitent fort souvent des libérations secondaires. Mais là n’est pas leur moindre inconvénient : elles jouent en effet le rôle de brides et par conséquent elles entravent le jeu de la musculature et des articulations qui en dépendent. Souvent aussi ces cicatrices adhérentes subissent l’induration chéloïdienne. Elles prennent aussi de grandes proportions et déterminent des englobements douloureux de nerfs voisins et leur désorganisation, des compressions de vaisseaux et leur suppression directe ou indirecte par tension des téguments. Il en dérive ainsi des troubles trophiques, pouvant aboutir à des positions progressivement vicieuses et définitives (pied bot, etc.). Sur ce sujet spécial on lira plus loin les bons effets de l’héliothérapie, qui, si les conditions climatériques le permettent, secondera le chirurgien sur ce terrain difficile.

La mobilisation précoce des muscles permettant

leur retour au fonctionnement dans un bref délai prévient enfin leur atrophie et consécutivement leur dégénérescence. Le travail du muscle est en effet sa seule source de vie : un muscle inactif est voué à la disparition. Cette vérité nous entraine à dire que nous ne devrons même pas attendre qu’une cicatrice suffisante se soit effectuée pour commencer à faire travailler un muscle recousu. Aux premières manœuvres de mobilisation, les sutures devront suppléer -à la cicatrice en voie de formation. Le muscle qui guéril a en effet besoin de vivre du mieux possible : chaque contraction qu'il pourra faire sera un appel de sang, un appel de matériaux pour sa guérison. Plus rapidement sera repris le travail, moins la guérison se fera attendre et plus elle sera complète. Cette vitalité préviendra en outre toute dégénérescence possible des tissus des corps musculaires traumatisés.