DE L'INTERVENTION

Passant maintenant à l’étude de la pratique chirurgicale dans les plaies de guerre, l’exposé de données fixes devient chose complexe car presque toujours l'analyse particulière de chaque cas par les chirurgiens aboutira à des résultats différents ; l’appréciation restant bien entendu purement personnelle.

Cependant sur beaucoup de points on est expé-

rimentalement d'accord. Le bon sens,qui est le meilleur conseiller, a conduit à des conclusions communes que je vais ci-dessous essayer de classer aussi nettement que possible. e

Le traitement par suture étant adopté, reste à résoudre cette question :

A quelle période doit-on suturer des muscles sectionnés ?

Comme on le pense bien la question ne comporte pas une réponse unique et il est vrai de dire que, de devant chaque cas particulier, le chirurgien doit juger du moment opportun où il devra intervenir. La détermination dépendra des conditions matérielles dans lesquelles se trouvera l'opérateur en campagne. La question de surveillance rigoureuse et personnelle qui est nécessaire après ces interventions fait que la plupart des cas ne sont traités que secondairement dans les hôpitaux de la zone de l’intérieur, à une période beaucoup moins avantageuse.

Étudions maintenant les divers cas qui peuvent se présenter à l’ambulance ou à l’hôpital.

1° Plaies récentes non infectées. — Considérons d’abord le cas, d’une extrème rareté en pratique courante et surtout en pratique de chirurgie de guerre, où on a affaire à une plaie du muscle parfaitement régulière dans un foyer ne présentant pas trace d'infection. Il est évident que la suture immédiate faite avec une asepsie rigoureuse donnerait dans ces circonstances des résultats heureux. On l’a constaté expérimentalement : Crowley,d’Oakland (Californie),

a réalisé sur le grand fessier de chiens ces ruptures musculaires idéales : une incision au couteau tranchait le muscle entier. Aussitôt unesuture minutieuse faite dans ce foyer parfaitement aseptique était réalisée. Crowley put constater histologiquement et physiologiquement la guérison parfaite en vingt jours.

Ce délai nous semble considérable si nous nous en rapportons à nos propres observations : en effet,nous avons pu constater chez nos opérés dès le quatrième ou le cinquième jour un pont intermusculaire qui, vers ledixième jour,permettait déjà aux contractions de se transmettre d’un chef à l’autre : Que cette soudure fut histologiquement imparfaite, nous n’en doutons aucunement, mais pratiquement, et c’est là le point intéressant, il nous semble que du dixième au quinzième jour l'état de consolidation musculaire permet la reprise progressive de l’activité.

Quoi qu'il en soit,c’est la constatation, & de visu » par le chirurgien, de la suffisante solidité.dn corps reconstitué qui déterminera la reprise des mouve-

ments.

20 Plaies récentes infectées. -— Nous venons de considérer un cas expérimental, pour ainsi dire irréalisable en pratique, où le rendement de la suture musculaire est maxima, un cas idéal. Notre but sera donc, en présence d’une plaie des parties molles infectée, avant toute idée de suture, de la débarrasser de ses germes infectieux qui la souilient, dans la plus large mesure possible. Le résultat serait parfait

si l’asepsie complète était obtenue. Mais est-il possible d'obtenir ce résultat ?

Des expériences ou plutôt des observalions récentes de Carrel et deses adeptes semblent le prouver (tr), mais il me semble qu’il y a à cela une limite infranchissable et que, si bien qu’on fasse, on n’arrivera jamais à débarrasser entièrement une plaie infectée de tous ses germes. Je ne puis malheureusement pas appuyer ces données sur des faits contrôlés microscopiquement, mais j'avoue que cliniquement,aprèsavoir appliqué des méthodes diverses (sauf celle de Carrel non encore divulguée) au traitement de nombreuses plaies souillées, il ne nous a a pas été permis de constater l’état parfait que présentent de prime abord et que conservent certaines blessures franches, indemnes de toute impureté chez un sujet sain et que cliniquement on considère comme aseptiques. Nous n'avons pas eu à soigner, il est nécessaire de le dire, de biessés € immédiats », des blessés de la première heure el c’est peut-être l'unique cause de l’infériorité de nos résultats. Tous nos blessés étaient au contraire des évacués des hôpitaux de l’« avant » et avaient la plupart du temps subi divers traitements, et passé par bien des mains

1. Tuflier. (Acad. Méd. 1915). Les plaies peuvent être désinfectées dans les douze premières heures. L’antiseptique de choix est l'hypochlorite de soude (solution de Dakin à 1/6) ; il importe seulement de maintenir l’antiseptique au contact de la plaie. Celleci, recouverte de coton cardé, reçoit par un drain quitraverse le coton le liquide injecté goutte à goutte. Les résultats de cette méthode sont excellents.

avant de nous parvenir. Il sera intéressant, quand des statistiques nombreuses auront été publiées à ce sujet par les médecins des ambulances du front où les blessés auront été soignés au cours des douze premières heures (Tuffier) suivant leur blessure, d'établir des comparaisons et d’en tirer des conclusions nettes.

Il est bien évident qu’une plaie qui arrive au chirurgien avant la sixième heure (heure que Carrel fixe comme étant celle du début de la multiplication des germes infectieux), a des chances nombreuses d'être aseptisée (microscopiquement) par un traitement méthodique et des désinfectants énergiques. Beaucoup de chirurgiens se rangent aujourd’hui à cette opinion; voici, par exemple, une note de MM. Donet et Aureuille relevée dans un numéro de novembre 1915 de la Presse médicale. « Quand on est installé dans de bonnes conditions pour surveiller assez longuement les blessés opérés, et, quand on est assez près du point de chute pour intervenir dans les vingt-quatre premières heures, on peut faire quelques infractions à la règle qui interdit de réunir les plaies de guerre.

« Une telle pratique peut être recommandée quand les plaies ne sont pas trop souillées et anfractueuses et quand on peut conserver le blessé et le surveiller Le très près après la réunion ».

» Plaies récentes avec complications intéressant les muscles eux-mêmes et les parties molles adjacentes.— La dernière phrase de la communication de

ne de MM. Donet et Aureuille nous amène à parler des plaies récentes, mais compliquées de meurtrissures, d’éclatements, de déchiquetements, de trajets anfractueux.

Ces cas devront être considérés comme absolument défavorables à tout projet de suture (1) et ces plaies devront être soumises préalablement à un traitement rigoureux de désinfection : débridements, irrigation conlinue, elc...; nous y reviendrons en temps et lieu.

Un degré peu intense de contusion du tissu musculaire, sans meurtrissure grave et ne laissant pas présumer de mortification, ne doit pas être un obstacle à la suture; le chirurgien pourra intervenir, quitte, secondairement, à faire sauter ses points en cas d'incidents fâcheux.

Ainsi voici élucidé ce premier point concernant la suture des plaies musculaires récentes, et nous nous résumerons en écrivant simplement ceci :

La suture musculaire dans les plaies de guerre récentes sera indiquée chaque fois que la régularité de la blessure permettra de constater: 1° le bon état d’asepsie ; 2° le bon état des tissus à affronter.

I est naturel que ce qui vient d’être écrit s’applique aussi bien au cas de pratique chirurgicale courante, normale, c'est-à-dire du temps de paix, qu'à ceux de la pratique de guerre. C’est pour cela, d’ailleurs,

1. Lejars. Si les bords de la plaie sont mâchés, en état de sphacèle imminent, toute réunion directe serait illusoire.

(les observations de guerre publiées sur ce sujet jusqu'à ce jour étant très rares) que j'ai recherché des exemples dans la période de paix précédente. J’ai pu réunir trois observations datant déjà de loin mais qui n’en auront que plus de valeur à l'appui de ma thèse, puisque les circonstances dans lesquelles les sulures musculaires y furent pratiquées étaient moins bonnes, les notions de désinfection et d’asepsie du champ opératoire n'étant pas alors au même point qu'aujourd'hui :