CHAPITRE PREMIER

Isophénol et phénol.

C'est Doppler, chef de clinique chirurgicale dans le service du Professeur Hans Lorenz à Vienne, qui est le promoteur de l’isophénolisation. Il étudia donc successivement le pouvoir des acides, des bases, des éthers, des alcools, des dérivés de la quinine, comme agents de la sympathectomie.

Après expérimentation sur l’animal, il fixa son choix sur le phénol en solution aqueuse à 5 ou 7 %. Mais, afin de diminuer la toxicité fortement surcotée de cette solution, il remplaça en partie le phénol par ses isomères supérieurs, tricrésols. [l donna à cette préparation le nom d’ « Isophénal » (isophénol). Cette solution joint à l’avantage d’une moindre toxicité celui d'une composition constante: solution à un titre constant d'un mélange de phénol et detricrésols purs. Mais cette solution serait assez difficile à préparer ; aussi dans ses dernières tentatives Doppler la remplace:t.il par une simple solution d'acide phénique à 5 % dans du sérum physiologique. normal ou dans de l’eau distillée.

Dans la chimie organique, le phénol et ses isomères supérieurs font partie de la grande série aromatique. Le phénol dérive du benzène (C$HS) parla substitution d’un oxydrhyle (OH) à un atome d'hydrogène (H) CH5OH. ;

H H C G NA à (ONE | HC/ \COH HC\ /CH | HO /CH GC C H Sr Benzène Phénol

Les crésols ou crésylols (méthylbénzénols) sont des monophénols : CSH4{OH)CHS.

Ces corps proviennent industriellement des produits de distillation de la houille. Le phénol s’extrait des huiles du goudron qui passent entre 1500 et 2000. On débarrasse d'abord ces huiles des amines par l'acide sulfurique, puis on les traite par la soude concentrée, dans des chaudières munies d'agitateurs et chauffées par la vapeur. La solution ainsi obtenue traitée par un acide donne le phénol qui se sépare en un liquide huileux. On le lave, puis on le dessèche sur du chlorure de calcium et on le rectifie. Le liquide refroidi à — 10° donne des cristaux que l’on égoutte.

Lé phénol ou acide phénique existe donc sous forme de cristaux, aiguilles incolores si ce corps est pur, de préparation récente et devenant rougeûtre sous l’action de l'humidité. Ces aiguilles

G. Masson 2

sont fusibles à 419,12 et brülent avec une flamme fuligineuse. Elles sont solubles dans vingt parties d’eau froide, très solubles dans l'alcool, l’éther, la glycérine, les huiles. D’odeur spéciale, de saveur brûlante et caustique le phénol a une densité de 1,072, bout à 181°,4; il est neutre au papier de tournesol.

L'acide phénique est employé en thérapeutique comme antiseptique et caustique. Assez rarement prescrit à l’intérieur dans les pyrexies, le diabète, le phénol est surtout utilisé à l'extérieur pour les pansements, pulvérisations et lavages.

Les solutions de phénol au-dessus de 5 % sont irritantes et peuvent même produire des eschares. L'application de pansements phéniqués sur de larges surfaces dénudées peut amener des phénomènes d'intoxication lente se manifestant par un érythème fébrile avec troubles gastriques et parfois délire

Le phénol s’élimine par le rein à l’état de phényl- sulfate qui colore les urines en vert brunâtre ou brun.

Les solutions glycérinées ou huileuses d'acide phénique sont moins caustiques que les solutions aqueuses, mais sont moins antiseptiques.

La solution employée dans la méthode qui fait l’objet de ce travail, solution à 5 % de phénol, est d'un titrage relativement. élevé, Cependant, comme nous le constaterons dans les chapitres suivants,

elle ne donne lieu à aucun accident.

Jusqu'ici il était assez difficile aux chirurgiens français d'employer cette méthode : le produit était difficile à se procurer et il fallait le faire venir de l'étranger. Mais, puisque l’on peut, sur l'avis même de Doppler, employer une solution d’acide phénique à 5 % dans du sérum physiologique, cette difficulté n'existe plus.

Aussi l’isophénolisation peut-elle être maintenant pratiquée sur tous les malades pour lesquels la méthode paraît indiquée et lorsque nous parlerons d’isophénolisation nous n’aurons pas seulement en vue l'emploi de l’isophénol de Doppler mais également de la solution d’acide phénique.

Caapirre JI

L'Isophénolisation des artères des membres.

Ce fut d’abord sur les artères des membres que Doppler pratiqua sa méthode de sympathectomie

par action chimique.

Technique.

Le procédé sur les artères des membres est des plus simples. Le malade étant endormi ou sous anesthésie locale, on découvre l’artère. Le plus souvent il s’agit de la fémorale et elle est découverte sur une dizaine de centimètres au triangle de Scarpa. L’artère entourée de sa gaine est tendue et apparaît comme un pneu gonflé. Pour éviter la thrombose, on a soin d’éviter la blessure de l'artère et de la veine. L’artère découverte est frottée sur toute sa longueur avec une baguette entourée d’ouate stérilisée ou avec une pince munie d’un fragment de compresse imbibée de la solution. Une quantité de cinq centimètres cubes paraît suffisante,

Dès que la gaîne a été badigeonnée d'isophénol, on

assiste à une détension, à un aplatissement de la gaîne et tout se passe « comme si le pneuse dégonflait » suivant la comparaison si juste de Desplas. La phénolisation a produit une constriction artérielle et une destruction des filets sympathiques. A ce moment la gaîne peut être très facilement enlevée et l’épluchage de l'artère se fait avec la plus grande facilité et rapidement même aux points où naissent les collatérales. La gaîne enlevée circulairement, l'artère apparaît nue, contractée et la dénudation est parfaite. D'ailleurs Desplas conseiile de ne pas enlever la gaine, ce qui simplifie encore la technique de cette sympathectomie.

À cette vaso-constriction fait suite rapidement une vaso-dilatation intense qui s'étend sur tout le segment de membre correspondant. Cette vasodilatation est facilement reconnue et frappe le chirurgien lorsqu'il intervient quelques jours plus tard pour pratiquer une amputation : les vaisseaux apparaissent alors fortement dilatés.

L'isophénolisation est particulièrement pratiquée sur la fémorale, parfois sur la poplitée ou sur les artères de jambe, rarement sur les artères du membre supérieur. Dans tous les cas le badigeonnage de la gaine artérielle avec l’isophénol provoque les mêmes résultats que l’on obtient avec la sympathectomie chirurgicale :

19 Destruction des filets sympathiques ;

90 Contraction artérielle suivie bientôt d’une

intense dilatation,

Indications.

La méthode chimique comporte les mêmes indications que la sympathectomie chirurgicale. Aussi peut-on la pratiquer dans les cas d’artérite des membres, d’ulcères trophiques, de maux perforants, d’ulcères variqueux, de maladie de Reynaud.

Résultats.

C’est particulièrement au cours de l’artérite chronique des membres inférieurs que l’isophénolisation est indiquée.Les crises de claudication intermittente s’espacent et disparaissent, le pouls est perçu plus fortement et l’oscillométre au Pachon montre l'amélioration de la circulation. Ces résultats sontils durables ? En pratique l’isophénolisation est faite au stade de gangrène. Ce n’est que lorsque l’on aura pu mettre en œuvre la méthode chez des malades ne présentant que des signes d’artérite chronique, claudication intermittente, douleurs, troubles circulatoires enregistrables par l’oscillométrie, que l'on pourra porter un Jugement précis.

Cependant Desplas rapporte un cas de troubles trophiques pédio-jambiers avec ankylose du pied en équinisme consécutif à une blessure de guerre rendant la marche impossible et pour lesquels :il avait pensé à une amputation au lieu d'élection, La sympathectomie chimique de la fémorale transforme

la situation, réduit les troubles jambiers et permet

ER Le Ve

ure amputation à la Pirogoff. Le chirurgien note au cours de celle-ci l’étonnante surface de section de la pédieuse et de la tibiale postérieure anormalement dilatées du fait de l’isophénolisation. Nousmêmes avons observéavec de Butlerd'Ormond un cas particulièrement intéressant que nous relatons plus loin (obs. I). Il s’agit d’un homme de 71 ans présentant une gangrène du pied et de la jambe à droite et présentant également du refroidissement et des troubles du pouls et de l’oscillométrie à gauche. A droite le chirurgien pratique une isophénolisation de la fémorale et une amputation de cuisse. A gauche il ne fait qu'une simple phénolisation. Ce malade depuis un an est guéri, ne souffre plus ; le pouls et l’oscillométrie sont normaux à la jambe gauche. Il n’a pas fait de récidive. s

Mais c'est surtout dans les cas de gangrène des membres que la sympathectomie chimique a été pratiquée jusqu'ici. Elle amène la sédation des troubles douloureux, rétablit la circulation, limite la gangrène et permet une intervention secondaire plus économique. C’est ainsi que Desplas dans un article récent (1) relate un cas de gangrène sèche du pied avec extension à la jambe, gangrène par artérite avec très vives douleurs, absence complète d’oscillations. L’isophénolisation de la fémorale à l'anneau fait disparaitre les douleurs, rétablit les oscillations, limite la gangrène au pied qui se sépare

1. La sympathectomie péri-artérielle par action chimique (Monde Médical, 15 septembre 1931).

de la jambe chaude par un sillon très net entre le mort et le vif, ce qui permet une amputation de jambe. On note la thrombose des trois artères du moignon. Cependant la cicatrisation se fait parfaite en huit jours. ÿ

Les malades de nos observations I et If, chez qui l’isophénolisation fut associée à l’'amputation virent leurs douleurs disparaître, eurent des suites opératoires normales et favorables ;: aucune récidive n’est survenue.

Dans un cas d’artérite aiguë bilatérale des membres inférieurs avec œdème lymphangitique, chez un homme en état d’hyposystolie, artérite évoluant comme une maladie de Raynaud aiguë avec température élevée, Desplas pratique la phénolisation des artères fémorales à l'anneau, Deux jours plus tard les battements et les oscillations sont réapparues dans l’artère poplitée gauche. En quelques jours l'œdème lymphangitique bilatéral a disparu, les lésions gangréneuses régressent et se limitent aux pieds. Le chirurgien enlève complètement la gaine artérielle : le vingtième jour survient une hémorragie secondaire qui a nécessité une ligature d’une branche collatérale de la fémorale. Le malade a succombé à la suite de cette hémorragie ; les lésions cardiaques et pulmonaires ayant continué à évoluer. C'est là le seul cas à notre connaissance où l’isophénolisation ait donné lieu à un accident : aussi Desplas conseille t il vivement de ne pas enlever la

gaine artérielle après l’isophénolisation, L'action de

— JD —

l’isophénol dans ces cas est donc incontestable et comparable en tous points à la sympathectomie chirurgicale.

De même dans les cas où l'extension de la gangrène commande une amputation haute, si l’on y adjoint l’isophénolisation on n’observe pas de douleurs du moignon, ni de sphacèle secondaire (obs. Jet IT).

Enfin Desplas signale deux cas de vastes ulcères variqueux, guéris en vingt jours après phénolisation de la fémorale ; deux cas d’ulcères trophiques étendus des jambes, l’un de cause inconnue cicatrisé en vingt-cinq jours, l’autre consécutif à une fracture ouverte vicieusement consolidée, vaste ulcération étendue aux deux tiers de la circonférence du membre et torpide depuis un an: cicatrisation en quarante jours après phénolisation fémorale ; un cas de mal perforant plantaire sans diabète, avec Wassermann négatif, rebelle au traitement. Phénolisation de la fémorale à l’anneau : cicatrisation en quinze jours.

L'isophénolisation a donc une action curatrice indéniable et rapide sur les troubles trophiques du membre inférieur. On ne peut le contester lorsque l’on voit ces ulcères trophiques de jambe, rebelles jusque-là à tout traitement, cicatrisés en trois semaines, un mois après l’isophénolisation fémorale. Aussi serait-il souhaitable que la méthode reçoive une plus fréquente application, d’autant plus qu'elle paraît jusqu'ici ne comporter aucun risque.

CuapitRe II

L'énervation gastrique par isophénolisation.

Parfois au cours d’une laparotomie pour un ulcus gastrique ou duodénal, le chirurgien ne trouve aucune lésion.

Ne trouvant rien à l’estomac,il explore alors tout l'abdomen, vésicule,appendice, côlon, fin de l’iléon. Et si la vésicule est saine, si les côlons ne sont ni ptosés, ni coudés par des brides de Lane, rien n’explique les troubles dont se plaint le malade : c’est alors que la notion des troubles dus à la vagotonie ou à la sympathicotonie doit entrer en jeu.

Il est un autre fait indéniable, c'est que même chez certains malades, où l’on trouve une lésion caractéristique, bien que celle-ci soit traitée par gastro-entérostomie ou par résection gastrique, le malade continue à présenter des troubles dyspeptiques douloureux, c’est donc qu'à la lésion anatomique s'ajoute une lésion du système nerveux gastrique vague ou sympathique. Il est difficile de préciser le rôle exact de chacun des éléments ner-

veux dans le syndrome douloureux dépendant de

l'estomac. C’est ce qui a conduit Latarget à agir directement, opératoirement sur les nerfs de l’estomac par section des branches qui l’innervent, Ici encore Doppler a voulu substituer à l’énervation chirurgicale, l’énervation chimique par action de l’isophénol.

Technique.

Les branches nerveuses qui se rendent à l’estomac viennent des deux pneumogastriques et du système sympathique par le plexus cœæliaque.

On peut les diviser en trois pédicules : pédicule de la petite courbure, pédicule pylorique, pédicule de la gastro-épiploïque droite. Il vient en outre quelques filets sympathiques suivant l'artère splénique, mais ils sont inconstants eten tous cas très faibles.

La technique consiste à badigeonner les pédicules avec la solution. Sous anesthésie régionale ou générale, on pratique une incisiocn médiane partant de l’appendice xyphoïde et descendant jusqu'à l’ombilic. Avec une compresse imbibée de la solution d’isophénol ou d'acide phénique et montée sur une pince, l'opérateur badigeonne fortement la région du pédicule coronaire, puis la région pylo. rique tout contre l'insertion du petit épiploon. Après avoir agi ainsi sur les nerfs antérieurs, le chirurgien pratique le décollement colo-épiploïque et récline l'estomac vers le haut maintenu et étalé par

robe

deux aides. ll badigeonne alors les nerfs postérieurs, Puis il-badigeonne fortement le bord gastrique du grand épiploon le long de la grande courbure de facon à isophénoliser les nerfs gastro-épiploïques droits. | Une technique plus récente consiste à injecter la solution à la seringue le long des pédicules vasculaires, puis à masser légèrement, technique analogue à celle que nous développerons dans le chapitre traitant de l'isophénolisation chez la femme,

Indications.

L’énervation chimique de l’estomac a les mêmes . indications que l’énervation chirurgicale. Comme pour cette dernière il n’ést guère possible de donner à l’heure actuelle des indications nettes et précises.

Elle paraît indiquée dans tous les cas d’estomacs hyperkynétiques sans lésions macroscopiques visibles, s’accompagnant de phénomènes douloureux intenses, survenant par crises espacées ou rapprochées avec ou sans hypersécrétion, mais le plus souvent avec hyperchlorydie. À l'examen radiologique ces estomacs sont petits, contractés. De tels malades ont parfois subi une gastro-entérostomie sans aucun bénéfice.

La douleur est nettement apaisée par l’énervation chimique. En cas d'ulcère, si l’on pratique une gas-

tro-entérostomie, l’énervation chimique peut être

un adjuvant utile. Enfin le procédé nous semble applicable aux crises gastriques du tabes. Latarget en rapporte deux cas nettement améliorés par l’énervation chirurgicale. Nous n'avons pas connaissance cependant en étudiant la littérature médicale que l’isophénolisation ait été pratiquée chez de tels malades. ;

Résültats.

Doppler a pratiqué la destruction chimique des filets sympathiques des pédicules vasculaires de l'estomac après gastrectomie ou gastro-entérostomie et aurait obtenu des résultats intéressants. En France la méthode n'a pas encore été employée à notre connaissance si ce n’est dans un cas qui fait l’objet de notre troisième observation. Le Dr de Butler pratiquait une laparotomie chez un malade sus. pect d’un ulcère gastro-duodénalse traduisant avant tout par un syndrome douloureux très marqué. Il découvrit un vieil ulcère calleux du bulbe duodénal et pratiqua une gastro-entérostomie. Il avait lintention de compléter par l'opération de Latarget, mais ayant sous la main la solution de Doppler qu’il venait d'utiliser pour l'isophénolisation de ligaments larges, il eut l’idée de pratiquer l’énervation chimique. Les résultats en ont été fort intéressants puisque le malade depuis est guéri et ne présente plus aucune douleur. L’énervation assurant la mise au repos del'organe exerce une influence heureuse sur

la guérison. Dans ce cas donc l’énervation chimique

a eu une action manifeste et comparable à celle de l’énervation chirurgicale. La méthode ici encore nous semble devoirêtre expérimentée par de nom-

breux observateurs.

CuarpirRe IV

L'Isophénolisation des pédicules testiculaires.

L'idée du rajeunissement a hanté de tous temps les esprits des chercheurs. Nous ne ferons que rappeler les recherches de Brown Sequard qui par des injections de sperme essaya d’obtenirune reviviscence, un réveil du fonctionnement des glandes sexuelles, Voronoff depuis quelques années préconise et pratique la méthode des greffes. Steinach avait remarqué que la section du déférent provoquait un hyper-fonctionnement glandulaire, méthode surtout employée par Lichten Steirn. Peutêtre cette section agit-elle par sympathectomie ?

Aussi le fait étant bien établi de l'efficacité de l’isophénol sur les vaisseaux des membres, Doppler eût-il l’idée de badigeonner ceux du cordon et les glandes génitales elles-mêmes pour déterminer à leur niveau une intense vaso-dilatation capable de développer ou de réveiller leur activité. Il a profité de toutes les occasions qui lui étaient offertes pour expérimenter sa méthode : cures de hernies ou d’hydrocèles, appendicectomies. Les observations

qu'il a rassemblées semblent actuc lement suffisantes pour entrainer la conviction. L'opération de Doppler donne à moins de frais des résultats analogues à ceux que Voronoff obtient avec les greffes des glandes génitales et selon l'expression de Victor Pauchet c’est là « le Voronoff des pauvres ».

Technique.

Cette intervention est d’ailleurs facile à réaliser.

Après une incision semblablé à celle de la cure de herñie, inguinale, on découvre et isole le cordon depuis l’orifice inguinal externe jusqu'au testicule. On ouvre la fibreuse commune et on isole le canal déférent du groupe antérieur et du groupe postérieur des veines spermatiques. Avec des tampons imbibés de la solution d'isophénol on badigeonne les deux groupes de veines spermatiques,les artères, le canai déférent, puis le tissu cellulaire extrafuniculaire vers la ligne médiane jusqu'à la racine de la verge. Les gaines vasculaires blanchissent, les vaisseaux se dilatent au-dessous : les artères battent beaucoup plus fortement, présentant un éréthisme particulier et des mouvements serpentins et ver— miculaireés. On peut se borner à la phénolisation des vaisseaux. On peut au contraire continuer l'intervention. On ouvre alors la vaginale et on la badigeonne, On attire ensuite au dehors le testicule et

après avoir fait de fines scarifications sur l’'albuginée

au-bistouri; on tamponne pendant quelques minutes avec une petite compresse imbibée d’isophénol. J

L'intervention ici encore est donc des plus simples. Une quantité de dix centimètres cubes de la solution suflit généralement. Les suites opératoires sont toujours bonnes. Tout au plus observe-ton dans certains cas un léger oedème du scrotum dans les jours qui suivent. La cicatrisation se fait toujours parfaitement. L'intervention est donc facile et sans aucun risque. Quelles en sont les indications ?

Indications.

19 Toutes les affections du cordon, de la vaginale et de l’épididyme (kystes, hydrocèles, varicocèles, épididymites, atrophie ou hypotrophie testiculaire s'accompagnant d’impuissance génitale et de vasoconstriction des vaisseaux du cordon et de l'appareil génital).

La phénolisation détruit physiologiquement les multiples filets du sympathique qui entretiennent cette vaso-constriction et provoque alors sur tous les organes de la vaso-dilatation qui favorise la nutrition et le fonctionnement des organes atteints.

20 La sénilité précoce ou même normale. Elle se traduit par la diminution de l’appétit génital, frigidité et impuissance. Elle s’accompagnede nombreux troubles : céphalée, vertiges, étourdissements, perte de mémoire, dépression nerveuse, impossibilité de

G. Masson 3

age

fixation de l'attention et du travail cou troubles d’ailleurs des plus variables.

Doppler insiste sur la fréquence de la gingivite chez ces malades. Les gencives saignent au moindre contact sans que l’on observe cependant de lésions alvéolo-dentaires. Pauchet, Desplas, Le Fur, Simon ont également observé fréquemment ce signe que nous n'avons pour notre part point retrouvé.

30 Symptômes d'infantilisme ou d’ eunucotdisine chez des sujets ayant largement dépassé l’âge de la puberté, symptômes dus à une fonction génitale défaillante ou anormale.

40 Neurasthénie sexuelle avec toutes ses conséquences ; néphropathies douloureuses dues à un spasme des vaisseaux et qui sont très améliorées par l’énervation du pédicule rénal ainsi que l’a montré Papin.

° Résultats.

D'après les auteurs austro-allemands les résultats sont tout à fait intéressants et l’on observe un véritable rajeunissement dans les cas: de senilité. Doppler en particulier fait une critique de Ja méthode de Voronoff : il conteste la réalité physiologique des greffes et il prétend que si Voronoff obtientdes résultats, c’est qu’en sacrifiant l’albuginée testiculaire, il détruit les filets sympathiques terminaux et fait en réalité une sympathectomie.

Sans entrer dans cette discussion nous pouvons cependant en étudiant la littérature qui traite de

cette question enregistrer des résultats intéressants.

C’est ainsi que Victor Pauchet a obtenu dans plusieurscasuneamélioration nettede l'état général, une reprise ou une augmentation de l'activité glandulaire.

Le Professeur Simon, de Strasbourg, qui n’a pas de parti pris pratiqué ces interventions dans un but exclusif de rajeunissement, mais qui a dans deux cas profité d’une cure radicale de hernie inguinale chez des vieillards pour isophénoliser leurs testicules, signale les résultats suivants :

19 Amélioration de la vision ; disparition du brouillard dû à une cataracte commencçante ; diminution de la presbytie ;

20 Transformation de l’état général qui commence à se. manifester au bout de quinze à vingt Jours et atteint son plein développement au bout de plusieurs mois : récupération progressive des forces et de l’appétit, engraissement, euphorie ;

30 Retour des fonctions sexuelles.

Le D’ René Le Fur, de Paris, a également enregistré des résultats appréciables :

Lo Suppression des douleurs, pesanteurs ; augmen tation du volume des testicules ;

20 Amélioration des fonctions génitales et en général du fonctionnement de toutes les glandes à sécrétion interne. On remarque également la croissance de la barbe et des cheveux qui deviennent souples et plus brillants, des ongles ; la coloration de la peau et du teint qui deviennent plus rosés ;

la guérison de la gingivite et du saignement gingi-

val, la disparition des phénomènes d’artério-sclérose précoce ;

30 Amélioration rapide et remarquable de l'état général, reprise de l'appétit, augmentation du poids, disparition de la frilosité, de la paresse, .de la torpeur. Réapparition de l’activité, du bien-être. Euphorie nettement accusée par le malade, retour de l’appétit sexuel, augmentation de l’activité cérébrale qui peut se maintenir sans effort.

Desplas, qui a traité par la phénolisation des pédicules testiculaires d’un ou des deux côtés, six malades, a remarqué : |

19 Du point de vue général : un meilleur équilibre, une mémoire plus alerte, une augmentation des possibilités musculaires, une plus grande aptitude au travail :

29 Du point de vue génital : dans trois cas pas de changement ; dans les trois autres cas réapparition de la force génésique et chez deux de ces malades, augmentation très notable des testicules.

D'après tousces auteursl'isophénolisation agitdonc à la fois sur l’état général et sur l’activité sexuelle.

Le malade de notre observation IV a vu après isophénolisation ses douleurs disparaître, ses fonctions génitales se rétablir,

I semble donc que l’isophénolisation tout en provoquant la sympathectomie provoque également une reviviscence glandulaire qui ne se limite d’ailleurs pas aux seules glandes génitales mais s'étend à tout le système endocrinien.