OBSERVATION II

VerneuIL. (Bull. de la Soc. de Chir. de Paris, décembre 1857.)

Cicatrice ancienne suite de brûlure, occupant une grande étendue de la paroi latérale du thorax et du bras correspondant. — Opération par les coupes angulaires superposées (procédé de Warton Jones). — Amélioration très notable.

Richer (Charles), âgé de vingt ans, se trouva, le 8 août 1851, au milieu d’un incendie de paille. Ses vêtements ayant pris feu,ce jeune homme se couvrit la face avec les bras, ce qui laissa la poitrine à découvert; il en résulta une vaste brûlure de la paroi thoracique droite et du bras correspondant. Autant qu’on en peut juger par les stigmates actuels, la lésion s’étendait jusqu’au coude d’une part, et de l’autre jusqu’au niveau de la huitième côte. La cicatrice brachiale recouvre plus des trois quarts de la circonférence du membre. Une languette de tégument sain, large à peine de 4 à 5 centimètres, se retrouve sur la face externe depuis la pointe du deltoïde jusqu’à l’épicondyle. A l'épaule les limites de la cicatrice correspondent assez exactement aux bords antérieur et postérieur du deltoïde. Toute la cavité axillaire est comblée par une bride large, épaisse, immobile, saillante sur la poitrine; la destruction a été énorne. La cicatrice va de la clavicule et de l'épine de l’omoplate jusqu’à une ligne répondant à la septième côte. Elle s'arrête en avant à trois travers de doigt de la face antérieure du sternum; en arrière, elle est un peu plus distante des apophyses épineuses.

Les diamètres de cette vaste brûlure, quoique réduite considérablement par la cicatrisation et la rétraclion consécutive, mesurent actuellement encore plus de 25 centimêtres. La destruction n’alteignit pas partout la même profondeur. Cependant il paraît que vers le centre de la paroi thoracique, toutes les parties molles furent éliminées, car le malade assure qu’en certain point la plaie allait jusqu'aux os.

La cicatrisation ne fut complète qu’au bout d’une année, Pendant six mois le bras fut maintenu rapproché du corps comme dans la fracture de la elavicule; l’eau de chaux fut le seul topique employé.

Lorsque Richer reprit ses travaux, le bras ne pouvait dans l’abduction atteindre l'angle droit, L'avant-bras était fléchi sur le bras et ne pouvait

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pas davantage s'étendre, même à angle droit. Son état exigeant des mouvements assez étendus, la cicatrice axillaire se déchira à diverses reprises, ce qui le forçait à interrompre son travail à chaque instant. Cette cicatrice, toutefois, n'était pas douloureuse, sinon dans les changements de temps.En 1856, les mouvements de l’avant-bras et du bras étaient presque complètementannulés.

En octobre 1856, M. Maisonneuve fit une tentative opératoire. Il fit la section transversale de la bride axillaire, et pour maintenir l'écartement produit entre les lèvres de cette division, il songea à l’autoplastie. Un large lambeau cutané fut taillé en arrière au-dessous de l’épine de l’omoplate, tordu sur son pédicule et greffé entre les bords de la section axillaire. Le lambeau se sphacéla et la cicatrisation des plaies achevée, le sujet se trouva dans le même état qu'avant, sinon pis. 5

Pendant près d’un an, aucune nouvelle tentative ne fut faite et cependant les mouvements ont repris un peu d’étendue, grâce surtout à la mobilité complémentaire dont les articulations de la clavicule sont devenues le siège.

Dans les premiers jours d'octobre 1857, Richer est reçu dans mon service.

Le bras est atrophié; il est évidemmentplus grêle et plus court que celui du côté sain. L’obstacle principal réside toujours dans la bride axillaire. qui est épaisse, dure, immobile. En arrière, dans l’endroit où le lambeau a été pris, la cicatrice est inextensible et paraît comme soudée aux parties profondes. Sur la poitrine, au contraire, dans les régions mammaire et hypochondriaque, les téguments sont assez souples et se déplacent aisément, même dans les points où ils offrent l'aspect cicatriciel. Une bride assez large et forte, partie de l’aisselle, vient se terminer un peu au-dessous de l’interligne huméro-cubital, en suivant assez exactement le trajet de l'artère humérale. C’est elle qui entrave l'extension du bras,

I’abduction du bras est très restreinte. Quand le malade cherche à la produire, le moignon de l’épaule s'élève fortement, le tronc s’incurve et le coude arrive à peu près à la hauteur de la fourchette sternale.

- « Le malade étant chloroformé et le bras porté dans l’abduction forcée, » une première incision angulaire fut pratiquée immédiatement au-dessous » de la bride axillaire, et comme les deux brides secondaires thoraciques » que je voulais attaquer se trouvaient très rapprochées, il me suffit de » donner quatre centimètres à chacun des côtés de l’angle. Six centimètres » plus bas, sur la paroi thoracique, je répétai la même manœuvre. Cette fois » les incisions furent plus longues à cause de la divergence des brides.

» J’eus soin d’arrondir l'angle du lambeau, car son sommet se sphacèle » ordinairement quand il est trop aigu, et je procédai à la dissection avec » le bistouri et les ciseaux conduits sur la pulpe de l’index gauche. de » détachai le moins possible le lambeau de son adhérence profonde, mais je » fis agir l'instrument tranchant jusqu’à la destruction complète des tractus » fibreux qui paraissaient s'opposer à l’écartement du bras.

». Le résultat primitif obtenu fut satisfaisant, mais non complet, parce que » les deux autres brides thoraciques se tendirent à leur tour après la » destruction des précédentes qui constituaient l’obstacle principal. On put » néanmoins sur le champ élever le bras à angle droit sur la poitrine. La » petite incision angulaire supérieure avait fourni plus d’allongement que la » grande inférieure. »

(Enfin sutures. Suites de l'opération. Léger sphacèle des bords du lambeau inférieur. Travail phlegmasique sur toute l'étendue de la cicatrice, qui se dissipe assez rapidement; l’état général devient bon et la cicatrisation, aidée par la cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent est complète le 23 novembre, quarante-six jours après l'opération) (1).