OBSERVATION V

DEFONTAINE, (Arch. prov. de Ghir., 1er août 1892.)

Palmure cicatricielle thoraco -brachiale et anti-brachiale. —

Rétractions aponévrotiques profondes. — Débridements à ciel ouvert. — Autoplastie avec constitution d’une sangle sousaxillaire.

C... (Aug.), âgé de quatorze ans et demi, a été brûlé dans son enfance. Il en est résulté des cicatrices vicieuses qui portent principalement sur le pli du coude et laisselle du côté droit, où elles forment des brides. Sous l’aisselle, elles joignent le bras au thorax en constituant une palmure qui présente un bord hbre concave en bas. Ce bord libre correspond, lorsque le bras n’est pas écarté du tronc, au niveau du huitième espace intercostal ou de la neuvième côte. Du côté du bras, elle descend à onze centimètres de lépitrochlée et à vingt centimètres de l’acromion. Cette palmure axillaire semble constituée par deux feuillets dermo-cicatriciels mobiles l'un sur l’autre.

Les mouvements sont gênés par ces cicatrices ; mais comme la peau est mobile, il s’établit une compensation entre la résistance opposée par les brides axillaires et du pli du coude. Il en résulte que le bras s’écarte davantage du tronc si lavant-bras est fléchi que s’il est allongé. F'avantbras étant étendu, le bras s’écarte du thorax en formant avec sa paroi latérale un angle d'ouverture axillaire de cinquante degrés seulement, tandis que si on fléchit l’avant-bras à angle aigu, cet angle d’ouverture atteint soixante-cinq degrés.

Opération. — Le 16 mai 1887. Chloroformisation, Antisepsie au sublimé. Incision de la palmure axillaire de bas en haut portant sur ses deux feuillets et conduite jusqu’à la base de l’aisselle. Contrairement à ce qu’on aurait pu croire, il n’en résulte pas une augmentation notable dans l’écartement possible du bras.

« Je prolonge alors les incisions en avant sur la paroi antérieure de » l’aisselle, et en arrière sur sa paroi postérieure, mais en bifurquant » chacune d’elles de façon à former en avant et en arrière de l’aisselle un » lambeau en V très ouvert, à sommet inférieur correspondant à la section » de la palmure et haut de 5 à 6 centimètres.

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» La division est faite jusqu’à mobilisation complète de la peau, c’est-àdire jusqu'aux aponévroses.

» Malgré ces divisions, l’écartement du bras n’est pas notablement augmenté, et pour obtenir un résultat immédiat satisfaisant, il est nécessaire de diviser les aponévroses d’enveloppe des muscles qui forment les parois antérieure et postérieure de l’aisselle jusqu’aux fibres musculaires. Je divise aussi l’aponévrose qui forme en bas le creux axillaire qui est ainsi largement ouvert à sa base. Cette division doit même être portée assez profondément, car il existe toujours du tissu fibreux, tendu et faisant obstacle à l’abduction du bras ; ce qui rapproche du sommet du creux axillaire jusqu’au paquet vasculo-nerveux qui est mis à nu. Toutes ces aponévroses d’enveloppe des muscles et de la base du creux de l’aisselle étaient notablement épaissies, et, chose remarquable, portaient le plus grand obstacle à l’abduction du bras, bien que la peau, devenue en partie cicatricielle, soit restée mobile sur elles. Le principal obstacle à Pabduction du bras venait donc moins de la palmure cutanée que de l’'épaississement et de la rétraction des aponévroses. Aussi, dès qu’elles

-purent s'écarter après avoir été divisées, le bras en fut-il notablement

libéré.

» Sutures.— La base de l’aisselle étant largement ouverte, les deux V cutanés antérieur et postérieur, précédemment décrits, sont rapprochés au-dessous de l’aisselle et opposés l’un à l’autre, en plaçant la pointe du V antérieur en dedans de celle du postérieur et en les entrecroisant le plus possible. Je pus suturer le bord externe du V antérieur avec le bord interne du V postérieur, obtenant ainsi une sorte de sangle cutanée sousaxillaire large de 4 centimètres portant une ligne de réunion oblique de 6 centimètres avec 6 points de suture.

» Cela fait, je réunis par suture : 4° les feuillets antérieur et postérieur de la palmure du côté du thorax (ligne de réunion de 10 centimètres et demi à 11 centimètres) par 9 points de suture ; 2 les feuillets de la palmure du côté du bras (ligne de réunion de 6 à 7 centimètres, 4 points de suture).

» Mais pour arriver à ces affrontements, je dus faire de larges incisions

» libératrices allant jusqu'aux fibres musculaires, plus RENE que les » lignes de réunion et placées :

» 4° Sur le thorax, en avant et en arrière, à cinq ou six centimètres de la

» ligne de réunion. Ces incisions libératrices se transformèrent en avant

Ab

comme en arrière, par suite de la mobilisation de leur lèvre externe en

surface vive de cinq centimètres de large environ; » 29 Sur le bras, à sa face externe, une incision libératrice diamétralement

opposée à la ligne suivant laquelle étaient réunies les lèvres antérieure et

postérieure de la palmure, permit seule d'affronter ces lèvres, et encore la

DA

suture était-elle tendue, bien que la mobilisation de la peau autour du bras

TZ

ait transformé l’incision libératrice de sa face externe en une plaie large

de cinq centimètres.

» Entre la sangle cutanée sous-axillaire et1a partie supérieure des lignes

thoracique et brachiale se trouvaient fatalement des espaces triangulaires

» non recouverts que je laissai bourgeonner.

» L'opération fut terminée par l’incision transversale de la bride du pli du

» coude. Cette incision donna une plaie en losange dont je pus réunir verti-

LA

calement les bords par une ligne de suture (neuf centimètres de loug, neuf

points de suture) et sans incision libératrice, bien qu'avec un léger tirail-

lement. Aucune partie de peau, aucun tissu n’a été sacrifié.

» Il n'y a pas eu d’artère à lier. »

Suites. — Pansement antiseptique renouvelé le soir à cause du suintement sanguin qui s'était produit. Le bras est maintenu rapproché du tronc. Le cinquième jour les sutures sont enlevées. Le vingtième jour, la bande cutanée sous-axillaire est en parfait état; la réunion des deux V qui la constiluent reste solide, les mouvements sont encore gênés, et la main est difficilement placée. sur la tête. Le quarante-cinquième jour, la cicatrisation est complète, même pour les incisions libératrices.

Peu de temps après, l’opéré a pu travailler; mais les mouvements scapulohuméraux étaient encore limités ; le bras ne s'élevait en l'air qu’à laide d’attitudes de compensation. Peu à peu cet inconvénient s’est alténué jusqu’à disparaître, et, actuellement, on ne peut décrire l’état des mouvements de l'épaule qu’en disant qu’ils sont complètement libres et absolument normaux.