CHAPITRE PREMIER

Considérations étiologiques.

Ï. — Une symphyse thoraco-brachiale, aussi étendue, tout au moins, que celle qui fait le sujet de notre observation personnelle, exige pour sa production un concours de circonstances qui se rencontrent rarement.

La.première condition défavorable est la cause elle-même. En effet, une pareille difformité ne peut être le résultat que d’une brülure très élendue, profonde, intéressant la peau complètement, brûlure par conséquent grave, susceptible d'entrainer la mort dans de nombreux cas.

Une autre considération, qui, croyons-nous, doit entrer en ligne de compte dans l’appréciation de la rareté du fait, est l’âge des malades. Dans presque toutes les observations, les sujets ont été brülés dans leur enfance. C’est chez les enfants, en effet, que les vêtements s’enflamment plus volontiers, pour brûler les différentes parties du tronc ou des membres. Mais chez eux aussi la brülure a une gravité spéciale : moins résistants que l’adulte, ils succombent plus facilement à la mort rapide, soil par excès de douleur, comme le veut Dupuytren,

soit par « shock ». La mort rapide reconnait encore une autre ‘cause plus fréquente que chez l'adulte, c'est la complication pulmonaire précoce, bronchite ou pneumonie, ainsi que Wilks l’a établi (1). Enfin chez les petits enfants, d'après Legouest, une brûlure commence à êlre étendue, c’est-à-dire grave, dès qu'elle atteint quatre centimètres environ. « Encore, ajoute cet » auteur, chez les petits enfants faut-il réduire cet espace à une » moindre proportion (2). »

Une autre condition défavorable à l'établissement d’une symphyse des membres est le traitement préventif, plus facile à appliquer ici qu’en toute autre région. Les pathologistes les plus anciens connaissent les déformalions qui succèdent aux vastes pertes de substance, et recommandent de diriger la cicatrisation, d’écarter les unes des autres les parties destinées à se souder.

Donc, la rareté de pareilles observations trouve une suffisante raison d’être dans la gravité de l'accident primitif d’un côté, et l'efficacité du traitement préventif de l’autre.

IT. — Les causes ne nous semblent pas différer notablement des causes des autres difformités qui se produisent à la suite des brûlures.

L’incurie des malades est parfois remarquable en pareilles circonslances, mais il en est malheureusement d'autres où on ne doit les imputer qu’à la négligence du chirurgien (Panas).

(1) Wilks, Arch. gén. de Méd., 1864.

(2) Legouest, art. Brûlure. Dict. Encyc. des Sc. Méd.

« Disons toutefois, ajoute cet auteur, qu’il y a des circons- » tances dans lesquelles le chirurgien, guidé par des considé- » rations bien autrement graves, celle que lui inspire, par » exemple, le péril que ferait courir à la vie du malade l'existence » d’une vaste étendue suppurante, doit, non seulement.ne pas » empêcher, mais favoriser au contraire la production de la » difformilé. »

L’attitude défavorable du membre, qu’elle soit la conséquence de l’incurie des intéressés ou qu’elle soit voulue par le chirurgien, est une cause de la plus haute importance. Il est dit, dans l'observation de Verneuil, que la cicatrisation ne fut complète qu'au bout d’une année, et que pendant six mois le bras fut maintenu rapproché du corps, comme dans la fracture de la clavicule.

La rétractililté du tissu cicatriciel, cause la plus fréquente des difformités par cicatrice, est aidée ici par la disposition analomique de la région. Le bras et le thorax se rencontrent à angle, formant commissure ; en outre, l'extrême mobilité de l'articulation scapulo-humérale favorisera considérablement l'attraction du bras vers la poitrine.

Cette rétraction cicätricielle est très énergique et résiste parfois aux efforts contraires du chirurgien. Nous en trouvons un exemple dans l'observation de Jobert de Lamballe, dans laquelle il est dit que le sujet, aussitôt après son accident, fut reçu dans le service de Boyer qui lui donna des soins et le guérit de sa brülure. Mais, malgré toute l'attention que l’on prit pour prévenir les cicatrices vicieuses, les tissus se rétractèrent tellement que le bras resta appliqué sur le thorax ét maintenu ainsi par des adhérences intimes.

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Considérations cliniques et anatomopathologiques.

I. — Tous les cas de symphyse thoraco-brachiale ne sont point semblables et diffèrent aux points de vue clinique et anatomique ; ils peuvent également différer au point de vue thérapeutique. |

Cette dissemblance lient aux diverses manières d’être du tissu cicatriciel. Tantôt, en effet, celui-ci forme un tas épais, dur, immobile, profondément attaché, dans le creux de Paisselle ; de cette masse principale partent des brides qui descendent plus ou moins sur le bras et sur le thorax. Dans ces formes il ne peut point être question de palmure distinguée en feuillet antérieur et feuillet postérieur.

Les téguments sains peuvent en outre être très éloignés, comme dans l'observation de Verneuil.

« Toute la cavilé axillaire est comblée par une bride largé, » épaisse, immobile, saillante sur la poitrine. La cicatrice va » de la clavicule et de Fépine de l’omoplate jusqu’à la septième

LIMSEE

» côte: elle s'arrête en avant à trois travers de doigt de la face » antérieure du sternum, en arrière elle est un peu plus » distante de la ligne des apophyses épineuses. »

Dans d’autres cas; le tissu cicatriciel est plus lâche ; il forme alors une véritable palmure, une membrane qui se dessine bien quand on tente d'éloigner le bras du côté. Cette palmure est constituée par la cicatrice entreméêlée de tégument sain en quantité plus ou moins grande. Elle est de plus séparable en deux feuillets, antérieur el postérieur, qui se continuent en avant, en arrière et en haut avec le reste du tégument. Dans l'observation de Defontaine, cette palmure est constituée par deux feuillets dermo-cieatriciels, mobiles Pun sur l’autre.

Enfin, dans d’autres circonstances, le tissu cicatriciel est réduit à son minimum. On peut supposer, en effet, que les bords de la plaie thoracique ne soient tellement éloignés des bords de la plaie brachiale qu’ils ne .puissent se souder rapidement par suite de la mauvaise attitude. fl Y a presque alors réunion par première intention ; la peau du bras, de la poitrine et de l'épaule se continue presque directement avec interposition çà et là d'ilots cicatriciels. Il n’y a pas de palmure proprement dite, mais un <onduil tégumentaire dans lequel se trouve le bras. Celui-ci semble, de cette manière, suivant l'expression pittoresque de M. le Prof. Piéchaud, comme « enchemisé » dans la poitrine.

Il serait exagéré de dire que les choses se sont ainsi passées chez le sujet de notre observation. Cependant dans ce cas le tissu de cicatrice est entrecoupé de trainées de peau saine; par Sa rétraclion, il a considérablement rapproché les rebords cutanés thoracique et brachial en avant et en arrière. Le bras est en somme retenu contre le thorax par une sangle tégumentaire et non pas relié par une bride axillaire ou une palmure permettant une certaine abduction.

IL. — Mais au-dessous du revêtement dermo-cicatriciel existent des trainées fibreuses qui le réunissent aux parties profondes. Ce tissu fibreux, résistant, est en abondance plus ou moins grande et, dans ce dernier cas, on conçoit que la seule incision tégumentaire ne suffise pas pour donner au bras ses libres mouvements. Il sera encore retenu par des fibres profondes qu’il faudra détruire au cours de l'opération.

M. Defontaine insiste avec raison sur ce point particulier que « l’abduction du bras n'est pas obtenue lorsqu'on a divisé læ » seule palmure cicatricielle, mais lorsqu'on a attaqué les tissus >» fibreux sous-jacents. » Et dans les conclusions de son Mémoire, il conseille : de diviser à ciel ouvert toutes les brides sous-cutanées, ainsi que les enveloppes fibreuses des muscles qui peuvent être les obstacles les plus efficaces à l'abduction du bras.

Donc, le premier effet de l'existence de ce tissu fibreux profond est de s'opposer à l’abduction du bras. Mais Chassaignac admet aussi que l'obstacle vient des parties molles sous-jacentes à la cicatrice qui, ayant été arrèlées dans leur développement, ne présentent pas assez de longueur pour permettre l'extension. Et cela ne peut s’observer que chez l'enfant ; chez l’adulte, dont le développement est complet au moment de l'accident, cette complication n’est pas à redouter.

T1 est donc important de connaitre cette possibilité des fibres sous-jacentes, tendues, résistantes qu'il faudra disséquer attentivement. Mais dans certains cas elles sont extrêmement réduites et n'existent qu’en petit nombre. Dans notre observation, ilest dit qu’on pouvait enfoncer assez profondément les doigts dans le creux axillaire en déprimant le feuillet antérieur de l'adhérence, Il y avait donc des probabilités pour qu'il v’existât pas en ce point un feutrage fibreux. Cette particularité, sur laquelle M. le Prof. Piéchaud attira notre attention, fut

vérifiée au cours de l'opération ; il n’y avait que quelques fibres peu importantes qui ‘furent sectionnées ou déchirées avec les doigts. L’abduction immédiate fut non seulement possible, mais encore facile, et sans aucun empêchement de la part des parties molles. Ce fait semble prouver que l'opinion de Chassaignac n’est pas toujours justifiée; el nous croyons que cet arrél de développement tient à des causes plus profondes que lattitude vicieuse simple. Nous verrons plus loin qu'il faut pent-être incriminer soit des compressions des organes par des masses fibreuses épaisses, soit la destruction partielle plus ou moins étendue des parties par la brülure elle-même. : Enfin nous avons pu constaler un fait signalé par tous. les auteurs, c'est l'intégrité des articulations en pareille circonstance. Nous le notons sans y insister davantage.

IL. — TrougLes rRopHiQues. — Dans notre observation, les troubles trophiques n'existent pas ou sont en quantité négligeable, ,

La sensibilité était normalement répartie sur toute la surface culanée, ainsi que sur les îlots de tissu cicatriciel. Le tégument est sain, élastique, souple; il n’est pas œdémateux, il glisse sur un tissu cellulaire sous-jacent d’une façon normale, et il n'existe aucun point où 1l semble adhérer par des brides fibreuses aux parties profondes. La température locale est la même des deux Côlés.

Au-dessous des téguments, on sent des muscles qui se contractent sous l'influence de la volonté ; mais ils semblent un peu diminués de volume, phénomène qui nous semble dépendre

Surtout de linaction à laquelle ce membre est condamné depuis longtemps.

Les os ont absolument la même longueur, et la main n'est pas réduite dans ses dimensions. Peut-être les os de l'avant-bras sont-ils un peu plus grèles que ceux du côlé opposé.

Enfin il nous a semblé que l'artère radiale était plus difficile à sentir du côté de la symphyse. Cependant nous ne pouvons noter aucun trouble circulatoire.

Tous ces faits sont d’une grande importance dans l'appréciation du résultat, et permeltent en somme de porter un pronoshc bénin.

Defontaine ne signale aucun trouble trophique dans son observation. Il n’en est pas fait mention non plus dans celle de Jobert de Lamballe. Barlon note que les muscles du bras et de Pavant-bras élaient très alrophiés, mais que les os avaient les mêmes dimensions que ceux du côté opposé. Cependant il est dit dans son observation que tous les mouvements étaient possibles dans la mesure que leur permettait la cicatrice.

Dans l'observation de Verneuil, le bras est atrophié, plus grêle et plus court que celui du côté sain. IL n'est pas dit autre chose ; mais nous y relevons que dans ce cas la brülure fut en certains points très profonde, que même du côté du thorax, vers le centre, toutes les parties molles furent éliminées, le malade assurant qu’en certains points la plaie allait jusqu'aux os.

Bodin, dans sa Thèse, dit « que lorsque les brûlures ônt lieu » au creux de l’aisselle et à la face interne du bras, et qu'il y a » réunion de celui-ci aux parties latérales du tronc, 4l y a alors » nutrition imparfaite, amaigrissement el atrophie ». Ilen est de même lorsque la brûlure atteint et réunit les membres infé- : rieurs.

Pour Velpeau, « la perte du tissu cellulaire de l'aisselle et les » cicatrices qui en résultent nuisent... Les ganglions et les vais- » seaux lymphatiques comprimés, oblitérés, quelquefois même » détruils, les veines, l'artère, les nerfs plus ou moins aplatis

» expliquent suffisamment el l’état œdémateux, et la stase du » sang noir, et l'engourdissement, etles douleurs et l’'atrophie. »

Nous avons déjà dit que Chassaignac admettait un arrêt de développement des parties sous-jacentes chez les enfants; et c'est pour cela qu'il conseille et pose en principe que si les opérations destinées à détruire les difformités suites de brülures peuvent être retardées à volonté chez l'adulte, if faut, chez les enfants, opérer le plus tôl possible. Il cite à ce propos l'observation suivante dans laquelle nous constatons qu'il existe dé l’atrophie des parties en cause.