SYMPTÔMES LOCAUX

Douleur. — Dans la plupart des maladies, le premier symptôme qui inquiète le malade et mette le médecin sur la trace de la lésion, c’est la douleur. Il n’en est pas ainsi dans l’affection qui nous occupe. Au début, la souffrance n’existe pas. Plus tard, lorsque l’organe a acquis un volume considérable, l’iiypochondre droit devient le siège d’une sensation de gêne, de pesanteur, assez rarement d’une douleur sourde. Toutefois, la douleur provoquée par la pression est plus précoce et plus vive surtout dans la région xiphoïdienne.

Mensuration. — A moins que l’hépatomacrosie ne soit très-avan-

cée, il est impossible de la constater à la simple vue. Cependant, dans un développement énorme le foie distend le flanc droit, soulève et rejette, en dehors les fausses côtes, et forme une vaste tumeur qui-se dessine assez bien à l’extérieur. La mensuration du côté droit donne alors un chiffre beaucoup plus élevé que celle du côté g-auche.

Palpation, — Dans ces cas'g-raves dont nous parlons, la palpation fournit aussi des indications utiles et assez précises. Le bord tranchant du foie descendant bien au delà du rebord costal est facilement senti par la main qui, promenée de haut en bas sur le plan uni et ferme de la face supérieure de l’org-ane, s’enfonce brusquement à ce niveau dans la cavité abdominale.

Pour procéder à cette exploration, il est indispensable de prendre certaines précautions usitées dans l’examen de toutes les tumeurs du ventre : flexion des jambes et des cuisses, inertie musculaire, etc.

Mais on aurait tort de croire que la palpation donne toujours des résultats aussi tranchés. Le plus souvent, au contraire, le foie n’est pas assez développé pour être accessible au toucher, soit qu’il ne dépasse pas le rebord des côtes, soit qu’il ne le dépasse que de quelques centimètres.

Dans ces hyperémies peu considérables et de beaucoup les plus nombreuses, on doit recourir à un autre mode d’exploration plus précis.

Percussion. — Lorsque l’hépatomacrosie n’est pas évidente, pour jug-er si le foie a subi ou non un accroissement de volume il est essentiel de fixer avant tout ses limites physiolog’iques.

Reste à savoir si la chose est possible ; on en pourrait douter d’après le lang'ag’e que tiennent la plupart des auteurs.

Cruveilhier (Ana^. descrip., t. III, p. 380) s’exprime ainsi : «Je me suis assuré que le rapport entre le foie des div^ers individus était de l à 3, en T absence de toute lésion morbide. »

Piorry affirme « qu’il est à peu près impossible d’établir les dimensions normales du foie. »

Monneret lui-même admet des variations de 1 à 9 centimètres pour le diamètre vertical médian, de 7 à 18 centimètres pour le diamètre mamelonnaire, de 7 à 13 centimètres pour le diamètre axillaire.

Cette manière de voir est repoussée par M. Fleury : « Le foie, l’un des org-anes les plus importants de l’économie, n’est-il donc soumis à aucune règ-le quant à son volume, et celui-ci peut-il présenter des différences aussi énormes et sous l’empire de circonstances complètement inappréciables ? »

M. Fleury, qui pose ainsi la question, répond nég-ativement et avec raison. Bien qu’il ne s’explique pas complètement comment ces observateurs ont pu arrivera des résultats aussi sing-uliers, il sig-nale cependant une cause d’erreur et une lacune considérable dans leurs procédés.

Nul d’entre eux en effet n’a tenu compte, du moins un compte rig-oureux, de la taille des sujets.

M. Fleury qui, après avoir recherché sur 223 hommes adultes dont le foie était évidemment à l’état physiolog-ique les dimensions normales de cet org'ane, a comparé les chiffres obtenus avec la taille des sujets, a été conduit aux conclusions suivantes :

« La distance qui sépare le mamelon du rebord costal est en g’énéral de 14 à 16 centimètres; elle n’a jamais varié, abstraction faite de la taille, de plus de 7 centimètres (maximum : 18 cent., minimum : 11 cent.) ; chez les hommes de taille à peu près ég-ale, elle n'a jamais varié de plus de i àZ centimètres.

« Jamais, l’org-ane étant à l’état sain, et à moins d’une cause mécanique et extra-hépatique de déplacement (corset, tumeur, épanchement thoracique, abdominal, etc.), je n’aivule foie s’élever à plus de 2 centimètres, ou s’abaisser à plus de 4 centimètres audessous du mamelon, ni dépasser le rebord costal et la ligne médiane de plus de 1 centimètre.

a On peut établir, d’une manière g'énérale, que le diamètre mamelonnaire du foie est, à l’état physiolog'ique, de 10 à 12 centimètres chez les hommes adultes d’une taille ordinaire et rég-ulièrement conformés; de 12 à 15 chez les hommes d’une taille élevée; de 10 à 7 chez les hommes d’une petite stature.

« Les dimensions relatives et physiolog-iques du foie sont données, à 3 centimètres près, — maximum des différences de volume que présente l’org-ane chez des sujets sains et de même taille, — par la distance qui sépare le rebord costal d’un point situé à 4 centimètres au-dessous du mamelon. » (Fleury, Traité d’hydrothérapie, p. 783.)

Cette citation ne paraîtra pas trop long-ue eu ég-ard à l’extrême importance du point dont il s’ag^it; nous adoptons d’ailleurs pleinement les conclusions de M. Fleury, lesquelles nous semblent offrir toutes les g'aranties possibles d’exactitude et de précision et sont confirmées par Monneret lui-même qui revient sur ses premiers résultats, lorsqu’il dit :

« Chez un homme sain, couché sur un plan horizontal, la matité hépatique commence à 4 centimètres au-dessous du mamelon droit, et vient finir sur le bord des côtes qui couvre très-exactement l’org’ane et lui sert d’enceinte inférieure. »

Ainsi, lorsque l’org'ane dépassera la lig*ne médiane et le rebord costal de plus de 1 centimètre, lorsque ses différents diamètres excéderont les moyennes indiquées plus haut, en tenant compte de la taille des individus, son volume ne sera plus physiolog-ique, et ce sera le cas de demander à la percussion de préciser le degré de l’hépatomacrosie.

Les résultats obtenus alors sont très-variables. Beaucoup de cong’estions récentes ou peu intenses ne donnent pas lieu à une aug-mentation du foie appréciable à la percussion.

Dans ces cas où l’expérience et l’habilité de l’observateur sont mises à l’épreuve, les symptômes g’énéraux exposés plus loin pourront suppléer à l’absence des sig'nes locaux.

Eng-énéral cependant, pour peu que l’hyperémie date de quelque temps, le volume du foie s’est notablement accru; le rebord costal et la lig-ne médiane sont dépassés de 3 ou 4 centimètres ; tous les diamètres présentent la même exagération. C’est ce qu’on observe ordinairement dans les affections du cœur un peu anciennes.

Mais le développement de l’organe devient parfois énorme ; on a vu le foie atteindre 25, 27 et même 30 centimètres, dans s»n diamètre mamelonnaire, à ce point que l’abdomen presque tout entier était envahi par la tumeur.

Ce qui frappe le plus, lorsqu’on répète la percussion à plusieurs reprises et à divers moments de la journée, ce senties variations brusques et considérables qui se produisent dans l’étendue de la matité. Ce .symptôme caractéristique a été signalé par Andral et, après lui, par tous les auteurs.

Monneret dit à ce sujet: «Nous devons signaler, en terminant, la forme chronique de la congestion qui, liée à une maladie du cœur, à une gêne plus ou moins permanente de la circulation dans la veine porte, etc..., subit des variations assez fréquentes, auxquelles correspondent des symptômes fortement accusés. L’accroissement de volume et surtout l’ictère, la fièvre exacerbante, les troubles digestifs indiquent les changements survenus dans le foie. On peut les suivre aisément chez les malades en proie à une affection du cœur, qui renouvelle sans cesse la congestion. La teinte subictérique légère, la coloration foncée de l’urine, ses sédiments rougeâtres, la douleur et le gonflement épigastriques, les accès quotidiens de la fièvre dans une maladie apyrétique sont plus que suffisants pour prévenir le praticien qu’il s’agit d’une congestion du foie. »

M. Fleury cite un exemple d’une de ces variations, extrêmement remarquable par sa rapidité et son intensité. Chez un malade atteint d’une fièvre intermittente irrégulière, le foie qui la veille n’avait que 17 cent, de diamètre mamelonnaire et 7 de dia-

mètre médian était arrivé à 13 cent, sur la lig-ne médiane et à 27 sur la lig-ne mamelon naire.

Nous avons eu nous-même l’occasion d’observer un cas de ce genre dans lequel les variations, sans être aussi considérables, ont cependant été très-nettes et très-tranebées.

Nous rapporterons cette observation qui, en même temps qu’elle est intéressante à ce point de vue, peut, croyons-nous, etre considérée comme le type d’une forme d’affections cardiaques assez fréquente.

Observation.

Delabrosse, 21 ans, argenteur. Aucun rhumatisant dans sa famille.

A 8 ans, première attaque de rhumatisme.

A 12 ans, deuxième attaque de rhumatisme.

A 17 ans, troisième attaque: toutes les grandes articulations sont prises. —Pleurésie double. — Signes d’endocardite. — Trois mois à la Pitié. —Guérison.

Depuis ce temps, palpitations et dyspnée, surtout à la suite d un exercice violent.

A 18 ans, quatrième attaque.

A 21 ans, cinquième : articulations du pied, du coude et des poignets. Entrée à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n“ 24, le 26 mars

Le 5 avril, état actuel. Toute trace de rhumatisme a disparu depuis le l'-’avril.—Teint coloré ; respiration assez facile. Appétit satisfaisant; digestion lente, sans être trop pénible. Sommeil assez tranquille. Du reste, suivant rexpression du malade, il est dans un de ses bons moments.

Submatité et affaiblissement du murmure respiratoire à la base du poumon droit.

La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal. Voussure très-prononcée; matité transversale de 8 cent. Frémissement cataire.

L’oreille est soulevée violemment par le choc du cœur.

Premier bruit rude et sourd ; second bruit accornpag-né d’un souffle très-fort à la base, se propageant dans les vaisseaux. Pouls irrégulier, ample et vibrant. Les carotides battent violemment. Le donne le tracé de l’insuffisance aortique ; pas d’œdème, pas d’ascite.

Diagnostic: rétrécissement et insuffisance aortiques.

Du coté du foie : légère douleur à la pression ; la palpation ne donne rien; à la percussion, on constate: 6 cent, au diamètre médian; 16cent, au diamètremamelonnaire; 17 cent, au diamètre axillaire. Le rebord costal est dépassé de 2 cent. 1/2, la ligne médiane de 2 cent. Légère coloration ictérique de l’angle interne des conjonctives; urines normales.

Le 10 avril, le malade est sombre et inquiet; son sommeil a été troublé par des cauchemars. Le matin au reveil : céphalalgie, langue sale, inappétence complète; nausées après l’ingestion d’une très-faible quantité d'aliments; constipation. Palpitations violentes allant parfois jusqu’au vertige. Pouls irrégulier, vibrant.

Sensation de pesanteur à la région du foie. Douleur plus vive à la pression.

La percussion faite avec le plus grand soin et répétée un grand nombre de fois donne les chiffres suivants:

Diamètre mamelonnaire, 18 cent, au lieu de 16 ; diamètre axillaire, 18 au lieu de 17; diamètre médian, 7 1{2 au lieu de 6.

Le foie descend presque jusqu’à l’ombilic. Tous les diamètres sont donc augmentés et dans une proportion très-notable.

Coloration ictérique très-prononcée de la conjonctive.

Les urines, essayées à l’iodure ioduré de potassium, donnent la réaction caractéristiqne de la présence de labiliverdine.

Le malade est plong-é dans des idées noires. Il parle de mettre fin à ses souffrances par une mort violente.

Il nous affirme que l’état dans lequel il se présente à nous en ce moment est la reproduction exacte de ce qu’il éprouve depuis quatre ans (c’est-à-dire depuis sa cinquième attaque de rhumatisme compliquée d’endocardite), à intervalles plus ou moins éloig-nés. Les crises [c’est l’expression dont il se servait), qui dans le principe ne revenaient g’uère que tous les mois, se rapprochèrent peu à peu et depuis un an elles se reproduisaient tous les dix ou douze jours.

Le H, la nuit a été plus mauvaise. Insomnies, frissons, sueurs^ abondantes vers le matin, puis sommeil agité de quatre à six heures. Constipation persistante ; du reste mêmes symptômes.

Traitement. — Dix g-outtes de teinture alcoolique de dig-itale; eau de sedlitz.

Le 12. La physionomie du malade est complètement chang-ée. Il est gai, demande ses trois degrés et les mange avec appétit.

Il nous informe que, dans la nuit, vers deux heures, il a été pris de qu’il appelle la débâcle finale, c’est-à-dire d’une envie irrésistible d’aller à la selle, suivie de cinq garde-robes très-abondantes. A trois heures et demie, il a pu se coucher, très-fatigué, est tombé dans un profond sommeil pendant quatre heures environ, et s’est réveillé encore un peu courbaturé, mais du reste sans céphalalgie, sans nausées, sans palpitations, sans ce malaise général qu’il ressentait la veille.

Il nous affirme, d’ailleurs, que ce singulier dénoûment ne fait presque jamais défaut. L’accès que nous venons de décrire dure habituellement deux jours ; le troisième jour a lieu la terminaison par des évacuations abondantes, provoquées ou non. Chose remarquable, le jour qui suit la crise est ordinairement le meilleur de la série; le malade se sent toujours un peu brisé, mais il éprouve, dit-il, un bien-être tel, qu’il se croit l’evenu à une santé parfaite.

1870. — Motais. 3

La percussion, que nous pratiquons immédiatement avec autant de soin que précédemment, nous donne exactement les cliifPres que nous avions avant l’accès. Donc, à moins d’une erreur de notre part (erreur qu à coup sûr il ne faudrait pas mettre sur le compte d’un manque d’attention et de soin), le foie de ce malade, sous 1 influence d un trouble asystolique du cœur; s’est accru subitement de 2 centimètres dans presque tous ses diamètres, et est, non moins subitement, revenu à son volume primitif.

Nous avons, au surplus, eu l’occasion d’examiner ce malade une seconde fois dans le même état.

Le 23 avril, il nous annonçait lui-même qu’il allait être repris d’accidents semblables à ceux que nous avions observés. La nuit avait été njauvaise, le sommeil troublé; il avait un peu de cépbalalg-ie. Cependant, aucun cbang-ement appréciable n’était survenu dans le volume du foie.

Mais le lendemain et le surlendemain, 24 et 25 avril, nous pûmes suivre une série de symptômes identiques à ceux observés le 10 et le 11. Meme céphalalg-ie, même embarras g-astrique, même constipation, même augmentation des diamètres du foie, enfin g-arde-robes abondantes-, disparition des accidents et retrait du foie.

Le malade quitta l’Hôtel-Dieu le 28 avril.

Nous avons cru devoir reproduire in extenso cette observation, parce quelle nous semble mériter l’attention à plusieurs points^ de vue.

Notons, en passant, la marche intermittente de cette affection cardiaque , dont les phénomènes asystoliques se produisent par accès d’abord éloignés^ puis de plus en plus rapprochés, pour arriver plus tard à la continuité.

Nous ferons remarquer surtout la localisation des troubles asystoliques sur l’appareil hépatique et ses dépendances, les variations brusques et si nettement accusées du volume du foie sous

rinfluence de ce surcroît d’hyperémie, enfin, l’absence complète d’œdème et d’ascitej nous comptons revenir sur toe dernier pont.

Gette observation nous démontre encore que la cong-estion chronique du foie est accompag’née non-seulement de syniptômes locaux^ mais encore de troubles g’énéraux assez nombreux et assez g-ravesj nous eu dresserons la long’ue liste en insistant particulièrement sur quelques phénomènes qui nous semblent dig-nes d’être notés.