DE LA PARAPLÉGIE

Tout le monde, aujourd’hui (1), désigne ainsi la paralysie simultanée des deux membres inférieurs ou de toute la moitié inférieure du corps; tout le monde aussi, en prononçant ce mot, pense à une maladie de la moelle épinière. Il nous semble qu’il n’y a aucun inconvénient à adopter ce que l’usage a décidé à cet égard, et de prendre franchement le mot paraplégie comme synonyme de paralysie spinale.

Il est rare de voir une paralysie spinale bornée à un seul nerf, ou même à un groupe particulier de nerfs ; et, dans ce cas encore, ce n’est qu’à son début que l’accident présente la forme d’une paralysie partielle. Elle s’étend fatalement et finit par prendre la forme qui est propre aux paraplégies véritables.

II est plus rare encore de rencontrer une paralysie spinale exactement limitée à un côté du corps, une paralysie spinale affectant la forme hémiplégique. C’est qu’il n’arrive que dans des cas tout à fait exceptionnels que la lésion siège dans un seul côté du corps et qu'alors même elle n’affecte pas en même temps l’autre côté, soit en le comprimant, soit en y troublant les actes de la nutrition.

La forme propre aux paralysies spinales rentre donc dans la forme paraplégique.

(i) Chez les anciens, paraplégie, napctTr^yîx, 7rapa7rxn>«>i> désignait l’abolition simultanée du mouvement et du tact, n’importe que ce fut aux jambes ou aux mains. Voyez Arctacus Opcra, éd. Kühn, l. I, p. 85. — UxpUxua-iç était employé par Arétée pour l’abolition du mouvement seul, et âr«<(r0»cr/n pour la suppression exclusive du sentiment.

• Degrés et troubles concomitants. — Il est des paralysies imparfaites qu’on ne reconnaît que quand le malade se met à marcher. L’inertie débute toujours et est le plus visible à l’articulation du coude-pied; elle s’étend plus tard au genou, et, à la fin seulement, à l’articulation coxo-fémorale.

Le malade laisse traîner d’abord la pointe du pied ; il bronche fréquemment quand le terrain est inégal; plus tard, les genoux fléchissent sous le poids du corps ; à la fin, les membres ne sont plus soulevés dans la marche qu’avec le concours du mouvement des hanches.

Quand le mal est arrivé à ce point, la marche devient tout à fait earactéristique. Le malade, au lieu de porter les jambes directement en avant, les jette dehors pour leur faire décrire un demi-cercle, avant d’appuyer de nouveau le pied sur le sol : — il fauche , comme on dit communément. La manière dont le tronc se redresse ensuite est également toute particulière.

L’action de faucher , qui, chez les paraplégiques, est propre aux deux jambes, provient de ce que les extenseurs de la cuisse conservent encore plus de force que les fléchisseurs et les adducteurs. On voit distinctement quelle est intentionnelle ou volontaire; le malade cherche à se donner ainsi plus de sécurité.

La manière dont le pied pose est également caractéristique. Au lieu d’appuyer d’abord sur la pointe, doucement, le malade se laisse pour ainsi dire tomber alternativement sur les talons, maladroitement, ou sur la totalité de la plante. Et quand il est bien appuyé, il reste comme collé au sol ; il hésite chaque fois avant de soulever de nouveau le pied.

Dans la paraplégie parfaite, la marche, et même la station debout, deviennent absolument impossibles. II y a atonie et relâchement de tous les muscles situés au dessous du niveau de la lésion. Quand elle occupe la portion lombaire de la moelle, la paralysie est limitée aux muscles des membres pelviens et à ceux du bassin; — quand c’est la portion dorsale, il y a en outre relâchement des muscles abdominaux et lombaires, météorisme par conséquent ; les mouvements expiratoires et jusqu’à un certain point aussi les mouvements inspiratoires sont gênés. Quand la lésion occupe la portion cervicale de la moelle, la paralysie s’étend jusqu’aux membres supérieurs, la dyspnée est encore plus prononcée et accompagnée de troubles de la déglutition.

La paralysie spinale, quel que soit le niveau de la lésion, a de la ten-

dance à s’étendre aux libres musculaires longitudinales de la vessie cl du rectum, et à devenir ainsi la cause d une rétention plus ou moins opiniâtre de l'urine et des excrémen's. Les urines sont presque toujours alcalines et sédimenteuses.

La rachialgie et l’épigastralgie , qui accompagnaient le symptôme à son début, font place à la phrénodynie ou sentiment de barre à la ceinture que nous avons déjà décrit dans un article spécial.

Dans un grand nombre de cas, la peau montre une tendance extraordinaire à l’érythème et au sphacèle (décubitus) . Il est probable que ce sont les cas où les nerfs vaso-moteurs prennent part à la lésion. On sait que ces nerfs, du moins ceux qui se rendent aux membres et aux parois du tronc, proviennent de la moelle épinière ou de la moelle allongée, et se rendent à la périphérie, en partie par la voie des nerfs rachidiens, en partie par celle du grand sympathique.

C’est aux nerfs vaso-moteurs qu’il faut aussi attribuer l'augmentation de la température qu’on constate dans les parties paralysées, selon les observations de Chossat, Brodie, Carie, etc., et les vivisections de Nasse, Brown-Séquard, SchifT et Bezold.

Effet sur les muscles. — La paralysie spinale n’est jamais accompagnée de contracture; l’irritabilité musculaire n’est pas augmentée, comme parfois dans la paralysie cérébrale. La strychnine refuse son action et l’aptitude aux mouvements réflexes est abolie, de même que la sensibilité musculaire.

Les muscles paralysés s’atrophient de bonne heure et en masse; mais la dégénérescence graisseuse consécutive s’établit par points isolés et s’étend irrégulièrement.

Pour ce qui concerne la contractilité électrique , Marshall-Ilall le premier (1) et après lui MM. Duchenne (2) et Becquerel (3), ont affirmé quelle était constamment abolie dans la paralysie spinale. Ils ont même donné ce signe comme un moyen sur de la distinguer de la paralysie cérébrale, où, disent-ils, la contractilité électrique est toujours conservée, et même augmentée, selon Marshall-Ilall. Cependant, il y a contestation , et nos propres observations nous portent à n’accorder à ce signe qu’une valeur diagnostique très précaire.

(1) On the condition of the muscular irritabilily in the paralytic timbs. London, 1839-1845; in Müllcrs Archiv f. Physiologie , 1859, p. 200; et On the diseuses and dérangements of the tiervous System. London, 1841, p. 207.

(2) De V électrisation localisée. Paris, 1855, p. 554.

(3) Traité des applications de l’électricité, etc. Paris, 1800, p. 185.

Il est parfaitement démontré que, dans le plus grand nombre des cas de paraplégie, la contractilité électrique des muscles est diminuée dès le début, et qu’ensuite elle marche rapidement vers son entière extinction (1). Mais il reste des cas où elle se conserve certainement aussi longtemps que dans les paralysies cérébrales.

On découvrira plus tard les causes de cette différence, et, sans doute, alors l’exploration galvanique reprendra ses droits. En attendant, nous devons nous en tenir aux hypothèses avancées par Schiff et par Niemeyer.

Au dire de Schiff, la prompte abolition de la contractilité électrique des membres serait l’indice que les nerfs vaso-moteurs sont compris dans la lésion. Ce cas serait constant chez les espèces animales qui ont servi aux expériences de Marshall-Hall, puisque chez elles le centre de la nutrition des nerfs se trouve dans la moelle épinière même. Mais, poursuit-il, le moyen de diagnostic indiqué par le physiologiste anglais ne saurait être appliqué à l’homme, puisque chez lui, selon les observations pathologiques de Meissner, les centres de nutrition, même des nerfs moteurs des membres, se trouvent plus haut, peut-être dans l’encéphale (2).

Dans l’opinion de Niemeyer (3), la différence dépendrait de l’espèce de fibres spinales atteintes par la lésion. Les muscles se comporteraient comme dans la paralysie périphérique, quand la maladie occupe les fibres motrices proprement dites, et comme dans la paralysie cérébrale, quand elle affecte les fibres kinésodiques.

Diagnostic différentiel. — Ayant énuméré plus haut les caractères qui servent à distinguer les paralysies périphériques de celles qui dépendent de lésions des organes centraux, il ne nous reste ici qu a établir la différence entre les paralysies spinales et les paralysies cérébrales. Ce diagnostic étant de la plus haute importance, nous allons l’exposer avec tous les détails qu’il comporte; cela nous dispensera d’y revenir aux articles suivants (4).

1° Ainsi qu’il a été dit au commencement, la paralysie spinale n’est

(4) Selon les expériences de M. Landry, l’irritabilité musculaire s’affaiblirait à partir du sixième jour, et cesserait entièrement après la sixième semaine.

(2) Schiff, Physiologie, p. 4 76.

(o) Lehrbuch, t. II, p. 542.

(4) Dans l’exposé des signes différentiels, nous prendrons pour guide principal un travail de Max Salomon d’Altona, publié dans Goeschen’s Deutsche Klinik, 48G5, nos 55-46.

unilatérale que dans des cas tout à fait exceptionnels. Elle est bilatérale d’emblée, ou le devient promptement; la forme à laquelle elle aboutit pour ainsi dire fatalement est celle de la paraplégie. La paralysie cérébrale, au contraire, est essentiellement unilatérale ou hémiplégique, à moins qu’elle n’affecte la forme de la paralysie générale ou que, par un rare hasard, elle n’occupe les deux hémisphères.

2° La paralysie spinale est ascendante ; elle débute aux membres inférieurs et, dans le grand nombre des cas, elle y reste circonscrite. La paralysie cérébrale frappe en même temps les muscles supérieurs et inférieurs, et montre même une tendance singulière à débuter par ceux-là.

5° Dans la paralysie spinale imparfaite, les mouvements deviennent plus faciles et plus réguliers quand le tronc est appuyé et surtout quand le malade est couché horizontalement. La même amélioration ne se présente pas dans la paralysie cérébrale.

4° Sauf le cas où la lésion siège dans l’extrémité inférieure même de la moelle, la paralysie spinale s’accompagne presque toujours de troubles de la miction et de la défécation, et ces troubles consistent dans une rétention des matières. Dans les lésions cérébrales, la vessie et le rectum sont loin d’être atteints chaque fois, et quand cela a lieu, ils sont frappés d’incontinence.

5° Des érections violentes et douloureuses du pénis s’observent parfois au début des affections spinales quand elles occupent la portion cervicale, tandis qu’au contraire, il y a absence d’érections quand la maladie siège dans la portion lombaire. L’un et l’autre symptômes sont étrangers aux paralysies cérébrales.

(3° Par contre, la participation des muscles de l’iris, le strabisme et la déviation de la langue sont des signes infaillibles de la paralysie cérébrale. La iuloplégie, quand elle se déclare brusquement, indique que la lésion siège dans la moelle allongée; quand elle se développe graduellement, elle fait penser à une atrophie de la substance corticale des hémisphères.

7° La respiration est très-rarement atteinte dans les paralysies centrales. Cependant certaines lésions de la moelle cervicale peuvent amener une paralysie du nerf phrénique, sans parler de l’apnée promptement mortelle qui succède aux affections de la moelle allongée.

8° L’excitabilité réflexe , c’est-à-dire la prédisposition aux mouvements de ce nom, est diminuée dans la paralysie spinale, à moins que

le tissu de la moelle qui entoure les points lésés ne soit le siège d’une hyperémie ou irritation. Dans la paralysie cérébrale, elle est normale ou même augmentée.

9° Dans la paralysie spinale, les membres inférieurs sont souvent pris de tremblement ou de dystaxie chaque fois que le malade s’assied ou se couche sur le côté, ou qu’il fait un effort quelconque. Le même tremblement survient parfois au contact de l’air frais, par exemple quand on découvre les membres paralysés.

40° La perte de la contractilité électrique, pour n’avoir pas la valeur diagnostique que quelques pathologistes lui avaient attribuée, est cependant plus fréquente, plus prompte et plus complète dans les paralysies spinales que dans les paralysies cérébrales.

11° Outre la prédisposition plus grande à l’érythème et au sphacèle de la peau, que nous avons déjà signalée, la paralysie spinale compromet davantage la nutrition des muscles que ne le fait la paralysie cérébrale. Dans la première, il se développe promptement de l’atrophie ou du marasme partiel dans les parties situées en dessous du niveau malade; tandis que dans la seconde il y a, ou absence d’atrophie, ou marasme général. Ch. Bell a trouvé, sur un sujet atteint d’hémiplégie cérébrale depuis cinquante ans, les muscles avec leur couleur et leur volume ordinaires.

12° Le début de la paralysie dans des groupes musculaires isolés, et surtout sa progression suivant l’ordre physiologique, parle en général en faveur d’une affection cérébrale, car c’est dans l’encéphale que les faisceaux nerveux sont plus séparés et qu’une lésion peut les atteindre isolément.

43° Les praticiens savent qu’en cas de guérison ou d'amélioration, ce sont les membres inférieurs qui reprennent les premiers leur motilité quand la paralysie est cérébrale, et que ce sont, au contraire, les membres supérieurs quand la paralysie est spinale.

44° La rachialgie, tant spontanée que provoquée, et la phrénodynie ou sentiment de barre à la ceinture, sont deux signes caractéristiques des diverses affections de la moelle épinière, tandis que la céphalalgie, localisée ou non, indique que la maladie siège dans l’encéphale. Des douleurs aux membres peuvent exister dans les deux cas ; néanmoins, quand elles occupent exclusivement les membres supérieurs , elles sont l’indice d’une affection cérébrale.

13° Le fourmillement dans les membres dépend tellement de la

moelle épinière, qu'on peut exclure la paralysie spinale quand il n'a pas précédé ce symptôme ou quand il ne l'accompagne pas. Dans la paralysie cérébrale, on constate souvent de l’anesthésie douloureuse au lieu de fourmillement.

4 G0 La paralysie spinale est toujours accompagnée d’anesthésie tactile, au moins à la plante des pieds. L’anesthésie est en général proportionnée à la paralysie; elle se déclare au même moment, augmente et diminue avec elle. Dans les paralysies cérébrales, l’anesthésie manque souvent, et, alors même quelle est parfaite au début, comme dans les attaques d’apoplexie, la sensibilité revient promptement après la crise. C'est que les fibres sensibles sont plus étalées, plus disséminées dans l’encéphale que les fibres motrices.

17° L’intelligence, la vue et l’ouïe restent intactes dans la paralysie spinale; il y a hébétude, perte de mémoire ou démence, troubles de la vue ou de l’ouïe dans la paralysie cérébrale.

48° L’âge avancé du sujet parle en faveur d’une affection cérébrale, tandis que les maladies de la moelle épinière sont plus fréquentes dans le jeune âge. C’est que les lésions cérébrales qui occasionnent le plus communément la paralysie ne se développent guère que dans la seconde moitié de la vie : l’hémorrhagie, l’athéromasie, la dégénérescence graisseuse des vaisseaux, l’atrophie du cerveau, l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur. La paralysie spinale est due le plus souvent à la myéio-méningite et à la myélite qui appartiennent au jeune âge, ainsi qu’à l’atrophie spinale, qui appartient à la première période de l’âge viril. Les hémorrhagies rachidiennes et méningorachidiennes sont des lésions très-rares et ne semblent être propres à aucun âge.

Pseudoparaplégies. — M. Jaccoud, dans sa savante monographie (1), donne ce nom à divers accidents qui affectent la forme de la paraplégie, les uns en l’absence de toute maladie de la moelle épinière, les autres sans cause paralytique, et qu’il s’agit par conséquent de distinguer des paraplégies véritables. Ce sont :

4° La faiblesse générale , qui se manifeste toujours le plus aux membres inférieurs, en rendant pénibles la station et la marche.

2° La paralysie périphérique quand, accidentellement, elle occupe les deux membres inférieurs. On la reconnaît en constatant que cer-

(I) Les paraplégies et l’ataxie du mouvement. Paris, 1864.

tains muscles ne participent nullement à l’immobilité et que même, ordinairement, tout le domaine du nerf crural est libre. Cette sorte de paraplégie, en outre, est presque toujours précédée ou accompagnée de douleurs intenses , tandis qu’il y a absence de rachialgie.

5° L'irritabilité spinale , qui se caractérise par l’exagération de l’excitabilité réflexe. Les jambes refusent leur service, non par paresse, mais, au contraire, en exécutant des mouvements excessifs chaque fois que le malade touche le sol avec l’un ou l’autre de ses pieds.

4° L 'anesthésie de la plante des pieds , où la station et la marche deviennent hésitantes et irrégulières, dès que le malade cesse d’y porter son attention et qu’il ferme les yeux. Souvent une paralysie véritable se joint à ce trouble, et pour s’en assurer, on doit examiner le malade couché sur le dos.

5° L 'ataxie locomotrice, où il y a désordre plutôt qu’inertie des mouvements.

Pathogénie. — La cause prochaine des paraplégies qu’on appelle directes , par opposition aux soi-disant paraplégies réflexes , n’a pas besoin d’être exposée spécialement. Elle consiste dans la dépression ou la suppression totale de l’activité des fibres motrices ou des fibres kinésodiques de la moelle épinière, telle qu'elle est déterminée tantôt par des lésions matérielles, tantôt par des altérations dynamiques.

Les auteurs ont abusé, ici comme ailleurs, de la notion troubles fonctionnels. L’immense majorité des paraplégies qu’ils ont indiquées comme tels, sont en réalité, des troubles organiques mai ou incomplètement observés. Ils n’ont surtout pas assez tenu compte des altérations du sang traversant la moelle, ni des états congestif, anémique et hydroémique de cet organe. Si l’on répare cette omission, il ne reste, comme fonctionnelles ou dynamiques, que les seules paraplégies névrosiques.

Les maladies de la moelle n’ont la paraplégie pour symptôme que quand elles affectent le système spinal antérieur, c’est-à-dire les cordons antéro-latéraux et les plans antérieurs de la substance grise.

Le niveau où elles siègent se détermine d’après l’extension de la paralysie. Les expériences d’Eckhard ont démontré que les fibres motrices d’un muscle quelconque, bien quelles naissent d’un point déterminé et circonscrit de la moelle, ne sortent néanmoins pas exclusivement par une même racine rachidienne, mais par deux ou plusieurs racines différentes, d’où il suit que la section d’une raeine ne

produit pas la paralysie complète du muscle correspondant.

Les fibres de chaque groupe de muscles concourant à une même fonction, prennent également leur origine dans une région déterminée et circonscrite. Ainsi, les fibres destinées aux membres supérieurs se trouvent rassemblées à un niveau commun de la moelle, tandis que c’est la portion lombaire qui fournit les nerfs moteurs des membres inférieurs.

Cependant, les expériences tentées sur les animaux ont fait voir, depuis longtemps, que toute lésion traumatique quelque peu considérable de la moelle épinière affecte non-seulement les nerfs qui naissent au dessous du niveau lésé, mais encore les autres nerfs moteurs de n’importe quelle origine. Voilà pourquoi les membres supérieurs sont affaiblis alors même que la lésion n’occupe quç la portion lombaire de la moelle.

A plus forte raison la paralysie sera générale, c’est-à-dire atteindra à la fois les quatre membres et le tronc, quand la lésion occupe la portion cervicale. Il est vrai qu’on rencontre des faits exceptionnels. La paralysie est bornée parfois aux membres pelviens, même lorsque la lésion se trouve au-dessus du renflement cervical de la moelle. On serait tenté de conclure de là que les fibres kinésodiques des deux espèces de membres sont séparées les unes des autres, comme le sont les fibres motrices proprement dites.

Bellin'geri avait déjà affirmé que les fibres destinées aux muscles extenseurs forment un système anatomiquement distinct de celui des fibres destinées aux muscles fléchisseurs. On a fréquemment l'occasion, au lit du malade, de se rappeler cette assertion qui semble, du reste, recevoir sa confirmation dans certaines expériences de Schiff (I). Ce physiologiste fait observer, en effet, qu’une pression faible exercée sur la moelle dorsale des mammifères, n’importe sur quel point, en arrière, en avant ou sur les côtés, ne paralyse que les nerfs qui se rendent aux muscles extenseurs des membres pelviens. Les pieds sont fortement fléchis, les cuisses et les genoux attirés vers l’abdomen. Une pression plus forte abolit toute espèce de mouvement d’une manière durable.

Il est rare qu’une lésion n’atteigne qu’un seul côté de la moelle, et que, par conséquent, la paralysie soit asymétrique ou unilatérale ,

(1) Physiologie , t. I, p. 278.

c’est-à-dire plus prononcée d’un côté que de l’autre, ou bornée entièrement à un seul côté. On admet alors que le côté du symptôme est aussi celui de la lésion ; en d’autres termes, qu’il n’y a pas d 'action croisée dans la moelle comme dans le cerveau. Ce principe de pathologie est devenu récemment, il est vrai, l’objet d’une contestation parmi les physiologistes. Il résulte cependant de la discussion que si l’entrecroisement est probable en ce qui concerne les fibres sensibles, la doctrine des pathologistes doit être maintenue à l’égard des fibres motrices.

II est peu de paraplégies où les nerfs sensibles ne prennent pas part au trouble des nerfs moteurs. Mais il existe, sous ce rapport, une singulière anomalie. On remarque que, si dans les affections des centres nerveux en général, les troubles hyperkinétiques sont moins prompts à se déclarer que les troubles hyper esthétiques , il est des cas où dans les mêmes domaines nerveux, les phénomènes akinètiques précèdent les phénomènes c inesthétiques . Une pression légère exercée sur la moelle épinière paralyse les extenseurs, une pression plus forte les extenseurs et les fléchisseurs, sans que la sensibilité soit pervertie ou abolie en même temps. Il résulte de ce fait qu’on doit se garder, dans des cas de ce genre , de diagnostiquer une affection circonscrite aux racines antérieures des nerfs rachidiens. Le mal peut aussi être central, alors que la paralysie des fibres motrices apparaît seule, c’est-à-dire que la cause peut agir trop faiblement pour produire en même temps des troubles de la sensibilité (1).

Les auteurs modernes, et des meilleurs, parlent aussi de paralysies réflexes en formulant une théorie étrange que, certes, nous aurions préféré passer sous silence. Cependant elle a pris une place trop considérable en neuropathologie, pour que cela nous soit permis. Nous sommes, au contraire, forcés de nous y arrêter assez longtemps.

Doctrine des paralysies réflexes. — L’espèce de paralysie dont il s’agit a été signalée en premier lieu par Robert Graves (2) et par Stanley, sous le nom de paralysies d'origine périphérique. Graves est parti du fait-type que l’excitation de la branche frontale de la cinquième paire, peut, par action réflexe selon lui, influencer la rétine et

(1) Voyez Valentin, Versuch einer physiolog. Pathologie dcr Nerven, t. II, p. 49, §668.

(2) A System of clinical Medicine, 4821, p. 410. Leçons de clinique médicale, trad. parle docteur Jaccoud; 2e édit. Paris, 4863, t. I, p. 700.

déterminer la cécité. D une manière analogue, croit-il, l’état inllammatoire de la muqueuse des intestins et des reins peut, en exerçant une impression anormale sur les filets nerveux qui s’y distribuent, agir sur la moelle épinière et réagir de là sur les fonctions motrices des extrémités inférieures (I). Il cite à l’appui les convulsions qui sont causées parfois par l’irritation de l’intestin, sans s’embarrasser du fait que convulsion est l’opposé de paralysie.

Si l’on comprend à merveille que l'excitation de fibres sensibles se transmette aux fibres motrices correspondantes comme excitation, il n’est guère possible de concevoir qu elle se transmette comme inaction, comme paralysie. Il faudrait pour cela un mécanisme intermédiaire que Graves n’a pas essayé de définir, meme hypothétiquement.

Romberg, dans la première édition de son Traité des maladies des nerfs (2), a adopté les idées de Graves et de Stanley. C’est lui qui s’est servi le premier des mots paralysie réflexe , en étayant cette doctrine d’abord sur les trois points suivants : l’immobilité des muscles de la face qui suit la section du nerf trijumeau, l’immobilité de la pupille due à la section du nerf optique, et le mutisme qui est la conséquence de la surdité. Sans parler du dernier fait dans lequel les opérations intellectuelles interviennent exclusivement, qui ne voit que les deux premiers n’ont rien de commun avec la paralysie? qu’ils sont de simples faits d’inertie dépendant de l’anesthésie?

Aussi Romberg a-t-il abordé la question encore d’une autre manière. Il a affirmé qu’à l’état de santé la motilité des muscles des membres est continuellement entretenue par l’activité hygiénique des viscères, et que cette influence s’exerce à l’aide de foyers centraux particuliers compris dans la moelle épinière. C'est la suppression de cette influence excitatrice qui, selon lui, produirait la paralysie réflexe ; en d’autres termes, cette paralysie consisterait dans l’inertie des nerfs moteurs rachidiens dépendant de la cessation de l’activité des fibres centripètes du grand sympathique.

Romberg a beaucoup insisté sur l’expérience de Comhaire, que nous aurons à citer plus loin et qui démontre que l’extirpation d’un rein chez le chien entraîne à sa suite une faiblesse paralytique du membre postérieur correspondant. Mais, ainsi que liasse (o) l’a déjà

(1) Loc. cit ., p. 700.

(2) Lchrbuch der Nervcnkrankhcitcn. Berlin, 1816, p. 774.

(3) Krankheitcn des Ncrven-apparatcs. Erlangen, 1853, § 155.

fait remarquer, cette paralysie n’est que passagère; elle disparaît au bout d’un certain temps. Puis, on observe que chez l’homme l’atrophie des reins n’est suivie de paraplégie que dans des cas très-exceptionnels. En troisième lieu, il est à remarquer que, dans l’expérience de Comhaire, on provoque plutôt l’inflammation et l’excitation du plexus rénal que la suppression de l’activité des nerfs qu’il envoie à la moelle épinière. Enfin, la conclusion ne résulte pas nécessairement des prémisses; tant d’autres causes pouvant intervenir dans l’expérience dont il s’agit. Aussi ne s’étonnera-t-on pas que, dans la seconde édition de son ouvrage, Romberg ait lui -même abandonné la doctrine des paralysies réflexes.

M. Raoul Leroy d’Etiolles, qui a donné le recueil le plus complet d’observations de paraplégies dites réflexes (4), pense que le nerf grand sympathique communique sa souffrance aux nerfs moteurs des membres inférieurs par l’intermédiaire de ses plexus ou de ses ganglions, donc sans l’intervention de la moelle épinière. Cette opinion a également le tort d’être purement hypothétique et de rencontrer toutes les objections qu’on a faites à celles de Graves et de Romberg. Puis, ainsi que l’a dit M. Valérius (5), si le sympathique peut communiquer sa souffrance aux nerfs moteurs rachidiens, à plus forte raison peut-il la communiquer à ses propres filets qui entourent les vaisseaux des membres inférieurs. Or, une pareille communication ne paraît pas avoir lieu, puisque, si elle existait, elle se manifesterait par l’amaigrissement des membres pelviens, qui n’a jamais lieu dans les paraplégies de cette espèce.

L’opinion professée par Remak se rapproche jusqu’à un certain point de celle de M. Leroy. Il croit que la paraplégie uro-génitale, qu’il appelle paraplégie lombo-sacrée , pourrait bien dépendre d’une névrite des troncs moteurs des membres inférieurs, névrite communiquée par les anastomoses du grand sympathique.

Cette doctrine a pris une forme nouvelle sous la plume de Brown- Séquard (3). Henle (4), le premier, avait admis un antagonisme entre les nerfs centripètes et les nerfs vaso-moteurs ; il avait avancé que

(1) Des paralysies des membres inférieurs ou paraplégies. Paris, 1856.

. (2) Bulletin de la Société de Médecine de G and, 1856, p. 60.

(3) Ses travaux antérieurs sont résumés dans l’ouvrage intitulé : Lectures on the diagnosis and treatment of the principal forms of par aly sis of the loiver extremities . London and Edinburgh, 1861, p. 8.

(4) Patholog. Untcrsuchungcn. Berlin, 1840, p. 145.

l’excitation des premiers entraîne la relaxation, et leur dépression la contraction des seconds. Brown-Séquard a soutenu ensuite que les vaisseaux sanguins se contractent avec énergie et sont même parfois saisis d’un spasme réel et prolongé, soit sous l’influence directe de leurs nerfs moteurs, soit par une excitation qui, de quelque nerf centripète ou excito-moteur, se réfléchirait sur eux par l’intermédiaire de l’axe cérébro-spinal. Les vaisseaux sanguins, dit-il, quant à leurs actions réflexes, sont complètement comme les muscles de la vie animale, en ce qui concerne leurs relations avec le système nerveux. Il fait voir que l’excitation des plexus thoraciques et abdominaux peut provoquer la contraction réflexe des vaisseaux de la pie-mère cérébrale (I), et nous rappellerons à cette occasion les expériences récentes de Ludwig et Thiry, d’après lesquelles l’excitation de la moelle épinière, chez le lapin, peut déterminer le rétrécissement et même la complète oblitération des artérioles.

Or, Brown-Séquard s’est servi de ces faits pour expliquer les paraplégies en question. L’impression anormale subie par les nerfs périphériques détermine, selon lui, par l’intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, la contraction des vaisseaux sanguins de la moelle épinière, et, par conséquent, l’anémie ou ischémie locale; alors la moelle, ne recevant plus assez de sang au niveau correspondant, cesse d’accomplir sa fonction normale. La paralysie dite réflexe serait donc l’analogue de celle qui succède à la ligature des artères.

Mais, sans insister particulièrement sur ce que cette opinion a de conjectural, nous dirons, avec feu le docteur Gustave Krans (2), quelle prête aux mêmes objections que celle de Graves et surtout qu’elle n’explique pas le développement tardif de la paralysie qui a lieu, dans certains cas, longtemps après la guérison de l’affection première. Nous dirons, enfin, avec le docteur Valérius, de Gand (3), que si les accidents étaient dus à l’insuffisance de la nutrition, ils s’accompagneraient constamment d’un amaigrissement des parties paralysées, et que

(1) Loc. cit.} p. 24.

(2) Des paralysies sans lésions matérielles appréciables. Diss. inaug. Liège, 4862, p. 24. — L’émule de Gustave Krans, le docteur Léon Goffart, cherche à éviter une des principales objections en disant que la substance de la moelle peut être affectée de ramollissement à la suite du défaut de nutrition dû à l’angiosténose, et que ce ramollissement persiste après la cessation de cette dernière ( Des paralysies appelées dynamiques. Diss. inaug. Liège, 4862, p. 86).

(5) Loc. cit.j p. 60.

c’est là précisèrent ce qui n’a jamais lieu, de l’aveu de Brown-Séquard lui même.

il est un autre ordre de faits auquel on a cru pouvoir rattacher les soi-disant paralysies réflexes. Vierordt (1), sans s’occuper spécialement des accidents morbides, explique ainsi les phénomènes qui, en physiologie, ont donné lieu à la doctrine de l’action empêchante des nerfs. Il considère comme une sorte de paralysie réflexe l’arrêt que subissent les mouvements du cœur à la suite de l’excitation du nerf pneumogastrique, dans l’expérience d’Ed. Weber, et celui des mouvements de l’intestin à la suite de l’excitation du nerf splanchnique, dans l’expérience de Pflüger. Il cite l’évacuation des fèces et des urines, c’est-à-dire le relâchement des sphincters occasionné par une excitation brusque des nerfs de la peau, ayant lieu, par exemple, au contact de l’eau froide, puis, le relâchement de certains muscles des membres, ou du tronc, qui survient sous l’influence d’impressions sensibles inattendues, par exemple quand on laisse tomber brusquement l’objet qu’on tenait entre les doigts. Schiff a mentionné un plus grand nombre de faits ; nous rappellerons seulement son observation relative à l’arrêt des mouvements respiratoires à la suite de l’excitation du nerf frontal.

Cependant, nous ne devons pas perdre de vue que cette dernière opinion, malgré quelques apparences en sa faveur, n’explique le symptôme qu’à l’aide d’une théorie qui est loin d’avoir trouvé sa formule définitive. En tout cas, il resterait cette différence que les faits constatés par les physiologistes ne sont pas précisément des exemples de paralysie, mais de simples arrêts de mouvements commencés, dans des organes parfaitement capables de les reprendre après la cessation de l’influence empêchante .

En somme, avec Gull, Valentin, Jaccoud et un grand nombre d’auteurs, nous considérons comme infructueux tous les efforts faits jusqu’à ce jour pour assigner dans le cadre nosologique une place spéciale aux paralysies dites réflexes. Ce sont, pour nous, de véritables paralysies spinales, dues à des lésions matérielles propagées ou sympathiques de la moelle, à des myélites ou hypérémies circonscrites secondaires, avec infiltration de la trame conjonctive et compression consécutive de la pulpe nerveuse. La marche de ces affections et leur phénoménologie sont d’accord avec cette manière de voir, et si Brown-Séquard énumère

(1) Grundriss dcr Physiologie. 1860, p. 67.

un grand nombre de signes à l'aide desquels on peut, selon lui, établir le diagnostic différentiel entre les paralysies myélitiques et les paralysies dites réflexes, il ne peut compter que sur un assentiment partiel et conditionnel des praticiens. La myélite, telle qu’elle est décrite dans les traités classiques, est rare ; au contraire, on se trouve fréquemment en présence d’états myélitiques secondaires auxquels le tableau différentiel de Brown-Séquard (1) n’est pas applicable. D’ailleurs, les partisans de la doctrine des paraplégies réflexes conviennent eux-mêmes que lorsque ces états ont duré un certain temps, on trouve, à l’autopsie, des hypérémies, des ramollissements, de l’épaississement des membranes et des collections séreuses dans l’espace sousarachnoïdien.

4° Paraplégie hyper émique.

L’hypérémie, et en général l’étàt congestif de la moelle épinière et de ses membranes, produit plus souvent de l’hyperkinésie : convulsions et contractures, que de l’akinésie. Malgré cela, il n'est pas permis de douter que dans certaines circonstances, encore mal définies il est vrai, ce même état vasculaire ne devienne la cause de paralysies.

11 semblerait qu’il s’agit exclusivement ici de congestions passives ou veineuses, d’hypérémies secondaires , et d’épanchements intra- et péri-médullaires, suites de myélite ou de méningite spinale.

Ces états sont souvent spontanés ; ils surviennent à la suite d'une chute sur le dos ou après des efforts musculaires excessifs. Beaucoup de ces cas, qu’on a donné comme des paraplégies réflexes, ne sont que l’effet d’hypérémies secondaires ou propagées de la moelle.

La paraplégie se produit sous une forme aiguë et peut, de même, guérir promptement. L’irritabilité électrique est conservée dans les membres paralysés aussi longtemps que le tissu médullaire n’est ni ramolli ni atrophié. Le pouvoir réflexe est augmenté.

2° Paraplégie ischémique.

Cette espèce, dont la démonstration expérimentale a d'abord été faite par Arnemann, Bichat, Astley Cooper et Emmert, à l’aide de la ligature pratiquée sur l’aorte abdominale, et, plus récemment, avec un soin particulier, par Kussmaui et Tonner (2), a été reconnue plusieurs fois,

(1) Lectures on the diagnosis , ctc.; p. 55.

(2) Untersuchunqenüber Ursprunqund XVcscn der fallsuchtartincn Zuckungen. etc. Frankfurt a/M. 1857, p. 60.

en clinique vétérinaire et humaine, entre autres parBarlow(l),Barth et W.Gull (2). Ici elle a pour cause, tantôt la thrombose, tantôt la compression de l’aorte. Elle se déclare brusquement, et peut guérir par l’établissement d’une circulation collatérale. C’est dans la substance grise que la nutrition s’altère le plus vite dans ces circonstances. M. Vulpian a vu qu’en empêchant l’arrivée du sang artériel dans la portion lombaire de la moelle, cette portion perd sur le champ et complètement ses fonctions, tandis que les propriétés des faisceaux blancs situés au même niveau persistent plus longtemps.

Certains degrés de paraplégie, et même la paraplégie complète, se déclarent aussi dans des cas où il y a simplement obstacle partiel ou diminution , mais assez notable, de l’afflux du sang : témoin la paralysie survenant après les grandes hémorrhagies. M. Jaccoud (3) établit, pour ce cas, les signes suivants :

La paralysie est intermittente ; l’état normal se rétablit après le repos ; la paralysie reprend après une marche prolongée ; les troubles de la sensibilité, de la nutrition et de la défécation semblent manquer ; quelquefois l’examen des vaisseaux, c’est-à-dire l’existence d’une circulation collatérale, peut éclairer le diagnostic.

3° Paraplégie organique.

Quoique dans le langage usuel le mot organique ne soit employé qu’en opposition avec dynamique ou essentiel , aucune méprise n’est à craindre ici , puisque nous avons déclaré en commençant que toutes les paraplégies procèdent d’altérations matérielles de la moelle épinière.

Nous appelons organiques ou organopatliiques les paraplégies pro~ duites par une lésion primaire, permanente , manifeste et plus ou moins profonde de la moelle ou de ses enveloppes. Telles sont, en fait de causes intra-médullaires : la myélite avec ses suites, le ramollissement, les dégénérescences granuleuse, graisseuse et amyloïde, l’atrophie, puis la sclérose, les hémorrhagies et les tumeurs.

Les causes extra-médullaires agissent, les unes, en comprimant la moelle, d’autres en la déchirant, d’autres encore en portant le trouble

(1) Note on the occurrence of paralysis and muscular atrophy in the Horse , in connection with arterial obstruction and oblitération. Edinburgh medical Journal, 1856, juin, n° 12, p. 1087.

(2) Guy’ s Hospital Reports , 5e série. London, 1857, t. III.

(5) Les paraplégies et Vataxie du mouvement . Paris, 1864.

dans la circulation capillaire et par conséquent dans les actes d’innervation et de nutrition. Nous signalerons d’abord la fracture, la luxation, la tuméfaction , l’exostose , l’ulcération et la dégénérescence des vertèbres; puis la tuméfaction, l’épaississement et l’ossification des membranes d’enveloppe ; en troisième lieu, les exsudats sous-arachnoïdiens ainsi que les épanchements sanguins et séreux dans la cavité arachnoïdienne; enfin, dans des cas exceptionnels, il faut aussi, suivant M. Jaccoud, ajouter les parasites, les anévrysmes de l’aorte, les abcès congestifs et même les cavernes pulmonaires qui auraient perforé le canal rachidien.

La paraplégie se déclare subitement dans ce dernier cas, ainsi que dans les lésions traumatiques et dans les hémorrhagies de la moelle ; elle se développe rapidement dans l’hématorrhachis ainsi que dans la myélite et la méningite aiguës; elle s’établit lentement , après des semaines et des mois, dans la méningite et la myélite chroniques, dans le ramollissement non inflammatoire , dans la sclérose des cordons antérieurs et dans les tumeurs.

On sait que les tumeurs tuberculeuses et cancéreuses de la moelle siègent ordinairement dans lasubstance grise du renflement lombaire.

4° Paraplégie rhumatismale.

Elle est très -rare et tient à deux causes différentes. Tantôt métastatique ou détermination locale de la dyscrasie rhumatismale, elle est d’autres fois occasionnée par le refroidissement de la moelle épinière, le plus souvent chez des individus qui se sont couchés sur un sol froid et humide (paraplégie a frigore ). La paraplégie rhumatismale guérit promptement sous l’influence de la médication sudorifique, sans laisser des suites sensibles. Là où l’autopsie a pu être faite, on a toujours rencontré des lésions matérielles de la moelle : l’hypérémie, la myélite, la méningite aiguë ou chronique.

5° Paraplégie dyshémique.

Des symptômes paralytiques peuvent se présenter dans les membres, soit au début, soit à la suite de la plupart des maladies fébriles, et ces paralysies, quoique très-rares, ont acquis une grande célébrité depuis les recherches de M. Gubler (^1). Mais en rendant un juste hommage

(t) Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës et spécialement des paralysies asthéniques diffuses des convalescents , dans les Archives générales de médecine, 1860, p. 267. — Voyez aussi les Actes de la Société méd. des hôpitaux de Paris , 5e fasc., p. 390.

à la manière de voir de notre savant ami, nous croyons devoir affirmer que le plus grand nombre des cas cités par lui, ne dépendaient probablement pas directement de la fièvre ou de l’altération du sang.

Les paralysies qui se déclarent au début des fièvres typhiques et exanthématiques doivent, pour la plupart, être attribuées, selon nous, à une congestion ou inflammation des méninges, et celles qui surviennent vers la fin, ou dans la convalescence de ces fièvres, tantôt à des troubles de nutrition des systèmes nerveux et musculaire, tantôt à des congestions passives ou à des épanchements séreux dans le tissu de la moelle épinière et dans la cavité sous-arachnoïdienne. C’est notamment le cas des paralysies qui surviennent à la fin des scarlatines. Quant aux affections diphthéritiques, nous leur consacrerons un paragraphe spécial.

La paraplégie anémique ou chlorotique est rare ; mais son existence ne saurait être révoquée en doute ; il reste seulement à rechercher si elle dépend directement de l’hydroémie et si, dans tous les cas, il y a exsudation séreuse dans la moelle et ses enveloppes. Pour ce qui nous concerne, nous sommes assez disposés à admettre cette seconde opinion, car autrement il nous serait difficile de concevoir comment la paralysie se bornerait aux membres inférieurs. La paraplégie anémique se développe lentement et insensiblement, chez des femmes qui ont souffert de chlorose pendant des années, ou à la suite de ménorrhagies habituelles et anciennes. Elle peut cependant survenir aussi dans le sexe masculin, après des hémorrhagies réitérées.

6° Paraplégie diphthérilique .

Dans la convalescence des maladies diphthéritiques, quel que soit leur siège, après les angines couenneuses bénignes aussi bien qu’après des diphthérites graves, on observe, une fois sur six, selon M. Roger (1), des paralysies consécutives qui, avec raison, ont beaucoup occupé les pathologistes (2).

C’est presque toujours à une époque aasez éloignée du moment où la fausse membrane a disparu, le plus souvent après deux ou trois semaines,

(1) Sur 210 affections diphthéritiques observées en 1860 à l’hôpital des enfants, M. Roger a noté 31 cas de paralysie consécutive ( Archives générales de médecine , 1862).

(2) Cet accident a été signalé en premier lieu par M. Orillard, de Poitiers, en 1836. Le travail le plus complet, publié depuis, est celui de M. Maingault (De la \ paralysie diphthérilique. Paris, 1860). On consultera aussi avec fruit un article dç M. Bricheteau, publié dans la Revue de thérapeutique ( Presse médicale belge , 1864,

quelquefois même un mois après la cessation de tout phénomène morbide du côté de la gorge, qu’on voit survenir les premiers signes de la paralysie. Elle débute au voile du palais et au pharynx. Le nasonnement, la dysphagie, l’anesthésie pharyngée, la difficulté de sucer, de distendre les joues, de se gargariser, en sont les principales manifestations.

Dans le plus grand nombre des cas, la paralysie reste limitée au pharynx, au voile du palais, aux joues et aux lèvres. Dans d’autres, elle s’étend aux membres pelviens, en affectant la forme d’une paraplégie compliquée d’anesthésie. Il est rare que les membres thoraciques soient atteints en même temps ou par les progrès du mal ; il est rare aussi que la paralysie s’étende, en outre, aux muscles du tronc, du cou, etc., en un mot, qu’elle devienne générale.

D’ailleurs les accidents montrent une certaine mobilité; la paralysie diminue dans un membre pour se porter dans un autre.

On dit généralement que la contractilité des muscles est conservée. Pour notre part, nous avons constaté le contraire dans le petit nombre d’exemples qui se sont présentés à notre observation. Aussi Maingault dit-il avec raison que ce signe est trompeur.

Dans tous les cas, la paraplégie s’établit lentement, graduellement, et guérit presque toujours au bout d’un temps plus ou moins long, spontanément, ou sous l’influence du régime et de la médication tonique.

On est loin detre d’accord sur la cause de la paralysie diphthéritique, et il est à prévoir que cette incertitude ne cessera que quand on connaîtra mieux la nature de la diphthérite elle-même. Dans le principe on n’a voulu voir dans ces paralysies que des amyosthénies ou myopathies inflammatoires; cependant nous n'avons pas besoin de faire observer que cette interprétation ne pourrait s’appliquer qu’à la paralysie du pharynx et du voile du palais, et nullement à celle des membres. M. Gubler considère cette dernière comme asthénique et de même nature que les paralysies qu’il a signalées comme accidents de la convalescence à la suite de la plupart des maladies aiguës, c’est-à-dire comme un effet de l’appauvrissement de la constitution et de l’abaissement du niveau des forces organiques (I).

(1) Loc . cit. et Gazette hebdomadaire, 1860, n° 45. — Léon Goffart (toc. cit., p. HO) a bien exposé les arguments qu’on peut faire valoir contre l’opinion de M. Gubler.

D’autres pathologistes l’ont considérée comme une paralysie sine mater ia, comme une névrose ; d’autres encore l’ont classée parmi les paralysies anémiques ou chloro-anémiques; Brown-Séquard, parmi ses paralysies réflexes. Enfin, les auteurs qui admettent avec Trousseau l’existence d’un virus diphthéritique, attribuent la paralysie à une influence toxique directe que ce virus exercerait sur le système nervo-musculaire. Pour notre part, nous nous contentons de rappeler avec M. Jaccoud que dans les cas où la paralysie était permanente, on a trouvé des lésions matérielles à l’autopsie.

7° Paraplégie dyscrasique.

On observe ça et là des paraplégies qui s’ajoutent aux accidents ordinaires de l’intoxication paludéenne et guérissent sous l’influence de la chinine . Romberg en a observé un cas extrêmement curieux (1) chez une femme de 62 ans. Les attaques de paraplégie étaient subites, complètes, et suivaient le type tierce; ni la sensibilité ni l’intelligence n’étaient troublées, mais les urines et les excréments s’échappaient involontairement.

Nous avons donné nos soins à une jeune dame, paraplégique au plus haut degré depuis douze mois, et inutilement traitée avant nous pour une myélite. Le mouvement revint aux jambes lorsqu’il se développa un impétigo au cuir chevelu de la tête. Un premier essai de guérir cet impétigo par des topiques fit revenir la paraplégie. Aujourd’hui, la paraplégie et l’impétigo ont entièrement disparu à la suite d’une médication anti-dyscrasique.

Dans la paraplégie goutteuse , on a toujours trouvé des lésions matérielles autour de la moelle épinière.

Enfin, la syphilis joue ici un rôle si considérable que Joseph Frank a été jusqu’à la considérer comme une des causes les plus fréquentes de la paraplégie. Les désordres anatomiques qu’on constate alors sont : la sclérose simple, la dégénérescence amyloïde, le ramollissement granuleux, l’atrophie, l’épaississement et les végétations des méninges, la tumeur gommeuse ou gélatineuse, sans parler des caries, des exostoses et des nécroses des vertèbres (2).

8° Paraplégie toxique .

Parmi les poisons ordinaires, il en est peu qui produisent la para-

(1) Loc. cit.j t. I, p. 791.

(2) Voyez Lancereaux, Traite de la syphilis. Paris, 1866, p. 487.

Jysie par l’intermédiaire de la moelle épinière. On cite cependant l’arsenic, le sulfide carbonique et certains poisons végétaux.

La paralysie arsénicale débute brusquement et frappe souvent les quatre membres à la fois, toujours cependant, les membres inférieurs plus que les membres supérieurs. Elle s’accompagne d’abord de troubles thermométriques, notamment d’une sensation de froid et de crampes douloureuses dans les membres. L’irritabilité électrique n’est que peu diminuée et l’atrophie ne semble guère à craindre.

Wibmer (4) donne la faiblesse, le tremblement et la paralysie des membres inférieurs comme les symptômes les plus constants de l'empoisonnement chronique par l’arsenic. Il dit aussi qu’à l’autopsie on constate une hypérémie de la moelle épinière, et particulièrement de la queue de cheval.

La paralysie produite par le sulfide carbonique affecte de préférence les membres inférieurs, mais peut envahir aussi les muscles extenseurs des doigts et de la main (2). Elle diffère de la paralysie arsénicale en ce quelle est promptement suivie d’atrophie musculaire.

Certaines maladies endémiques, consistant à proprement parler en des intoxications par des aliments végétaux corrompus ou infectés d’urédinées parasites, se caractérisent, entre autres symptômes, par une paralysie opiniâtre et parfois progressive. Nous citerons l’ergotisme, puis la pellagre (3) de la Lombardie et du midi de la France, le Béribéri des Indes orientales, Y air du Brésil et cette autre paraplégie endémique dans l’Inde orientale, déterminée par l’usage, comme aliment, du Lathyrus sativus. L’accident qui est décrit sous le nom de 'paralysie des navigateurs se rattache à la colique sèche ou au béribéri. Il est endémique dans les mers de l’Inde. La paralysie affecte ordinairement les deux membres inférieurs, plus rarement les supérieurs. Elle succède à l’entéralgie, à des convulsions ou au délire, mais s’établit aussi primitivement. Il est probable que dans tous ces cas il s’opère une exsudation séreuse dans la substance de la moelle ou dans ses enveloppes.

(1) Die Wirkung der Arzncimittel und Gifle. München, 1851, t. I. p. 525. — M. Hipp. Barella, dans son excellente monographie (De l’emploi thérapeutique de l’arsenic , Bruxelles, 1866, p. 542) a rassemblé tous les faits publics au sujet de ce poison énergique.

(2) Delpech Mémoire sur les accidents que développe l’inhalation du sulfure de carbone. Paris, 1856.

(5) Voyez Baillargcr, dans les Mémoires de l’Acad. de médecine de Paris, t. XIII.

9° Paraplégie sympathique.

Cette espèce comprend toutes les paralysies d 'origine périphérique de Graves et presque toutes les paralysies réflexes de Brown-Se'quard. Ayant déjà examiné la question de doctrine qui s’y rattache, nous nous contenterons ici de rappeler les faits observés.

La paralysie sympathique la plus fréquente est celle qui dépend de maladies des organes génitaux et urinaires. L’intérêt pratique qu’elle présente nous décide à la séparer des autres, en lui consacrant une section spéciale.

Les maladies de 1 "appareil digestif occasionnent plus rarement la paralysie des membres. Cependant Graves, Caleb-Parry (1), Tweedy, Tissot et Calvert Holland ont signalé des exemples remarquables qui se rattachaient à la gastralgie, à l’entéralgie et à l’entérite. Puis, on connaît l’influence paralysante que les diarrhées profuses et précipitées exercent sur les jambes. Peut-être conviendrait-il, pour démontrer les rapports de sympathie qui unissent ces organes aux intestins, de rappeler aussi la crampe des mollets accompagnant la même forme de la diarrhée. Dans la dysentérie, la faiblesse, si généralement connue et si constante des jambes, peut aller jusqu’à une paraplégie durable et même incurable. Nous ferons remarquer, à cette occasion, que la paralysie dysentérique peut affecter l’un ou l’autre bras en même temps que les membres pelviens, ou le bras d’un côté et la jambe du côté opposé (2).

Fouquier a observé des paralysies sympathiques qu’il a cru devoir rattacher à des lésions du foie. Cullen, Macario et M. Gubler en ont vu à la suite de phlegmasies thoraciques. Enfin, Underwood, West, Brown-Séquard et Kennedy ont confirmé, par des observations récentes, la doctrine des anciens médecins relative aux paralysies ex dentitione.

S’il est certain que dans beaucoup de cas de ce genre, la maladie viscérale, au lieu d’être la cause de la paralysie, n’est que la détermination locale d’une maladie portant en même temps son action sur les jambes, ou, suivant M. Jaccoud, le symptôme d’une maladie de la

(1) Les observations de Graves et de Parry sont reproduites par Romberg, Lchrbuch der Nervenkrankheiten, lre édit., t. I, p. 777.

(2) Fabricius, Diss. de paralysi brachii unius et pedis alterius lateris dysenlericis familiari , Helmstad., 1750, dans Haller, Disputât . ad morbor. hislor.y t. I, p. 104.

moelle épinière occasionnée par une altération centrale du grand sympathique, il n’en est pas moins toujours utile de bien se rappeler les rapports de sympathie qui ont parfois heureusement déterminé les indications thérapeutiques.

Alors meme qu’elles sont partielles, les paralysies sympathiques affectent plus fréquemment les membres inférieurs que les supérieurs ; il arrive aussi qu’elles s’étendent aux quatre membres. Elles sont souvent incomplètes, augmentent graduellement et se terminent de la même manière, souvent dans l’espace de quelques jours ou de plusieurs semaines. Alors même quelles ont existé pendant des années, elles peuvent disparaître subitement.

Plusieurs malades paraplégiques, quand ils sont couchés horizontalement, sont en état d’imprimer des mouvements volontaires à leurs membres, alors que cela leur est absolument impossible dans la station debout. La contractilité des muscles est conservée. L’anesthésie est rare. Les sphincters fonctionnent normalement.

10° Paraplégie génito-urinaire.

C’est l’intérêt pratique, ainsi qu’il a été dit plus haut, qui nous détermine à signaler à part la paraplégie qui se rattache à des lésions des appareils urinaire et génital.

A. Paraplégie urinaire. — Les partisans de la doctrine des paralysies réflexes aiment à citer la dissertation de Comhaire (1). Notre prédécesseur à l’Université de Liège avait observé que l’extirpation du rein chez le chien avait pour effet l’affaiblissement paralytique du membre pelvien du côté correspondant. Stanley, Stokes, Graves, Rayer, Raoul Leroy (d’Etiolles), Brown-Séquard, Fuchs et Romberg (2) ont donné la relation de cas où ce genre de paralysie s’est déclaré chez l’homme à la suite de maladies des reins, de la vessie ou des uretères. C’était tantôt une néphrite aiguë ou chronique, une pyélo-néphrite ou une cystite, une prostatite, la présence d’un calcul vésical, tantôt l’abus des cantharides ou des diurétiques, d’autres fois encore une simple gonorrhée ou uréthrite qui, selon eux, avait fait naître la paraplégie.

ils signalent comme symptômes concomitants de la paraplégie

(1) Dissertation sur V extirpation des reins. Paris, 1805.

(2) Loc. cit ., p. 784, où plusieurs observations publiées par d’autres auteurs sont en même temps reproduites avec détails.

urinaire, une douleur plus ou moins intense du dos, augmentant sous la pression, de l’engourdissement, une sensation de froid, des démangeaisons et du fourmillement dans les membres paralysés, dont la sensibilité, du reste, était toujours conservée. Les muscles se contractaient, comme à l’ordinaire, sous l’influence du courant électrique et ne s’atrophiaient point.

La plupart des auteurs font la remarque qu’à l’autopsie on n’a pas rencontré de lésions dans la moelle épinière ni dans ses enveloppes. Nous n’avons pas besoin d’insister de nouveau sur les réserves qu’il y aurait à faire à ce sujet. Il existe d’ailleurs des observations contraires. Le docteur Gull (1) a trouvé, dans un cas de paraplégie survenue dans le cours d’une gonorrhée, une altération de la moelle visible seulement au microscope. Dans d’autres cas, où le symptôme avait été précédé d’une maladie de l’appareil urinaire, il a pu constater une véritable myélite; aussi assigne-t-il pour cause à cette espèce de paraplégie une propagation de l’inflammation des reins, soit à la moelle, soit à l’origine des nerfs lombo-sacrés.

B. Paraplégie spermcitorrhoïque. — Rien n’est plus fréquent que la paraplégie à la suite de pertes séminales et d’excès vénériens. On sait que la moelle épinière contient le centre, dit uro-génital, qui règle la fonction des testicules. Aussi, d’une part, l’excitation sexuelle et la spermatorrhée figurent parmi les symptômes ordinaires de la myélite, et d’autre part, sans doute, elles sont souvent la cause de cette dernière. Faut-il ajouter à ces deux cas un troisième où la paraplégie serait purement sympathique, c’est-à-dire procéderait des organes sécréteurs et excréteurs du sperme, sans l’intermédiaire d’une lésion anatomique de la moelle ? C’est ce que plusieurs auteurs ont pensé, en assignant à cette espèce pour caractères, d’abord la conservation et même l’exaltation de la sensibilité des membres paralysés, puis la conservation de la contractilité électrique.

C. Paraplégie utérine. — De tout temps on a signalé des paralysies succédant à la brusque suppression des règles ou des lochies, en les attribuant, avec raison, à des congestions rachidiennes.

Mais, indépendamment de ces cas, on parle, depuis Lisfranc, de paralysies utérines (2), c’est-à-dire de paralysies qui se rattacheraient,

(1) Medico-chirurgic . Transactions , 1856, vol. XXXIX, p. 195.

(2) Clinique chirurgicale de la Pitié. Paris, 1842, t. II, p. 199, et Journal de Vanat ., de la physiol. et de la pathol, du système nerveux. Paris, 1843, t. I, p. 154,

par un lien organique encore inconnu, aux engorgements chroniques de la matrice, aux déviations de cet organe et à la périmétrite.

La perte de la motilité serait incomplète ; la sensibilité serait presque toujours conservée; la paralysie occuperait les membres inférieurs, rarement en même temps les membres supérieurs. L’affection s’aggraverait à l’occasion des règles, des émotions et de la pratique des manœuvres exploratrices. La contractilité électrique persisterait, et la nutrition des muscles ne serait jamais altérée.

Romberg a observé une paraplégie dépendant d’une atrophie de l’utérus (1); ce fait semble à lui seul écarter les interprétations usitées d’après lesquelles la cause de la paraplégie utérine consisterait en une compression du plexus sciatique.

D. Paraplégie puerpérale . — Nous avons parlé plus haut de la paralysie puerpérale qui frappe les membres thoraciques, ou l’un des membres pelviens seulement. La grossesse, la dystocie et l’état puerpéral peuvent occasionner aussi la paraplégie, et cela, sans doute, par une congestion sanguine ou un épanchement de sérosité autour de la portion lombaire de la moelle épinière, lésions dues au trouble de la circulation.

La plupart des accoucheurs l’attribuent à une compression que le plexus sciatique et le nerf obturateur auraient éprouvée soit par le poids de l’utérus enceint,soit par les efforts du part. Mais on remarque qu’elle se présente même après des accouchements faciles, et sans que des douleurs dans les membres affectés la précèdent ou l’accompagnent.

L’accident semble se présenter beaucoup plus souvent en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine (2), et se rattacher plus particulièrement à l’existence d’une métrite intense.

11° Paraplégie adynamique.

Nous avons dit plus haut que, sous l’influence de diarrhées profuses, les jambes fléchissent parfois au point de donner le change et de faire croire à une paraplégie.

Nous avons signalé aussi la paraplégie qui survient après les grandes hémorrhagies et après les pertes séminales habituelles ou trop abondantes. Nous ajouterons ici que le même accident arrive à la suite de suppurations abondantes et dans la convalescence des fièvres graves.

Si l’on doit expliquer ces cas, en grande partie, par le trouble

(1) Loc. cil. j p. 790.

(2) Voyez Romberg, Loc. cit p. 789.

circulatoire, on ne peut cependant pas repousser entièrement l’idée d’un affaiblissement ou d’un épuisement nutritif et dynamique de la moelle, sur laquelle les anciens médecins insistaient principalement.

En tout cas, il faut bien distinguer les maladies de la moelle épinière, telles que la myélite et l’atrophie, qui se manifestent à la longue chez les onanistes et chez ceux qui font des excès de femmes, d’avec la faiblesse des membres inférieurs, qui suit immédiatement le coït abusif. Cette dernière ne se rapporte aucunement à des états d’hypérémie ou d’irritation; elle ne semble consister réellement que dans un état d 'épuisement de la moelle, tel qu’on l’observe à la suite de toute autre action excessive du système nerveux.

M. Claude Bernard a fait remarquer, à propos de ses expériences sur le curare, que quand le système nerveux est en général sous l’influence d’une cause qui en détruit les fonctions, qu’elle soit artificielle ou naturelle, la paralysie se manifeste en premier lieu aux nerfs du train postérieur. Les nerfs se paralysent successivement, dit-il, en remontant; la cinquième paire conserve la dernière ses propriétés ; l'œil reste le dernier organe sensible. L’observation pathologique est d’accord avec l'expérience physiologique : dans tout affablissement général du système nerveux l’effet se fait sentir le plus et en premier lieu, aux membres inférieurs, et la plupart des paralysies générales et progressives débutent par des paraplégies; dans la convalescence de fièvres graves, le malade remue avec force les bras à une époque où il ne peut pas encore se tenir debout.

Quant aux caractères particuliers de la paraplégie adynamique, il en est plusieurs qui empêchent de la confondre avec la paraplégie organique. Ainsi, il y a absence de douleur rachidienne, de douleur en ceinture, de douleur dans les membres paralysés, absence de contracture ainsi que d’inertie de la vessie et du rectum. Puis, la première n’est jamais aussi complète que la seconde ; lorsque le tronc est appuyé, les jambes peuvent exécuter des mouvements assez étendus. Tantôt les membres paralysés ne montrent aucune apparence d'atrophie, tantôt ils sont émaciés, flasques et froids; leur sensibilité est toujours conservée, ainsi que la contractilité électro-musculairo.

42° Paraplégie névrosique.

Les femmes enceintes sont exposées, dans des cas rares, à une paraplégie qu’il faut distinguer de la paraplégie puerpérale. On l’attribue

tantôt à la chlorose, tantôt à la compression des nerfs par l’utérus; ruais, suivant M. Jaccoud, elle semble dépendre plutôt de l’altération nerveuse particulière qui suit la conception. En effet, elle se déclare d’ordinaire immédiatement après celle-ci et disparaît dans les premiers mois de la grossesse.

En fait de névroses proprement dites, nous avons à signaler l’épilepsie et l’hystérie, et encore est-il très-rare qu’une paralysie des membres persiste après les attaques de la première. La forme la plus commune est la paraplégie hystérique.

Ce qui la caractérise surtout, c’est quelle succède aux convulsions, ou alterne avec elles, sans ordre et sans transition, et qu’elle s'accompagne d’anesthésie. Quelquefois elle est permanente et remplace alors les autres troubles qui ne reviennent qu’après sa guérison.

Elle ne s’accompagne d’aucun des accidents ordinaires de la paraplégie organique; les sphincters, notamment, conservent leur tonicité. La nutrition des muscles ne souffre aucunement, même à la longue. La guérison survient brusquement, sans cause définissable, ou sous l’influence d’une secousse morale, telle que l’impriment la terreur, la joie, certains actes de foi ou de superstition.

Chez les hypochondriaques, qui sous tant de rapports ressemblent aux hystériques, on observe aussi quelquefois l’abolition de la motilité dans les membres inférieurs. Mais, selon la remarque de M. Monneret, il ne faut pas la confondre, chez eux, avec la simple faiblesse qu’ils exagèrent, comme leurs autres sensations.

i5° Paraplégie cérébrale.

Pour finir, nous mentionnerons la forme paraplégique des paralysies cérébrales. Elle est très-rare, et encore faudrait-il, à la rigueur, en séparer ce qu’on pourrait appcller l’hémiplégie double ou bilatérale. Nous voulons parler des cas où une lésion, hémorrhagie, épanchement, ramollissement, existe dans chacun des hémisphères. La paralysie qui s’ensuit peut être composée d’une hémiplégie droite et d’une hémiplégie gauche; elle n’est, pas de la paraplégie. Ce serait un hasard inouï qu’une lésion de même nature et de même étendue se produisît dans les deux hémisphères au même moment. Aussi ce qu’on constate, c’est tantôt qu’une nouvelle hémiplégie survient au côté sain chez un individu déjà hémiplégique, tantôt qu’un côté est visiblement plus affecté que l’autre. Ajoutons, comme autres caractères différentiels,

que cette paralysie est toujours descendante et plus prononcée aux bras qu’aux jambes, quelle s’accompagne de prosopoplégie et de glossoplégie, ainsi que de troubles de l’intelligence.

Une autre forme de paralysie bilatérale est celle qui succède à des lésions occupant la ligne médiane de la protubérance annulaire ou de la moelle allongée. Mais comme elle n’est ni ascendante ni n’occupe pas exclusivement la moitié inférieure du corps, elle ne mérite pas non plus le nom de paraplégie.

Nous dirons la même chose de l’espèce de fausse paraplégie qui peut naître quand toute la masse de l’encéphale est malade. Il y a dans ce cas, c’est-à-dire dans la diaplégie, une telle variété de combinaisons, qu’il n’est pas étonnant que parfois les membres pelviens soient frappés d’immobilité, principalement ou même exclusivement.

A côté de ces divers états morbides, les auteurs parlent néanmoins d’une véritable paraplégie cérébrale, comme symptôme de l’hydrocéphale chronique. Les enfants atteints de ce mal ne peuvent plus, en effet, se tenir debout; si on les place sur leurs jambes, ils se laissent choir subitement, et si on les soutient pour marcher, ils fauchent , c’est-à-dire qu'ils décrivent des arcs de cercle avec leurs jambes en les entortillant.

ARTICLE II