DE L’HÉMIPLÉGIE

On donne le nom d 'hémiplégie, de demi, et srAyjrTw, je frappe, à la paralysie qui occupe les deux membres du même côté, et par extension, à toute paralysie cérébrale unilatérale, étendue ou circonscrite.

Dans sa forme ordinaire, l’hémiplégie occupe, en même temps que les membres, la face et la langue du même côté. Dans des cas exceptionnels, elle frappe les membres d’un côté et la face du côté opposé ; elle porte alors le nom d’hémiplégie alterne. Dans des cas plus rares encore, elle siège dans le membre supérieur d’un côté et dans le membre inférieur du côté opposé; c’est l’hémiplégie transverse , hémiplégie croisée ou stauroplégie (1).

(1) Vu la confusion dans laquelle la plupart des auteurs modernes se laissent entraîner en ce qui concerne l’hémiplégie alterne et l’hémiplégie croisée, nous rappellerons que le terme paralysis transversa , dans le sens que nous lui conservons, remonte à Conrard Fabricius(1750).

Degrés et étendue. — La paralysie cérébrale présente les mêmes différences graduelles que la neuroparalysie. Elle est complète ou incomplète , parfaite ou imparfaite. Dans ce dernier cas, on la reconnaît plus facilement au membre inférieur qu’au membre supérieur, en raison du poids qu’il doit supporter.

Son étendue varie à l’infini. Bornée parfois à quelques fibres nerveuses, elle occupe dans d’autres cas la totalité des nerfs et des muscles qui concourent à l’exercice du toucher et de la locomotion. Jamais, cependant, elle ne s’étend aux nerfs respiratoires, de sorte qu’il peut arriver que les omoplates prennent régulièrement part aux mouvements respiratoires chez des hémiplégiques qui sont impuissants à élever ou à abaisser volontairement l’épaule du côté paralysé.

C’est E. H. Weber (4) qui, le premier, a fixé l’attention sur ce fait intéressant que dans l’hémiplégie ordinaire, libre de complications, la paralysie est bornée exclusivement aux nerfs du toucher, y compris les nerfs thermométriques, et aux muscles qui concourent à l’exercice de ce sens. Il a constaté qu’elle occupe la peau et les muscles du membre thoracique, y compris le trapèze, le grand dorsal et le grand dentelé, puis les muscles du membre pelvien dans une étendue et à un degré moindres, enfin, une moitié de la langue, une moitié des lèvres, et le reste de la peau du même côté de la tête et du tronc jusqu’à la ligne médiane. La paralysie épargne, au contraire, selon le même physiologiste, les muscles qui sont étrangers au sens du toucher, notamment les extenseurs, les fléchisseurs et les rotateurs de la colonne vertébrale, les intercostaux et les muscles de l’abdomen.

Les sphincters de l’anus et de la vessie participent rarement à l'hémiplégie.

Pour ce qui concerne spécialement les muscles de la face, dont l’étude peut fournir des renseignements précieux pour le diagnostic, la paralysie atteint de préférence le buccinateur, l’élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, tandis que l’orbiculaire des paupières continue de fonctionner normalement. Du reste, la prosopoplégie n'est jamais mieux prononcée chez les hémiplégiques que quand le nerf facial est lésé dans sa portion périphérique; souvent on ne s'aperçoit de sa présence que quand le malade se met à parler ou à rire.

Assez souvent l’hémiplégie se complique de strabisme. La paralysie

(1) R. Wagner’s II andwœrlerbuch der Physiologie, t. III, 2e p., p. 51S.

frappe le droit interne, plus rarement le droit externe. M. Vulpian a fait la remarque que, dans certains cas, les deux yeux sont tournés passagèrement vers le côté non paralysé.

La paralysie de la langue se manifeste d’abord par la difficulté de la porter en avant, puis, par la déviation de la pointe vers le côté paralysé, sans parler du trouble de la mastication et de la difficulté d’articuler les sons.

La luette, à son tour, dévie souvent; elle se dirige tantôt vers le côté paralysé, tantôt vers le côté sain.

Marche . — L’hémiplégie survient brusquement ou lentement.

Dans le premier cas, elle est d’emblée parfaite, complète et étendue sur tout un côté du corps ; le patient tombe sur le côté paralysé ; dans le second, ses commencements sont insensibles et souventinsidieux ; elle augmente graduellement d’intensité et d’étendue ; elle peut même affecter une marche rémittente ou intermittente , c’est-à-dire quelle peut disparaître et reparaître. Toutefois ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels que sa marche est régulièrement intermittente.

De même que la paralysie spinale, la paralysie cérébrale débute en général dans les points qui se trouvent à la plus grande distance de l’encéphale; elle progresse du pied à la jambe, de la jambe à la cuisse, ou, des doigts à la main, de la main à l’avant-bras et ainsi de suite dans l’ordre ascendant. Les nerfs des membres en sont incomparablement plus souvent atteints que ceux du cou et de la tête, les nerfs des membres thoraciques plus souvent que ceux des membres pelviens. Dans les affections chroniques circonscrites de l’encéphale, la paralysie des bras précède celle de la langue, de la face et de la paupière supérieure ; et il est des cas où les membres inférieurs restent pour ainsi dire intacts.

S’il survient une amélioration, dans l’hémiplégie aigue aussi bien que dans les cas chroniques, elle se manifeste d’abord à la face et à la langue, puis aux membres inférieurs; le malade récupère la faculté de marcher avant celle de se servir des bras et des mains. On sait que le contraire a lieu dans la guérison des paralysies spinales.

La démarche des vieux hémiplectiques est caractéristique. Ils avancent d’abord le membre sain pour y porter le poids du corps ; ils lancent ensuite le membre paralysé en avant, à l’aide d’un mouvement de rotation imprimé au tronc, et en relevant le bassin. Pendant ce mouvement, la pointe du pied est abaissée et glisse sur le soL Le pied

décrit un arc de cercle, irrégulièrement et comme en hésitant; — on dit de ces malades qu’ils marchent en fauchant. Les paraplégiques et les ncuroparaly tiques, au contraire, traînent la jambe comme une masse inerte.

État des muscles et de la motilité. ■ — Dans l’hémiplégie pure, exempte de toute complication, les mouvements volontaires sont seuls abolis. Les mouvements réflexes persistent aussi longtemps que les nerfs sensibles correspondants conservent leur excitabilité, et que les nerfs moteurs, de meme que les muscles, n'ont pas subi les altérations de texture ordinaires.

On a remarqué que les fibres nerveuses thermométriques exercent encore plus d’influence que les fibres sensibles ordinaires. Ainsi tel malade qui reste immobile quand on lui pince la peau de la main ou quand on le chatouille à la plante du pied, tressaille quand on applique un corps chaud ou froid aux mêmes régions.

Dans le cas assez fréquent, où la cause de la paralysie entretient de l’irritation dans le point central lésé, ou autour de ce point, ainsi que dans celui où elle affaiblit l’activité des fibres dites empêchantes, qui, de l'encéphale, se rendent à la moelle épinière, la disposition aux mouvements réflexes peut même être augmentée, c’est-à-dire que des mouvements de ce genre s exécutent alors sous l’influence de stimulus qui, à l’état normal, sont inefficaces, et qu’ils sont plus prononcés dans le côté malade que dans le côté sain (1).

Marshall-Hall avait à tort considéré l’augmentation de l’excitabilité réflexe comme propre aux paralysies cérébrales en général et comme un moyen sûr de les distinguer des paralysies spinales et périphériques (2). Ce qu’il y a de vrai, au point de vue du diagnostic, est ceci : quand la sensibilité générale ou douloureuse est conservée dans ia partie paralysée, alors que l’excitabilité réflexe est abolie, on peut en conclure que les nerfs sensibles continuent de communiquer avec le cerveau, tandis que les nerfs moteurs correspondants sont lésés sur un point de leur trajet périphérique, en un mot, que la paralysie est périphérique\ Quand, au contraire, les muscles sont rebelles à la volonté, tandis qu’ils se contractent par action réflexe, alors la paralysie est certainement centraley c’est-à-dire que tout est en ordre dans les nerfs

(t) Henle a réuni une série d’observations illustrative de cette augmentation. Voyez Handbuch der rationellen Pathologie , t. I. p. 209 et 27i.

(2) Müller’s Archiv f. Physiol ., 1859, p. 200.

périphériques, mais que la lésion occupe soit le foyer de la volonté dans le cerveau, soit les voies par lesquelles l’acte de la volonté se transmet aux nerfs moteurs.

Les parties paralysées peuvent prendre part aux mouvements associés. Ainsi on voit un membre, sur lequel la volonté n’a plus la moindre prise, s’étendre ou tressaillir dans le bâillement, la toux, l’éternuement, alors que le membre non paralysé demeure immobile; on lui voit exécuter des mouvements manifestement plus étendus que ceux de l’autre. De la même manière, les muscles paralysés sont entraînés, le cas échéant, dans des convulsions épileptiques, hystériques, etc., et l’on a remarqué que la strychnine agit plus fortement sur les membres paralysés que sur ceux qui ne le sont pas (1).

Quant aux mouvements passionnels, on constate que les phénomènes paralytiques sont plus apparents à l’état de repos psychique, quand l’hémiplégie dépend soit de désorganisations peu étendues et disséminées dans l’encéphale, soit d’atrophie sénile. Dans ces cas, les émotions et les passions, la joie, la colère, la peur, sont capables d’augmenter momentanément l’énergie motrice et de restituer le mouvement dans des parties qui restent absolument inertes sous l’impulsion de la volonté.

Dans les cas d’hémiplégie incomplète, les muscles non paralysés, faisant même partie des membres paralysés, conservent leur tonicité. Privés de l’appui des antagonistes, ils se mettent dans cet état de contracture physiologique dont nous aurons à parler plus loin et qu’il ne faut pas confondre avec la contracture pathologique, très-commune également dans les membres hémiplégiques. Les fléchisseurs l’emportent ordinairement sur les extenseurs, et les membres prennent forcément l’attitude et la forme qui correspondent à cette prédominance. Puis, comme une plus grande force est naturellement départie aux fléchisseurs, même dans des conditions égales d’innervation, il en résulte que la position fléchie des membres est le signe non-seulement de la paralysie incomplète, mais aussi de la paralysie imparfaite, de la parésie.

Les hémiplégiques, quand ils se tiennent debout, sont penchés ou courbés vers le côté paralysé ; quand ils marchent, ils semblent être poussés constamment vers le même côté qui n’oppose pas assez de

(1) Marshall-Hall, Loc. cil. Ségalas, in Archives générales de médecine, t. XII,

résistance. Même dans la position couchée, pendant le sommeil surtout, le corps a une tendance à se retourner constamment vers le côté paralysé.

On observe parfois des tremblements et des secousses convulsives dans les muscles paralysés, ainsi que des oscillations fibrillaires. Les premiers ne sont autre chose que des phénomènes excentriques d’une irritation centrale, quelque chose d’analogue à ces douleurs qui caractérisent l’anesthésie douloureuse. Les secondes sont des phénomènes idiomusculaires dont nous avons déjà parlé ailleurs.

L’irritabilité et la sensibilité électrique persistent pendant très-longtemps, pendant plusieurs mois, dans les muscles atteints d’hémiplégie. Selon Marshall-Hall (1), elles seraient même augmentées, et cette augmentation pourrait servir, dans tous les cas, de signe différentiel pour distinguer les unes des autres, les paralysies cérébrales et les paralysies spinales. M. Duchenne reconnaît comme tel sinon l’augmentation, du moins la conservation de l’irritabilité électrique. Cependant, nous avons souvent trouvé ce signe en défaut. Nous sommes convaincus notamment que l’augmentation de l’irritabilité électrique n’a jamais lieu quand la paralysie s’accompagne d’un état irritatif du cerveau et quand les muscles sont plutôt rigides que relâchés. En un mot nous croyons que Marshall-Hall a confondu les cas de contracture avec ceux de paralysie, confusion qui était générale parmi les médecins à l'époque où il écrivait. Pour ce qui regarde les paralysies spinales elles-mêmes, nous croyons devoir rappeler les différences qui existent à cet égard suivant que les nerfs trophiques sont atteints ou non. Aussi Todd (2) nous semble être dans le vrai quand il dénie à ce signe toute valeur diagnostique. Ses expériences lui avaient démontré que dans les cas récents d’hémiplégie aucune différence n’existe sous ce rapport entre le côté malade et le côté sain, et que dans les cas plus anciens l’irritabilité électrique est constamment affaiblie.

La nutrition n’est pas troublée dans les muscles paralysés. Ils s’atrophient à la longue par suite de l’inaction, mais ne sont pas soumis à la dégénérescence graisseuse.

Troubles concomitants . — Nous venons de dire qu’autrefois les pathologistes confondaient souvent la contracture avec la paralysie. Nous aurions pu ajouter qu’aujourd’hui encore cette confusion est

(1) Loc. cit.

(2) Clinical lectures on paralysis. London, 1854.

assez commune parmi les praticiens. Dans la contracture comme dans la paralysie, le membre affecté est immobile ; mais il est rigide dans la première et flasque dans la seconde.

La circonstance qui, malgré cette différence, entretient la confusion, c’est que l’un et l’autre symptôme se rapportent à des lésions cérébrales qu’il n’est pas toujours facile de bien diagnostiquer au premier abord , et qu’à certain moment de la maladie il peut y avoir contracture dans tels muscles , tandis que tels autres sont frappés de paralysie véritable. Ainsi que nous le verrons plus loin, la contracture est un phénomène d’irritation, un effet de l’hyperémie et de la phlogose réactionnaires qui se développent autour du point du cerveau dont la lésion a, dans le premier moment, occasionné la paralysie.

La sensibilité générale , qui dans les paralysies spinales est abolie en même temps et au même degré que la motilité des muscles, conserve une certaine indépendance à l’égard des paralysies cérébrales. Il est des cas où elle reste intacte, et là où il y a anesthésie, celle-ci est moins complète et se dissipe de meilleure heure, longtemps avant la paralysie des muscles.

La sensibilité tactile est atteinte davantage. E. H. Weber (1) doute même qu’il existe des exemples d’hémiplégie sans paralysie des nerfs tactiles. Nous avons déjà rappelé qu’il a, le premier, fixé l’attention sur ce fait intéressant que l’affaiblissement du sens tactile s’étend sur toute la moitié du corps, jusqu’à la ligne médiane, tandis que du côté des organes moteurs, la paralysie est circonscrite aux muscles qui concourent aux mouvements des organes tactiles, à savoir, ceux des membres, de la face et de la langue. Cela rend probable que les fibres nerveuses tactiles, qui se séparent des fibres motrices avant de pénétrer dans la moelle épinière, se rencontrent de nouveau avec celles-ci dans l’encéphale où elles peuvent être frappées par une lésion circonscrite commune.

Les troubles des sens supérieurs et de V intelligence ne manquent jamais entièrement, et, comme ils appartiennent exclusivement aux paralysies cérébrales , ils servent utilement au diagnostic. Dans certaines circonstances, néanmoins, ils ne sont que passagers. Mais chaque fois que la cause agit instantanément, il y a perte de connaissance, obnubilation des sens, somnolence et céphalalgie frontale. La con-

(4) Article Tastsinn dans R. Wagner’s H andivœrterbuch der Physiologie, t. III, 2e p., p. 517.

science se rétablit après un temps plus ou moins long, mais cette amélioration est suivie, plus tard, de troubles permanents, depuis la simple faiblesse de la mémoire jusqu a la démence.

Pour ce qui regarde la sensibilité thermique , l'hémiplégie fournit d'excellentes occasions de l'étudier. La température réelle est nécessairement abaissée dans les parties paralysées. Elle est abaissée comme suite de l'immobilité, puisque l'activité des muscles est une des principales sources de calorification. Car les nerfs vaso-moteurs, dont la lésion explique l’augmentation de la chaleur dans les paralysies spinales, 11e remontent pas plus haut que la moelle allongée (1). Or, s’il est des malades qui se plaignent d’un sentiment de froid, il n’est nullement proportionné à l’abaissement réel de la température. D’autres, malgré le froid réel, éprouvent une chaleur ardente dans les parties paralysées, et d’autres encore, ont perdu toute faculté de distinguer le chaud et le froid.

Baerensprung (2) a observé, chez un hémiplégique qu’il avait soumis au traitement de Zittmann, que la moitié non paralysée du corps se couvrait seule de sueur, tandis que la moitié malade ne transpirait pas.

Romberg, de son côté, a vu que dans les hémiplégies anciennes l’épiderme devenait sec, rugueux, exfolié, et que les ongles se déformaient, se déchiraient et se fendillaient particulièrement aux doigts de la main.

Pathogénie. — La cause prochaine de l’hémiplégie est la destruction ou la mise hors de fonction d’une partie plus ou moins considérable de l’encéphale, parmi celles qui président à l’exercice du toucher et de la locomotion.

La destruction de la substance cérébrale est instantanée ou progressive. Elle est due, dans le premier cas, à une déchirure opérée par du sang extravasé, ou à une compression par des épanchements de nature diverse; dans le second, à un ramollissement ou une dégénérescence des éléments cérébraux.

La simple suppression des fonctions dans un endroit circonscrit de l’encéphale dépend de troubles circulatoires, spécialement de l’ischémie et anémie qui, à leur tour, dépendent de la thrombose ou coagulation

(1) Voyez SchifF, Untersuchungcn zur P/njsioloyie clos Nervensystenis. Frankfurt a/M, 1855, p. 452.

(2) Annotai cler Charité. Berlin, 1858, Ilcft 5.

spontanée du sang dans les artères de la base ou de leur oblitération par embolie.

Les praticiens citent aussi la congestion; mais, sauf le cas où elle donne lieu à des points hémorrhagiques disséminés, cette lésion n’est pas suivie de paralysie, mais de contracture.

Pour déterminer exactement, en clinique, le siège de la lésion, on rencontre de grandes difficultés, provenant, les unes, des effets mécaniques secondaires et lointains des épanchements et des tumeurs, d’autres, des troubles de la circulation locale, d’autres encore, de la coexistence de plusieurs lésions de même genre ou de genres différents, sans parler des processus morbides qui succèdent fatalement à la première atteinte. Cependant le jour commence aussi à se faire sur ce terrain , grâce aux efforts combinés des physiologistes et des pathologistes (1).

On sait maintenant que l’hémiplégie ordinaire, l’hémiplégie-type, correspond à une lésion des couches optiques, des corps striés ou tout au moins de la substance médullaire qui entoure immédiatement ces organes. Andral (2) a analysé 586 observations d’hémorrhagie cérébrale au point de vue de la fréquence relative du siège. Dans 298 cas, l’hémiplégie s’était faite dans les grands ganglions du cerveau ou dans la substance blanche voisine. Plus on s’éloigne d’eux pour se rapprocher de la substance corticale du cerveau, moins il y a de fibres motrices affectées, et moins il y a de troubles moteurs.

Les lésions des pédoncules cérébraux et du cervelet sont également suivies d’hémiplégie, mais celle-ci affecte alors des formes particulières. Quant aux paralysies causées par des lésions de la protubérance annulaire et de la moelle allongée, nous aurons à en parler spécialement plus loin.

On a cru que la lésion des couches optiques entraînait la paralysie des membres supérieurs, et celle des corps striés la paralysie des membres inférieurs. M. Andral s’est livré spécialement à l’examen de

(1) Les principaux ouvrages à consulter sont : Andral, Précis d’ Anatomie pathologique. Paris, 1829, t. II, p. 281 ; Clinique médicale , 4e édit., t. V, p. 545 et 558 ; Longet, Anatomie et physiologie du système nerveux, Paris, 1842, t. I, p. 568 ; Valentin, Lehrhuch der Physiologie, Braunschweig, 1844, t. II, 2e p., p. 571 ; W. Nasse, Commentar. de function. singul. cerebri partium ex morbor. perscrutat. indagat., Bonnae, 1847 ; Romberg, Lelirbuch der Nervenkrankheiten. Berlin, 1846, p. 819; Ladame, Symptomatologie und Diagnostik der Hirngeschwiilste, Würzburg, 1865.

(2) Loc. cit.

cette proposition ; il a démontré qu’il y a, à cela, de nombreuses exceptions (1).

Mais il est un fait qui ne rencontre presque pas de contradiction; c’est que dans tous les cas où une paralysie cérébrale est limitée à un seul bras ou à une seule jambe, la lésion se trouve dans le cerveau proprement dit (2).

Il est digne de remarque que chez les animaux, au dire de Schiff(3), aucune lésion cérébrale ne produit jamais l’hémiplégie. En général, poursuit ce physiologiste, cet accident n’existe pas chez les animaux, du moins dans la forme qui est propre à l’homme ; par contre, la paraplégie est plus fréquente chez eux. Ce seul fait doit nous inspirer de la prudence chaque fois que dans cette matière délicate, nous serions disposés à conclure directement des animaux à l’homme. Il paraît que le cerveau humain est organisé d’après un plan différent de celui des animaux.

Effet croisé. — On sait, depuis Galien, et le fait est incontestable, que le siège du symptôme alterne avec celui de la lésion. Ainsi quand l’hémiplégie occupe le côté gauche, on conclut à coup sûr que la lésion existe dans l’hémisphère droit du cerveau ou du cervelet et vice-ver sâ.

Ce point de pathologie s’explique par l’entrecroisement des faisceaux antérieurs de la moelle, qui a lieu, non-seulement dans la moelle allongée, comme on l’avait cru autrefois, mais aussi dans le cervelet, la protubérance annulaire et les pédoncules cérébraux (4). Aucune fibre motrice n’aboutit dans l’encéphale au même côté où elle se trouve dans la moelle épinière.

L’hémiplégie apoplectique est parfois accompagnée de convulsions dans le côté opposé du corps, c’est-à-dire dans celui de la lésion cérébrale. Ce fait, connu depuis Hippocrate, doit s’expliquer par l’état d’excitation dans lequel le trouble circulatoire met secondairement l’hémisphère resté exempt d’hémorrhagie.

Morgagni, Bayle, Burdach, Dechambre, Andral et W. Nasse ont

(1) Clinique médicale , Paris, 4835, t. V, p. 557. Voyez aussi Longet, Lac. cit., t. I, p. 504.

(2) Voyez Romberg, Lehrbuch der Nervcnkrankheiten } 2e cdit., p. 216.

(3) Lehrbuch der Physiologie , Lalir, 1859, t. I, p. 565. Cependant le fait est contesté par Valentin, Physiolog. Pathol . der Nerven, § 715.

(4) Voyez Arnold, Bemerkungen ueber den Bau des Hirns u. Rückenmarks , Zurich, 1858, p. 29, 42, 45. — Brown-Séquard, cependant, a nié de nouveau que l'entrecroisement ait lieu au delà de la moelle allongée.

publié des observations qui semblent au premier abord être en opposition avec la loi de Y effet croisé . Le dernier de ces pathologistes, en résumant les faits antérieurs, au nombre de 52, est parvenu à y ajouter 26 autres (1). Malgré ce contingent notable, il n’y a cependant pas lieu de renverser la loi. Il est un petit nombre d’observations dontl’interprétation est difficile en ce moment, mais en les considérant bien dans leurs détails, on reste convaincu que ce sont là des exceptions qui, avec les progrès de l’anatomie et de la physiologie expérimentale, serviront plutôt à confirmer qu’à infirmer la règle. D’autres, en nombre plus considérable, constituent des exemples d’hémiplégie alterne et transverse dont nous aurons à nous occuper tout à l’heure. D’autres encore n’ont de l’hémiplégie que l’apparence. Ce sont, à proprement parler, des paralysies périphériques, dues à la compression ou à la dégénérescence de la portion intra-crânienne, mais extracérébrale, des nerfs, compression exercée parfois par des tumeurs de l’encéphale, et dégénérescence propagée de la base du cerveau à ces nerfs. Nous ne parlerons pas des erreurs d’appréciation si faciles à commettre quand il y a des lésions dans les deux hémisphères à la fois. On voit des hémiplégiques d’ancienne date succomber à des hémorrhagies cérébrales récentes, à une époque où l’ancienne lésion est presque guérie ou considérablement réduite.

Hémiplégie alterne. — Exceptionnellement, la paralysie de la face a lieu du côté opposé à celui des membres paralysés : c’est-à-dire quelle est directe au lieu d’être croisée. Ce cas a été soumis à une savante analyse par M. Gubler (2), qui a démontré qu’il appartient en propre à la lésion de la protubérance annulaire.

Le facial s’entrecroise complètement dans l’épaisseur du mésocéphale, au niveau et dans le fond du quatrième ventricule ; quand il est parvenu à la protubérance annulaire, il a déjà changé de côté, tandis que les faisceaux destinés aux membres ne se sont pas encore croisés. Ainsi, au-dessus de la décussation, l’action est croisée comme pour tous les autres nerfs; au-dessous, cette action est directe; en d’autres termes, il y a alternance, toutes les fois que la lésion atteint

(1) W. Nasse, Ueber die sogen. gleichseitige llemiplegie , in Zeitschrift für Psychiatrie, 1849.

(2) Mémoire sur les paralysies alternes en général et particulièrement sur l’hémiplégie alterne avec lésion de la protubérance annulaire, Paris, 1856 ( Gazette hebdomadaire, 1856, octobre). — Une observation très-détaillée, pouvant servir de modèle de description, se trouve dans Romberg, loc. cit ., p. 808.

juste la région située immédiatement au-dessous du point où les nerfs faciaux viennent franchir la ligne médiane pour occuper chacun le côté opposé à son origine.

En dehors de ce siège précis, on fait encore dépendre la paralysie directe de lésions des commissures encéphaliques ; nous ne savons si c’est avec raison.

Quant aux paralysies, données par erreur comme cérébrales, de la face et des yeux, c’est-à-dire celles qui dépendent d’une lésion extracérébrale des nerfs et sont nécessairement directes, nous les signalons de nouveau pour faire éviter toute confusion avec l’hémiplégie alterne.

Hémiplégie transverse ou stauroplégie. — D’anciennes observations semblent démontrer que les fibres motrices, notamment celles des extenseurs des membres postérieurs des mammifères, font leur entrecroisement dans un point de la moelle allongée qui est situé en arrière de celui où s’entrecroisent les fibres analogues des membres antérieurs. On conçoit, dès lors, que quand une dégénérescence unilatérale occupe exactement l’espace compris entre l’entrecroisement postérieur et l’entrecroisement antérieur, l’hémiplégie puisse être transverse, c’està-dire frapper le membre antérieur d’un côté et le membre postérieur de l’autre côté. Aussi était-il admis parmi les anciens médecins que ce genre de paralysie, chez l’homme, indiquait une lésion de la moelle allongée (I).

On ne doit, néanmoins, pas généraliser le fait. Ainsi que Valentin (2) le rappelle, il résulte des expériences de Schiff, que les fibres destinées aux fléchisseurs latéraux de la colonne vertébrale et à l’abaissement de la tête vers l’épaule, s’entrecroisent un peu en avant du plan du calamus scriptorius du quatrième ventricule. Mais ces mêmes fibres s’entrecroisent une seconde fois, c’est-à-dire qu’elles retournent au côté d’origine, sur la limite de la protubérance annulaire, où probablement les fibres qui président à la rotation des vertèbres passent aussi d’un côté à l’autre. On comprendrait donc qu’il pût y avoir également retour vers le côté d’origine en ce qui concerne certains faisceaux des nerfs des membres.

Hémiplégie double. — Nous avons déjà parlé de cette forme à propos de la Paraplégie cérébrale. Sans insister de nouveau sur le

(d) Voyez Budge, Allgem. Pathologie , p. 451.

(2) Vcrsuch eiticr physiolog . Pathologie der Nerven , Leipzig u. Heidelberg, 4864, t. H, p. 59.

cas très-rare de deux lésions simultanées, occupant chacune un autre hémisphère cérébral, nous rappellerons que la paralysie occupe les quatre membres et les deux côtés de la face quand elle procède de la ligne médiane de la protubérance annulaire. Du reste, les lésions de cet organe, de même que celles de la moelle allongée, pour peu qu’elles soient rapides ou étendues, sont promptement mortelles.

Gerhardt, à Jéna, a vu une hémiplégie double survenir comme conséquence d’une embolie bilatérale des artères cérébrales (i).

Lésions du cervelet. — L’observation nous apprend que dans les affections du cervelet l’hémiplégie manque aussi souvent quelle existe, et que dans le second cas elle est tantôt croisée, tantôt directe. Niemeyer (2) a conclu de cette variabilité de l’accident, qu’il ne saurait être la conséquence directe de la lésion du cervelet. Pour lui, l’hémiplégie, dans ce cas, dépend des troubles de la circulation, et, avant tout, de l’œdème collatéral qui doivent se produire dans les organes voisins, notamment dans la protubérance annulaire et dans la moelle allongée. Si l’infiltration séreuse occupe la partie du mésocéphale, où l’entrecroisement des fibres motrices n’a pas encore eu lieu, l’hémiplégie affectera le côté opposé. Elle sera directe, au contraire, si l’œdème s’étend aux pédoncules cérébelleux, aux cordons latéraux de la moelle allongée, ou aux parties latérales et postérieures du pont de Varole.

1° Hémiplégie hémorrhagique.

Le diagnostic peut être : hémorrhagie ayant occasionné la rupture de fibres nerveuses et siégeant dans les grands ganglions du cerveau ou dans la substance médullaire avoisinante de l’hémisphère, dans les cas suivants :

1° Quand l’hémiplégie s’établit tout à coup ou du moins très-rapidement avec les phénomènes de l’apoplexie, quand elle est d’emblée à son apogée;

2° Quand elle est nettement limitée aux membres et aux parties inférieures de la face d’un côté, avec liberté complète des mouvements du côté opposé;

5° Quand elle persiste longtemps dans sa forme initiale ;

(1) Jenaer Zeitschrift, t. I, p. 17. Erlenmeyer, Die Embolie der Hirnarterien , Neuwied, 1867, p. 30.

(2) Berliner klin. Wochenschrift, 1865, n° J 2. Presse médicale belge, 1865, n° 38.

4° Quand l'anesthésie, si toutefois elle existe, n’est que passagère.

La lésion des pédoncules cérébraux s’accompagne presque constamment de paralysie du nerf oculo-motcur externe du côté opposé. Celle de la protubérance annulaire, du cervelet ou de la moelle allongée affecte toujours, en meme temps, soit les membres de l’autre côté, soit les nerfs de la respiration , soit les organes de la déglutition.

Lorsque l’hémorrhagie s’est faite dans des parties de l’hémisphère qui sont plus ou moins éloignées des ganglions de la base, c’est-à-dire quand ceux-ci ne sont affectés qu’indirectement, par compression ou par trouble circulatoire, l’hémiplégie n’est ni aussi complète ni aussi persistante que lorsque les centres locomoteurs et tactiles sont lésés directement.

Dans tous les cas, la gravité et l’étendue du symptôme dépendent moins de l’abondance du sang épanché que de la promptitude de la lésion. Quelques gouttelettes de sang épanché, en un instant très-court, paralysent plus sûrement un membre qu’une tumeur volumineuse ou qu’un épanchement considérable de sang dans les méninges. Il est commun de rencontrer l'hémiplégie complète avec un foyer sanguin très petit et la paralysie limitée à un bras ou à la face avec une hémorrhagie considérable.

Les praticiens parlent d’une hémiplégie par congestion; ils la considèrent même comme très-fréquente. Il est certain cependant que la congestioncérébrale ordinaire ne produit pas l’hémiplégie, ne fût-ce que par la raison qu’elle n’est pas limitée à un hémisphère et moins encore aux ganglions de la base- Le serait-elle, son symptôme serait la contracture et non la paralysie.

La lésion que de bons anatomistes ont considérée comme correspondant à la notion clinique dite apoplexie par congestion , est, à proprement parler, une sorte d’hypérémie avec épanchements ponctiformesf un effet de molimina hémorrhagica susceptible de se former à plusieurs reprises chez des malades qui sont atteints d’hypertrophie du ventricule gauche du cœur. C’est cette espèce d’hémorrhagie capillaire qui donne lieu aux attaques de paralysie passagère que les praticiens ont principalement en vue.

L’excès de pression latérale que les artères cérébrales ont à supporter dans l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur, et la facilité

avec laquelle leurs parois se déchirent quand elles sont affectées de dégénérescence athéromateuse, font de ces deux maladies les causes les plus communes des hémorrhagies ordinaires de l’encéphale.

2° Hémiplégie ischémique .

Après la ligature de l’artère carotide, qu’on pratique pour des anévrysmes, il se déclare de l’hémiplégie au côté opposé à la ligature. Elle ne se déclare pas immédiatement après l’opération, mais vers la fin de la première semaine seulement pour durer ensuite jusqu’à la mort. On est donc porté à chercher sa cause prochaine, non pas dans l’ischémie seulement, mais surtout dans les troubles de la nutrition qui lui succèdent. Cependant, si l’on a rencontré à l’autopsie du ramollissement ou de l'atrophie dans quelques cas, dans d’autres le cerveau était exempt de toute désorganisation.

Des résultats semblables ont été observés à la suite de la ligature et de la compression des artères vertébrales (t).

La paralysie par oblitération des artères de la scissure de Sylvius est assez fréquente. Cette oblitération elle -même dépend de causes variées. C’est tantôt la thrombose, ou coagulation dite spontanée du sang, tantôt l’embolie ou introduction, dans ces artères, de portions de fibrine, de fausses membranes ou d’autres corps solides venant du cœur. C’est aussi la compression et la dégénérescence athéromateuse et l’ossification des parois.

La thrombose est le plus souvent la conséquence d’un processus inflammatoire siégeant dans les os du crâne, le plus ordinairement une complication de la carie du rocher.

L’embolie, surtout quand elle survient dans le cours de l’endocardite, produit une hémiplégie subite et en général des accidents apoplectiques semblables à ceux de l’hémiplégie hémorrhagique. L’anémie capillaire ou la suspension brusque de la circulation dans les parties correspondantes de l’encéphale les explique suffisamment. Il n’y a pas d’altération de la substance nerveuse dans ce cas, tandis que quand l’oblitération s’établit lentement et progressivement, elle y détermine d’abord du ramollissement, qui aggrave à son tour la paralysie et la rend incurable (2).

(1) Astley Cooper, dans Guy' s Hospital Reports, vol. I, p. 465.

(2) Voyez Lancereaux, De la thrombose et de V embolie cérébrale , Paris, 1862; et Erlenmeyer, loc. cit.

M. Gubler (1), en rappelant une observation d'Abercrombie, fait remarquer que des paralysies périphériques, dépendant d une oblitération du tronc artériel qui se distribue à un membre, peuvent simuler une hémiplégie cérébrale lorsque la lésion artérielle porte simultanément sur les artères principales des membres supérieur et inférieur du même côté.

3° Hémiplégie dégénérative .

C’est par erreur qu’on a cité l’ inflammation , l’encéphalite circonscrite, parmi les causes de l’hémiplégie. Son symptôme caractéristique est la contracture. Les accidents paralytiques ne se déclarent que par la suite, quand le tissu cérébral est ramolli, atrophié, induré ou remplacé par du pus.

Il est cependant une période de transition où la dégénérescence n’atteint que quelques points disséminés, quelques fibres isolées peut-être, pendant que les autres restent en proie à l’irritation. Ici nous voyons la paralysie paraître successivement et disparaître, alterner avec la contracture et les convulsions, se combiner avec des douleurs et de l’hypéresthésie, s’aggraver et se prolonger ensuite et devenir ainsi peu à peu de l’hémiplégie parfaite et permanente. On remarque cependant que la paralysie survient de très-bonne heure quand l’inflammation siège dans certains points spéciaux de l’encéphale ; ce sont : les corps striés, les couches optiques, les corps quadrijumeaux et les parties immédiatement voisines, puis les pédoncules cérébraux, le pont de Varole, la substance médullaire du cervelet, ses crura ad ponlem et la moelle allongée. Quand le ramollissement inflammatoire occupe la substance corticale ou les couches médullaires voisines, il peutêtre très-étendu sans déterminer la paralysie des membres. C’est pourquoi le ramollissement sénile est si souvent suivi d’hémiplégie.

Dans Y atrophie spontanée et la sclérose, les commencements de la paralysie sont insensibles, ainsi que ses progrès, mais continus et irrésistibles juqu’à la fin. Cependant la première de ces lésions, affectant le plus communément l’ensemble des hémisphères, produit plus souvent la diaplégie que l’hémiplégie. Quant à la sclérose, comme elle s’établit dans des points limités, mais multiples et disséminés, la paralysie est également disséminée ou répartie inégalement, sans ordre.

(1) Mémoire sur les paralysies alternes , p. 58.

Dans des cas rares, au début d’une sclérose partielle, elle peut meme être limitée à un seul nerf.

Les abcès du cerveau passent souvent inaperçus; mais quand ils occupent les grands ganglions du cerveau, l’hémiplégie est inévitable et complète.

La thrombose des sinus de la dure-mère agit par le ramollissement et la gangrène partiels quelle occasionne.

4° Hémiplégie compressive.

Les grands ganglions du cerveau, les pédoncules cérébraux et la protubérance annulaire peuvent être comprimés par des épanchements séreux, albumineux ou sanguins, dans la plupart des maladies des méninges et des lésions des ventricules; puis par des exostoses, des tumeurs fibroïdes, tuberculeuses ou cancéreuses des os du crâne, par des anévrysmes, des kystes à échinococcus, etc.

Quant aux tumeurs qui siègent dans la substance de l’encéphale, elles écartent d’abord les fibres^ puis les compriment avant de déterminer leur atrophie. La compression, dont on saisira le mécanisme, si l’on songe qu’elle est nécessairement limitée par la faulx du cerveau et la tente du cervelet, la compression, disons-nous, ne se bornera pas aux parties immédiatement voisines de la tumeur, mais s’étendra au loin, même à toute la partie de l’encéphale limitée par les replis de la dure-mère; mais la lésion secondaire, qui fait naître l’hémiplégie, ne se produira néanmoins que dans les points de moindre résistance.

Le degré et l’étendue de la paralysie dépendent non-seulement du volume de la tumeur, mais aussi de la direction dans laquelle la compression s’exerce. Il n’y a de paralysie que par exception, quand la compression se fait de bas en haut, tandis quelle est de règle quand elle a lieu de haut en bas. Ainsi, les tumeurs, même très-volumineuses, de la glande pituitaire n’occasionnent pas de paralysie (1).

Une différence semble aussi exister suivant que la tumeur presse dans le sens longitudinal ou dans le sens transversal. Selon Flourens, les fonctions se rétablissent, chez les animaux, après une blessure longitudinale du cerveau, jamais après une section pratiquée transversalement.

Enfin, l’état du tissu louchant à la tumeur joue son rôle. La para-

(4) Engel, Ueber den Ilirnctnhang und den Trichter. Wien, 1839. Romberg, Nervenkrankheiten , t. I, p. 843.

lysie est déterminée par le ramollissement de ce tissu, tandis que son atrophie peut faire qu’une tumeur, meme volumineuse, soit longtemps supportée sans embarras.

La marche de l'hémiplégie compressive est variable. Elle est tantôt lente et progressive, tantôt rapide, instantanée même. Dans le premier cas, la paralysie envahit un nerf après l’autre, suivant le siège et l’extension de la tumeur; elle est précédée de névralgies, de contractures et de spasmes cloniques. Dans le second cas, après une première invasion, il y a des alternatives d'amélioration et d’aggravation ; la paralysie reparaît souvent après une apparence de guérison et devient ensuite progressive.

Communément on explique celte invasion subite et ces alternatives d’amélioration et d’aggravation par un état congestif ou inflammatoire qui se développerait autour de la tumeur. Mais la congestion et l’inflammation donnent lieu plutôt à des névralgies et des convulsions qu’à la paralysie. Nous nous rangeons donc à l’avis de Traube et de Niemeyer, qui admettent, au contraire, un état d’anémie capillaire, déterminé par la compression, et dont les effets sont naturellement plus sensibles dans les parties de l'encéphale dont les capillaires sont le plus développés, c’est-à-dire dans les grands ganglions cérébraux.

Les tumeurs carcinomateuses se distinguent ordinairement par les douleurs violentes qu’elles occasionnent dans les parties paralysées, et par la présence d’une céphalalgie intense. Souvent les douleurs des membres et la céphalalgie précèdent de beaucoup la paralysie.

Les tumeurs tuberculeuses sont propres au jeune âge et occasionnent plus souvent des convulsions que des douleurs, comme accidents précurseurs et concomitants, particulièrement, selon la remarque de Romberg, quand elles ont leur siège dans le grand cerveau.

5° Hémiplégie dy seras ique.

Plusieurs auteurs parlent d’une hémiplégie rhumatismale . Sans vouloir nier que la diathèse ou dyscrasie qui porte ce nom ne puisse jamais affecter les grands ganglions du cerveau, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une lésion des tissus fibreux qui les avoisinent, nous croyons avoir encore besoin d’observations précises. La paralysie rhumatismale périphérique occupe parfois un côté seulement du corps, et donne ainsi lieu à une fausse hémiplégie.

L’hémiplégie est particulièrement fréquente comme accident syphi -

lilique. Le professeur Jaksch la considère meme comme la plus fréquente de toutes les paralysies syphilitiques, et M. Lancereaux (1) semble être d’accord avec lui. Il dit seulement qu'elle reste parfois limitée à un membre, à un seul groupe de muscles, à ceux de l’œil en particulier. La syphilis du cerveau apparaît de dix à trente ans après l’accident primitif et s’établit lentement. L’hémiplégie est assez souvent précédée de troubles de la sensibilité et du mouvement dans le périmètre de quelques nerfs cérébraux. Elle est, dans certains cas, accompagnée de contracture ou de simple raideur.

Les désordres anatomiques qu’on trouve, sont : le ramollissement du cerveau avec ou sans gommes, l’abcès du cerveau, l’atrophie de la substance blanche. Le point de départ est dans une tumeur gommeuse de la substance du cerveau ou de la pie-mère, dans une thrombose artérielle ou une carie des os du crâne.

Zambaco et Gjor croient à l’hémiplégie syphilitique sans altération matérielle des centres nerveux. Il est probable que dans les observations sur lesquelles ils s’appuient, une investigation plus approfondie aurait pu révéler une lésion.

6° Hémiplégie intermittente .

L’hémiplégie à type intermittent régulier est extrêmement rare, mais intéresse au plus haut point la pathologie.

Elle a été observée quelquefois comme accident de la febris comitata apoplectica (2).

Un exemple remarquable est relaté par Elliotson (3). Des accès d’hémiplégie du côté gauche se reproduisaient à dix heures du soir chaque troisième ou quatrième jour. Le malade était âgé de 48 ans ; le mal avait existé pendant deux ans et demi avec quelques courtes interruptions. Chaque paroxysme durait pendant trois ou quatre heures. Le malade avait beaucoup souffert de fièvres aux Indes. Il fut guéri au moyen de la chinine.

7° Hémiplégie nerveuse .

Les cas d’hémiplégie sans lésion appréciable du cerveau deviennent de plus en plus rares devant l’observation mieux faite. Plusieurs patho-

(1) Traité de la syphilis. Paris, 186G, p. 465.

(2) Werlhof Opéra medica; edit. Wichmann. Hannover, 1775, p. 66.

(5) Clinical Lectures, in Lancet , 1850, p. 556,

logistes croient néanmoins devoir maintenir cette espèce dans le cadre nosologique. Nous sommes de leur avis en ce qui concerne l'hémiplégie hystérique , dont nous exposerons les particularités d’après M. Briquet (4).

Elle survient après de grandes perturbations du système nerveux, soit lentement et insensiblement, soit, dans les trois quarts des cas, promptement et presque instantanément.

Précédée d’hypéresthésie, de chorée ou de tremblement, elle débute le plus souvent au membre inférieur, dans lequel elle est en général plus prononcée. Il arrive souvent que les malades ne peuvent marcher qu’à l’aide d’une béquille, tandis quelles se servent encore assez adroitement de leur membre supérieur.

L’hémiplégie hystérique est presque toujours accompagnée d’anesthésie de la peau et des muscles. Ces derniers ne s’atrophient point, mais sont parfois tellement relâchés que des luxations se produisent à la moindre violence. Comme la paraplégie de même nature, elle est fortement influencée par les affections morales, et susceptible d’être suspendue ou guérie définitivement sous l’action énergique de la volonté, de la passion ou de l’imagination. Sa durée est variable, sa guérison presque certaine. Toutefois, elle est sujette aux récidives et peut se métastaser d’un côté à l’autre.

Pour la faire reconnaître, M. Briquet insiste : 1° sur les phénomènes anesthésiques qui l’accompagnent, non-seulement dans la peau et les muscles des membres paralysés, mais aussi dans les organes de la vue, de l’ouïe, de l’odorat et du goût ; 2° sur l’absence complète de contracture et d’atrophie ; 5° sur la persistance de l’irritabilité électrique avec abolition de la sensibilité électrique; 4° sur la dépendance manifeste où elle se trouve des affections morales. Dans l’hémiplégie par lésion matérielle, il y a déviation de la bouche, chute des paupières, paralysie de l’un des côtés de la face, point d’anesthésie de la peau ni des sens, perte toujours considérable du mouvement, et plus tard atrophie des membres.

8° Hémiplégie spinale.

L’hémiplégie est très-rare dans les maladies de la moelle épinière. Elle survient quand la lésion n’occupe qu’une moitié latérale de l’organe, sans affecter secondairement l’autre moitié, soit en la compri-

(1) Traité de V hystérie . Paris, 4859, p. 464.

mant, soit en étendant jusqu’à elle le processus dégénératif. Nous avons dit plus haut que dans ce cas la paralysie occupe toujours le côté même de la lésion. Nous nous sommes expliqué aussi sur la valeur du signe donné par M. Duchenne comme suffisant à faire reconnaître toujours la paralysie spinale, à savoir : l’abolition de l’irritabilité électrique. Hasse en indique un autre qu’il considère comme remarquable. Dans l’hémiplégie spinale, dit-il (1), la cicatrice ombilicale est attirée vers le côté sain à chaque expiration.

ARTICLE III