DE LA TITUBATION

Le mot titubation est à peu près devenu hors d’usage. Les pathologistes modernes se sont tellement familiarisés avec V ataxie locomotrice , depuis les travaux de M. Duchenne, de Boulogne, qu’il ne reste, pour ainsi dire, plus d’occasion de prononcer le premier de ces noms. Cela est fâcheux cependant; car une confusion déplorable est ainsi née entre le symptôme et ce qu’on donnait comme une espèce morbide particulière, puis, beaucoup de médecins croient la chose aussi nouvelle que le mot (4).

La titubation que quelques-uns définissent à tort : l’action de chanceler, n’est en général pas le désordre, mais l'incertitude de la locomotion. Elle est un effet de la crainte de manquer d’appui.

L’homme en santé a déjà besoin d’une certaine résolution pour marcher dans l’obscurité complète; il lui en faut davantage pour diriger ses pas sur un toit, une passerelle étroite, au bord d’un précipice, sur une hauteur en général. La démarche devient tout à fait incertaine, vacillante, impossible même, quand le système nerveux est sous l’influence de la peur, de la narcotisation, ou d’une lésion de la moelle épinière.

L’incertitude des mouvements qui constitue la titubation, provient d’un trouble cérébral, comme dans l’ivresse, ou d’un défaut de sensibilité, comme dans l’affection à laquelle on a, à tort selon nous,

(1) L’affection décrite par M. Duchenne avait été signalée longtemps avant lui par Charles Bell. Elle avait été dépeinte d’une manière très-satisfaisante par Wilh. Ilorn, en 1827 ( De tabe dorsuali. Pracfatus est E. Ilorn. Bcrolini, 1827); puis par Romberg (Lehrbuch der Nervcnkrankhciten. Berlin 1810, t. I, p. 228 et 79-4; 2e édition, 1851, 2e partie, p. 185), ainsi que par les auteurs de nombreuses thèses soutenues devant les universités d’Allemagne. En France, M. Landry s’en était occupé depuis 1852 (Archives gén. de médecine , 1852, juillet; et Traité complet des paralysies. Paris 1859, p. 194). Les travaux de M. Duchenne ont été publiés dans les Archives gén. de médecine , 1858 et 1859. M. Jaccoud a fait Fhistorique complet de la question avec son érudition ordinaire; il a contesté vivement les droits que M. Duchenne se croyait à la découverte de l’ataxie locomotrice (Les paraplégies et V ataxie du mouvement . Paris 18G4.)

appliqué les noms d "ataxie locomotrice ; il est très-rare qu’elle dépende d’une altération de la motilité meme. C’est dans ce dernier cas seulement qu’on pourrait la confondre avec l’ataxie ou asynergie , avec laquelle elle se confond en réalité quand elle atteint des degrés supérieurs.

Alors le corps est agité, pendant la station, par des oscillations, augmentant en raison des efforts que fait le malade pour se maintenir dans la ligne de gravité. Pendant la marche, le pas n’est plus mesuré, le pied se heurte fréquemment contre le sol et ne s’en détache plus régulièrement ; l’harmonie entre les deux temps d’appui et de progression, est troublée, les membres dévient en dehors et en dedans, et, dépassant le but, retombent lourdement sur le sol.

La titubation est passagère , permanente ou progressive , suivant quelle dépend d’un simple trouble fonctionnel, d’une lésion matérielle stable, ou d’une dégénérescence envahissante des centres locomoteurs. C’est la dernière forme qui est devenue si célèbre, de nos jours, sous le nom d 'ataxie locomotrice progressive.

1° Titubation anesthésique.

Ch. Bell avait déjà bien apprécié le rôle que la sensibilité propre des muscles joue dans la régularisation de leurs mouvements. Il s’était appuyé sur l’exemple, resté célèbre, d’une malade qui avait perdu la sensibilité de l’œil et des paupières tout en conservant intacte la motilité de ces organes. Cette malade n’était pas dès lors en état de dire si ses paupières étaient fermées ou non ; et lorsqu’on lui demandait de fermer l’œil, qui l’était cependant déjà, elle exécutait de fortes contractions du muscle orbiculaire (1).

Malgré l’opposition de plusieurs auteurs, il est de principe aujourd’hui, pour la généralité des pathologistes, que sans l’appréciation directe et continue de l’état dans lequel se trouvent les muscles, aucun mouvement n’est précis ni mesuré, à moins que d’autres sens, notamment celui de la vision, ne viennent suppléer au défaut du sens musculaire.

Nous remarquons en effet, quand ce sens est supprimé, que l’individu ne peut plus exécuter, par exemple, les différents actes de préhension

(1) Physiol. u. patholog. Untersuch. des Nervensy stems, p. 189. Voyez, Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin, 1846, t. I, p. 226, qui reproduit une autre observation intéressante de Ch. Bell.

qu’en regardant ses bras; qu'un objet qu’il tient à la main tombe dès qu'il en détourne la vue ; qu’il ne retrouve guère le bout de son nez en le cherchant avec les doigts; qu’il ne peut marcher convenablement dans l’obscurité', ou les yeux fermés.

Cet état donne lieu à une apparence de débilité ou de paralysie qui est loin d’être réelle. Tous les mouvements sont encore possibles; ils s’exécutent même avec aisance et énergie ; ils ne laissent à désirer que sous le rapport de la précision. Il n’y a pas ataxie, mais hésitation et absence de mesure .

La cause de l’anesthésie musculaire siégeant la plupart du temps dans la moelle épinière, ses effets se font sentir principalement, et le plus souvent, aux membres inférieurs , par conséquent pendant la station et la marche. Ainsi, quand il reste debout, le malade fait des efforts continuels pour se maintenir en équilibre; on dirait qu’il se méfie de ses muscles. Quand il se met à marcher il fait ce qu’on appelle parfois le faux pas initial ; il chancelle, appuie les pieds avec hésitation, dévie de la direction qu’il veut suivre, cherche instinctivement des appuis extérieurs.

Lorsque l’anesthésie est bornée aux nerfs musculaires, le sens de la vue réussit assez bien à en corriger les effets ; la titubation ne se manifeste que dans l’obscurité. Mais cette correction reste imparfaite lorsque, comme c’est le cas le plus fréquent, la sensibilité de la peau, notamment celle de la plante des pieds, est éteinte en même temps. Le malade éprouve alors une sensation illusoire comme s’il marchait sur du sable mou, sur de la laine, ou s’il était debout sur une outre remplie d’eau. Cependant M. Duehenne croit avoir démontré que des membres peuvent être entièrement privés de sensibilité cutanée, musculaire, « osseuse et musculaire, » sans que les malades éprouvent le moindre trouble dans la coordination de leurs mouvements, pourvu qu’ils puissent s’aider de la vue.

Le sens de l’ouïe peut à son tour suppléer jusqu’à un certain point à l’absence du sens musculaire : la marche redevient régulière au son de la musique ou à la cadence des paroles (1).

La titubation anesthésique est le symptôme d’une lésion des cordons postérieurs de la moelle épinière, de la substance grise postérieure,

(1) Ilorn {Diss. de tabe dorsucili. 4857, p. 19) a publié l’observation d’un malade qui marchait bien au pas accéléré et mal au pas ordinaire.

ou seulement des racines postérieures des nerfs rachidiens. Elle correspond au tabes dorsualis des pathologistes allemands.

La lésion débute presque toujours à la portion inférieure de la moelle, au renflement lombaire, et remonte ensuite, lentement mais fatalement, aux parties supérieures; la titubation, par conséquent, est progressive. Après s’être révélée pendant un temps plus ou moins long, à la marche seulement et à la station, elle envahit les bras, puis le cou, et entraîne enfin la perte de la vue. Elle est précédée de douleurs fulgurantes, reprenant par accès et occupant toutes les régions du corps, mais surtout les membres. Il est digne de remarque que les mouvements respiratoires, la parole et l’intelligence restent intacts jusqu’aux derniers moments.de la maladie.

On ne saurait nier, il est vrai, que dans le tabes dorsualis ordinaire les nerfs moteurs des muscles sont affaiblis ou paralysés en même temps que les nerfs sensibles, ce qui revient à dire que la titubation est à la fois paralytique et anesthésique ; mais il existe des cas où, au début, il n’y a positivement que de l’anesthésie.

Quant à la nature de la lésion, on a eu le tort de la croire toujours la même, et de donner comme équivalents les termes d 'ataxie locomotrice progressive , de tabes dorsualis et de dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle épinière (1). Cette dernière lésion est en effet la plus fréquente, mais nullement la seule; et nous ne pouvons la considérer comme une espèce pathologique bien définie, puisqu’elle est le dernier terme de plusieurs processus distincts. En tout cas il faut éviter d’identifier le symptôme avec la lésion.

On a trouvé l’atrophie, la sclérose, le ramollissement gélatineux des cordons ou des racines postérieures avec ou sans dépôt de pigment brun, de masses granuleuses ou corpuscules amyloïdes entre les fibres nerveuses, et assez souvent l’hypertrophie du tissu conjonctif qui sert de stroma aux éléments nerveux de la moelle.

Les cordons et les racines postérieures étant consacrés à la sensibilité et non pas au mouvement, la disjonction, très-importante selon nous, de la titubation anesthésique d’avec les autres formes, se justi-

(1) Cette erreur a été accréditée surtout par Leyden [Die graue Degeneration der hintern Rückenmarksstraenge. Berlin, 1863). — Les observations relatives à cette affection ont été réunies et analysées par Eisenmann, Die Bewegungs- Ataxie. Wien, 1863, p. 4-1-68, et par Friedreich in Virchow’s Archiv, t. XXVI et XXVII ( Archives gèn. de Médecine, 1863, décembre p. 64-1-667).

fierait donc entièrement par les seuls résultats anatomiques, si l’observation clinique pouvait encore laisser des doutes à cet égard (4). Celle-ci fait voir du reste que les malades de ce genre exécutent régulièrement et sans obstacle tous les mouvements quand ils sont couchés dans leur lit.

2° Titubation des aveugles.

L’influence que le sens de la vue exerce sur la station, la marche, ainsi que sur les mouvements de préhension et de locomotion en général, a été signalée dans les pages qui précèdent. Il a été dit aussi que dans l’obscurité les mouvements deviennent incertains ou titubants, alors même que la sensibilité musculaire et la sensibilité tactile se trouvent à l’état d’intégrité.

Sans qu’il soit besoin de rechercher si dans ces cas la crainte de se heurter ou de tomber doit être considérée comme la cause unique du trouble, ou si les mouvements volontaires sont positivement gênés en l’absence de la vue, nous avons cru utile de signaler encore à part cette espèce de titubation qui, du reste, n’exige pas d'autre description. Nous rappellerons seulement que les sujets privés de la sensibilité musculaire ne sont même plus capables d’ouvrir ou de fermer la main, de fléchir ou d’étendre l’avant-bras, etc., lorsqu’on les empêche de voir. Ils croient faire le mouvement commandé, et sont surpris que ce mouvement n’ait pas été exécuté. Ils ne parviennent pas non plus à faire cesser les mouvements à point nommé.

3° Titubation vertigineuse.

Ici, également, il ne nous reste pas grand’chose à dire, après la mention que nous avons faite, plus haut, du vertige titubant.

Le sentiment de l’équilibre perdu, ou le mouvement illusoire du sol, rendent la marche incertaine, hésitante, dysharmonique, et déterminent même des oscillations et la chute dans la station debout et assise.

La peur agit d’une manière analogue.

4° Titubation cérébelleuse.

Depuis les célèbres expériences de Flourens, on sait qu’après avoir enlevé une portion du cervelet sur un mammifère ou un oiseau, tous

(d) C’est Leyden qui a le premier affirmé nettement que dans la dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle, l’ataxie locomotrice dépend exclusivement de troubles de la sensibilité. Cette opinion a été appuyée ensuite par Valentin (Versuch einer physiolog. Pathol, der JVerven, t. II, §075).

les mouvements du corps continuent d’avoir lieu, mais qu’ils s’exécutent avec précipitation et avec une certaine irrégularité; que la marche devient titubante, chancelante, tremblante, et que même la station debout est. troublée par des oscillations. C’est là-dessus que Flourens avait fondé sa doctrine du pouvoir coordonnateur qu’il attribuait au cervelet en ce qui concerne les mouvements de locomotion et de préhension, doctrine qui est au fond des idées modernes relatives à l’ataxie locomotrice, mais dont l’inexactitude paraît aujourd’hui bien démontrée (1). Les désordres de la locomotion ne surviennent que quand la lésion porte sur les couches profondes des hémisphères du cervelet ou du vermis, c’est-à-dire sur les parties qui contiennent les irradiations des pédoncules cérébelleux moyens. Des contractures variées ont alors lieu et ce sont ces contractures qui gênent les mouvements.

Schiff a démontré, dès 1844, que la fixité de la colonne vertébrale dépend en grande partie des pédoncules cérébelleux moyens, et qu’une des premières conditions de la régularité des mouvements de locomotion est précisément la stabilité de la colonne, sans laquelle tous les mouvements du tronc et des membres manquent d’assurance et de précision. Les muscles sur lesquels les pédoncules cérébelleux exercent spécialement leur influence, sont les muscles profonds, notamment les rotateurs de la colonne vertébrale (2).

Les muscles superficiels de la colonne ont moins d’influence, sous ce rapport, si l’on excepte toutefois ceux qui servent au maintien de l’équilibre de la tête. M. Longet (3) a fait voir que la section des muscles cervicaux postérieurs et du ligament susépineux chez les animaux, rend la démarche incertaine et donne lieu à une sorte de titubation que Magendie avait attribuée à tort à la soustraction du liquide cérébrospinal.

On pourra se rendre compte d’après cela, des variations symptomatologiques que présentent les maladies du cervelet chez l’homme.

(1) Voyez, entre autres, Schiff, Lehrbuch der Physiologie : p. 535; et Valentin, loc. cit., t. II, § 705.

(2) Dunn (Brown-Séquard, Lectures , etc., 1860, p. 79) a pensé que le sens musculaire avait son centre dans le cervelet. Cette opinion ne s’appuie sur aucune donnée physiologique positive.

(5) Acad, des Sciences de Paris , 16 juin 1845 ( L’Institut , 1845, nos 599 et 600). Suivant M. Longet, le liquide cérébro-spinal n’aurait aucune influence sur les fonctions locomotrices.

En effet, si elles s’accompagnent généralement de titubation, cet accident est loin detre en rapport avec la lésion ; il ne caractérise ni line période ni une espèce déterminée du mal. Il peut meme arriver qu’on ne découvre absolument aucune anomalie des mouvements alors qu’une portion considérable du cervelet est altérée ou détruite.

Les auteurs parlent d’ataxie. Mais, ainsi que M. Jaccoud le remarque avec raison, les maladies du cervelet ne déterminent par elles-mêmes que de simples troubles de l’équilibre; quand elles empêchent en outre la coordination des mouvements, c’est que la protubérance annulaire et la moelle allongée y prennent part.

M. Ducbenne, spécialement, affirme que les lésions du cervelet produisent « une sorte d’ivresse des mouvements » et non leur incoordination. Il établit (1), ainsi qu’il suit, le diagnostic différentiel des affections cérébelleuses et de l’ataxie locomotrice progressive :

1° Les troubles cérébelleux sont semblables à ceux de l’ivresse alcoolique;

2° Ils sont occasionnés par des vertiges et caractérisés par une titubation vertigineuse ;

3° Il est facile de distinguer cette titubation vertigineuse de la titubation asynergique ou incoordination locomotrice observée dans l’ataxie locomotrice.

3° Titubation cérébrale.

Les affections du mesencéphale et des cordons de la base composés de fibres motrices et kinésodiques s’accompagnent d’accidents ataxiques plutôt que de titubation proprement dite. Par contre, ce dernier symptôme est fréquent dans les altérations de la substance corticale des hémisphères et dans les lésions des lobes frontaux. Il est dû au trouble du sensorium et non à celui de la motilité.

Ainsi l’on observe la titubation dans les maladies mentales, la paralysie générale progressive, l’hémorrhagie des lobes antérieurs, le ramollissement de la substance grise, et, comme accident consécutif, chez les apoplectiques.

Pour établir le diagnostic différentiel, en ce qui concerne surtout la titubation anesthésique ou spinale, on aura égard aux symptômes concomitants et à la marche de l’affection. La titubation cérébrale est précédée, la plupart du temps, de troubles de la vue : strabisme diver-

(1) Physiologie des mouvements. Paris 1867, p. 788.

gent, amblyopie, cécité, chromatopsie et vertiges. Elle s’accompagne de troubles de la parole et de l’intelligence, de paroxysmes congestifs, et passe promptement à l’état de paralysie.

La titubation des typhisés et des narcotisés dont nous aurons à faire mention tout à l’heure, a peut-être également sa cause immédiate dans une altération de la substance grise superficielle du cerveau.

6° Titubation sympathique.

Les anciens médecins et, parmi les modernes, M. Paul Topinard (1), parlent de troubles dans la locomotion entretenus par des maladies viscérales, notamment par celles des appareils gastro-intestinal et génito-urinaire. Ils y comprennent les maladies vermineuses. M. Topinard dit que ces affections opèrent ainsi par action réflexe. Il fait dépendre du même mécanisme les troubles locomoteurs occasionnés par l’angine scarlatineuse ou diphthéritique que M. Jaccoud, de son côté, donne comme exemple unique d*une ataxie dyscrasique.

7° Titubation dyshémique.

Nous venons de mentionner la titubation qui dépend de la dyscrasie diphthéritique. Dans le typhus et dans les états adynamiques en général cet accident est constant et presque caractéristique. On l’observe aussi dans le scorbut et les autres dyshémies qui se caractérisent par une diminution de la fibrine du sang.

8° Titubation toxique.

Rien n’est connu comme la titubation de l’ivresse et du narcotisme; elle peut même servir de type pour l’étude du symptôme. Dans les cas rares où l’alcoolisme chronique donne lieu à des troubles de la locomotion, avant de déterminer la paralysie, il semble y avoir sclérose de la moelle épinière, ainsi que M. Jaccoud le fait remarquer. Nous croyons, en outre, que la titubation qui se joint parfois à l’intoxication saturnine et à l’intoxication mercurielle est également de nature anesthésique .

9° Titubation hystérique.

Cette espèce est très-rare. Elle dépend sans doute d une anesthésie musculaire et tactile, est passagère, non progressive, et guérit après

(4) De V ataxie locomotrice et en particulier de la maladie appelée ataxie locomotrice progressive. Paris, 4864.

une dure'e plus ou moins longue. Au dire de M. Jaccoud elle serait due, tantôt à une défectuosité de l’acte volontaire, tantôt à un trouble de la partie automatique des centres nerveux, jamais à la réunion des deux.

ARTICLE III